医院- 社区- 家庭多元干预在患者中的应用

张朝霞

（河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471000）

慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure，CHF）是全球心血管疾病患者死亡的主要原因之一［1］。心力衰竭主要是由心脏结构或功能异常所致，从而引发患者休息或运动时动脉压升高、心输出量不足等现象［2］。该疾病在出院过渡期的护理对于后续恢复有重要作用。医院- 社区- 家庭多元干预模式通过全方位的干预，以保证患者获得更好的预后，对于提高患者生存质量有重要意义。因此，本文就医院- 社区- 家庭多元干预模式在慢性心衰患者出院过渡期护理中的应用进行报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南科技大学第二附属医院2020 年6 月～2022 年6月收治的慢性心衰患者100 例。将上述患者以双盲法分为观察组和对照组各50 例。观察组：年龄区间：45～78 岁，平均年龄：（59.25±6.26）岁；男26 例，女24 例。对照组：年龄区间：46～82岁，平均年龄：（59.22±5.87）岁；男27 例，女23 例。两组上述数据均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：确诊为慢性心衰［1］患者及家属知情同意。排除标准：恶性肿瘤；精神异常；先天性心脏疾病；拒绝配合护理干预。

1.2 干预方法

对照组进行常规护理。于出院过渡期叮嘱患者用药，告知患者饮食注意事项、康复训练的方式和频次。要求患者将用药情况、饮食及康复情况进行报告至微信病友群中。

观察组行医院- 社区- 家庭多元干预模式。a）建立医院-社区- 家庭干预小组。成员主要有主治医师、康复师、护士长、3年以上经验医院护士、社区护理人员以及家庭成员。所有成员于出院过渡期进行相关知识的学习，制定干预计划，并将该干预模式的优势及目的告知患者及家属。b）干预计划的实施。①于出院过渡期建立医院- 社区- 家庭- 患者微信群，所有患者及干预小组成员均加入群聊，叮嘱患者每日将用药、饮食及训练情况报告于群中，并将疾病相关知识及后续恢复期的注意事项等发入群中，并给患者解答疑惑。②开设医院- 社区护理门诊。将小组内的护士分配至社区，与社区护理人员成立护理门诊，告知患者的饮食禁忌、药物剂量及频率，指导患者进行适当的康复运动。建立病案管理和分析平台，实现医院和社区之间的信息共享。③加强医院- 社区合作。建立医院- 社区群，护理过程中出现难以解决的治疗或护理问题时，同三级医院相关人员进行沟通，以快速有效解决难题。④实施家庭照护。护理人员进行半个月一次的家庭随访，指导患者的家庭成员为其营造一个良好的睡眠环境，并给予患者制定为期2 周的训练计划，家庭成员予以监督并将训练情况上传至医院- 社区- 家庭- 患者群内，指导患者的家庭成员重视患者的心理问题，给予来自家庭的关心，及时疏导患者的负面情绪。在家庭照护中，家庭成员需关注患者的健康状况并向社区医疗机构和医院反馈情况。治疗时间为3 个月。

随访：电话随访患者半年内再入院以及再住院情况。

1.3 观察指标

以匹兹堡睡眠质量指数量表［2］7 个因子进行干预前后患者的睡眠质量评估。7 个因子共计得分0～21 分，分值与睡眠质量成反比。采用明尼苏达心力衰竭生命质量量表［3］评价患者生命质量，最高分值为105 分，分值与生命质量成反比。采用焦虑、抑郁情况：以文献［4］中焦虑（20 个项目）、抑郁自评量表（20 个项目）评价患者干预前后的焦虑、抑郁情况。每个量表单个项目得分以及总分范围：1～4 分、20～80 分。分值越高，焦虑、抑郁的程度越严重。统计计算半年内患者因心衰再入院率以及再住院率。

1.4 统计学方法

以SPSS26.00 系统处理数据，睡眠质量、生命质量、焦虑、抑郁评分等计量资料采用（±s）描述，t 检验，再入院率以及再住院率等计数资料以[例（%）]描述，c2 检验，P＜0.05 为差异显著。

2 结果

2.1 两组睡眠质量、生命质量、焦虑量表、抑郁量表评分比较（见表1）

表1 两组睡眠质量、生命质量、焦虑量表、抑郁量表评分比较（±s） 分

表1 两组睡眠质量、生命质量、焦虑量表、抑郁量表评分比较（±s） 分

注：1）与干预前比较，P＜0.05；2）与干预后比较，P＜0.05

组别 时间对照组 干预前干预后观察组 干预前干预后睡眠质量评分16.79±3.22 11.39±2.211）17.22±3.17 9.46±2.121）2）生命质量评分78.37±7.58 57.76±5.561）78.86±7.49 54.12±5.341）2）焦虑评分44.12±5.11 34.32±3.211）43.74±5.03 30.34±3.081）2）抑郁评分41.52±3.87 33.76±3.191）41.86±4.01 30.12±3.041）2）

2.2 再入院率以及再住院率（见表2）

表2 再入院率以及再住院率 例

3 讨论

慢性心衰是一种严重性心脏相关疾病，影响着全球范围内的众多人群。该疾病的发生对患者生命质量有不良影响，并且长久的用药可能导致患者产生负面情绪，影响睡眠质量。因此，在出院后需要有效的过渡和管理计划来确保慢性心衰患者能够顺利转入家庭护理状态，避免疾病进展而再次入院。

医院- 社区- 家庭多元模式建立在医院、社区医疗机构和家庭三个部分之间的紧密联系上，各个部分之间的信息共享和协调可以确保患者能够在不同环节得到连续的照护。魏广强等人研究显示，医院- 社区- 家庭多元模式能够作为干预慢性心力衰竭患者的有效手段［5］。本研究结果显示，医院- 社区- 家庭多元模式干预后，患者睡眠质量、焦虑、抑郁及生存质量明显改善，再入院率以及再住院率明显降低。分析原因为：医院- 社区- 家庭多元模式的干预，通过医院专业人员建立规范的管理计划，进行院内治疗和护理，在患者出院过渡期，需要联合医院、社区以及家庭，为患者提供良好的护理方案，从而促进其康复。通过家庭成员对患者及时的心理关注与疏导，并且由家庭成员进行相关恢复期护理，提高了患者的护理感受，有效减轻了患者的负面情绪，提升睡眠质量。另外，患者在医院- 社区-家庭多元模式护理下，医院、社区、家庭对于患者病情及其他信息的共享，帮助医师掌握患者院外的疾病发展情况，并通过对该疾病患者的病情恢复情况及时调整训练、用药计划。因此降低了患者再入院以及再住院情况的发生率，进一步提升生存质量。

综上所述，医院- 社区- 家庭多元模式可以作为一种有效的慢性心衰出院过渡期管理方式，该模式能够改善患者的睡眠质量，减轻负面情绪，降低再入院率以及再住院率，提高患者生存质量。