钝性分离联合成体干细胞结膜瓣移植对复发性翼状胬肉治疗效果分析

刘文娟,张文静,宋 静,杨立媛

翼状胬肉是一种眼科常见疾病,其主要临床症状有异物感、眼红、散光、角膜缘肥厚等。翼状胬肉的临床治疗方法以外科手术为主,但术后容易复发,反复手术可使术后并发症加重。复发性翼状胬肉与周围组织有较大粘连,并能够引起散光。与原发性翼状胬肉相比,复发性翼状胬肉治疗难度更大[1]。目前,成体干细胞结膜瓣移植是治疗复发性翼状胬肉的有效手段之一。有研究表明,对复发性翼状胬肉患者采取钝性分离术,并移植成体干细胞结膜瓣进行治疗,在临床上是安全有效的[2,3]。基于此,本研究探讨上述联合方案对治疗复发性翼状胬肉的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取本中心于2019-12至2022-12收治的复发性翼状胬肉手术患者130 例 130 眼,随机均分为对照组和观察组,对照组65 例(65 眼)和观察组65 例(65 眼)。对照组男38 例,女27 例,年龄50～79 岁,平均(66.6±7.04)岁;观察组男30例,女35例,年龄44～81岁,平均(67.52±7.44)岁,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)[4]。纳入标准:(1)经检查证实为复发性翼状胬肉;(2)与上次手术时间间隔半年以上;(3)翼状胬肉侵犯角膜约3.0 mm。排除标准:(1)合并青光眼、泪囊炎﹑干眼症等;(2)睑球粘连;(3)其他手术禁忌证。

1.2 方法 对照组患者进行常规分离+成体干细胞结膜瓣移植治疗,观察组患者进行钝性分离+成体干细胞结膜瓣移植治疗。全部患者手术均由同一医师通过显微镜操作完成,患者术前滴加一定剂量氟米龙滴眼液常规抗炎治疗。

1.2.1 翼状胬肉分离 (1)对照组:采用传统分离方法。应用奥布卡因(1%)滴眼液及利多卡因注射液(2%)进行麻醉。于翼状胬肉邻近结膜处作一弧形切口,在显微镜下从胬肉头颈部下缘贴角巩膜缘处深入眼科镊,从对应颈部上方探出;紧贴角膜表面分离胬肉头部,并将游离的胬肉头部组织进行平铺及复位,在胬肉组织球结膜处剪开,分离切口鼻侧球结膜下组织,剪除全部胬肉组织。用刀片刮除残留组织。(2)观察组:采用钝性分离方法。麻醉方法同上,麻醉满意后,采用有齿镊夹住翼状胬肉组织头部,用显微剪在正常球结膜处沿角膜缘作一切口,将胬肉组织钝性分离至半月皱襞,剪断胬肉组织(尽可能切除全部结膜下胬肉组织),并用有齿镊钝性分离撕除角膜上翼状胬肉头部,距离角巩膜缘外3 mm减除宽3 mm分离后的正常球结膜,暴露巩膜组织。

1.2.2 成体干细胞结膜瓣移植 翼状胬肉清除后,于颞上侧球结膜取适当长度、宽度约为 3 mm 的带成体干细胞的球结膜瓣移植至手术区域,将带有成体干细胞的一侧与角膜缘对位间断缝合(缝合时为保证移植组织不移位缝合深度达浅层巩膜),其余边缘同样对位间断缝合,覆盖裸露的巩膜区,颞上方供区将游离端结膜缝合固定于角膜缘,术闭,点药包扎术眼。

1.2.3 术后处理 两组患者均于术后连续换药3 d,此后每2 d更换一次,并且滴加妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d),待伤口完全愈合再拆除手术线。评估所有患者术后1、3、5、7 d的眼部症状评分(ocular symptom scores, OSS)、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、角膜Shimmura评分;术后对患者进行为期6个月的随访,检查并记录患者是否出现复发及并发症。

1.3 观察指标及评定标准 观察指标:(1)OSS、VAS、角膜Shimmura评分;(2)术后复发情况;(3)并发症情况。评定标准 :(1)OSS分级:0分,未出现不适症状;1分,出现轻微不适症状;2分,出现中度不适症状;3分,出现严重不适症状。(2)VAS分级:0分,无疼痛;1～4分,程度较轻;5～6分,程度中等;7～10分,程度严重。(3)角膜Shimmura评分[5]:0分,阴性;1分,染色≤50%;2分,染色>50%;3分,阳性。(4)疗效判定:痊愈,刺激性反应完全消失,结膜平坦不充血,移植物顺利生长,角膜伤口光滑清洁,无胬肉再生现象;复发,存在刺激性反应,结膜充血明显,伤口存在胬肉再生现象。

2 结 果

2.1 两组患者术后各项评分情况对比 与对照组相比,观察组OSS评分显著更低(P<0.05),且术后时间越长,患者OSS评分越低。此外,两组患者术后不同时期VAS、角膜Shimmura评分,与OSS具有相似规律(表1)。

表1 两组翼状胬肉患者术后OSS、VAS、角膜Shimmura评分情况对比

2.2 两组患者术后复发情况与并发症情况对比 观察组患者术后复发率为3.08%,结膜瓣下出血率为1.54%。对照组患者术后复发率为24.62%,结膜瓣下出血率为30.77%。观察组复发情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月,观察组患者中有1例(1.54%)出现角膜、巩膜溶解,1例(1.54%)出现结膜肉芽增生;对照组患者中有3例(4.62%)出现角膜、巩膜溶解,12例(18.46%)出现结膜肉芽增生。观察组患者术后并发症发生情况明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

翼状胬肉是一种常见眼科疾病,随着研究进展,目前考虑其致病机制主要与氧化应激、细胞增殖凋亡、炎症与免疫调控等有关[6]。在接受二次手术后,复发性翼状胬肉患者的复发率仍然维持在较高水平[7]。近年来,通过对角膜缘干细胞开展大量临床研究,发现该类细胞的损伤与胬肉的形成与发展具有一定关联。在胬肉患者的临床手术治疗过程中,通过与自体结膜、角膜干细胞移植等方式进行结合,可以有效降低患者术后复发率,尤其是针对角膜缘发生大面积创伤及出现复发的翼状胬肉患者而言,采取该治疗方案的临床治疗效果更为理想。与第一次手术治疗后相比,复发性翼状胬肉患者的角膜及周边创伤程度一般更为严重,故医师在手术过程中应注意严格操作。

临床上,翼状胬肉常采用单纯翼状胬肉切除术、联合结膜移植术、联合羊膜移植术等手术方式治疗[8]。然而,翼状胬肉的手术复发率很高。多次手术会不仅会对角膜缘干细胞造成进一步损伤,还会引起严重的局部角巩膜炎性反应。研究发现,复发性翼状胬肉通常与邻近组织发生大面积粘连,并且还会引发散光,从而对患者的视力造成严重危害[9]。传统翼状胬肉切除术在清除患者病变组织过程中对邻近角膜造成了更大损伤。研究表明,首先对复发性翼状胬肉进行钝性分离,然后进行成体干细胞结膜瓣移植,能够对病变组织进行有效清除,同时避免手术过程中对健康组织造成损伤[10]。

钝性分离是外科手术中常用的一种分离方法,是指借助手术器械将组织进行分离。采用此方法分离组织,可预防术中对神经及血管造成意外损伤[11]。由于翼状胬肉头颈部与角膜相粘连,可借助显微有齿镊对其进行剔除。此种分离方法能将胬肉与角膜完全分离开来,同时不会对角膜造成较大损伤,从而最大限度地将正常角膜组织保留了下来,且术后伤口较浅且平整光滑[12,13]。有研究表明,成体干细胞具备单能性,能保障分化过程中的安全性,并迅速对角膜边缘健康细胞带进行构建[14];另有研究报道,通过对翼状胬肉患者进行成体干细胞结膜瓣移植,可降低术后患者体内炎症因子的释放,避免机体遭受外部环境的刺激,从而降低翼状胬肉的复发率[15,16]。因此,部分专家学者将上述两种手术进行联合,对复发性翼状胬肉的疗效展开了研究。

据有关报道显示,术后7 d内,与对照组相比,观察组患者OSS、VAS均显著偏低,提示迅速且完整的组织分离能够在一定程度上减少机体释放炎症因子,从而减缓术后炎症反应的发生[17]。本研究结果显示,随着术后时间越长,两组患者的OSS、VAS、角膜Shimmura评分越低(P<0.05),提示钝性分离能在一定程度上减轻患者的术后不适症状,与上述结论具有一致性;在本研究中,与对照组相比,观察组患者的结瓣膜下出血率及复发率显著下降(P<0.05),提示此联合方案能在一定程度上增强复发性翼状胬肉的临床治疗效果;此外,与对照组相比,观察组患者的角膜巩膜溶解及结膜肉芽增生发生率均显著下降(P<0.05),提示此联合方案能对复发性翼状胬肉患者的术后并发症进行有效预防。分析其可能原因为钝性分离降低了对相关神经的意外损伤,使角膜上皮新陈代谢得以正常维持[18],从而有助于上皮细胞进行术后修复。

总之,钝性分离联合成体干细胞结膜瓣移植不仅能够减轻复发性翼状胬肉患者术后不适症状,而且能够降低患者术后复发率,值得推广。