FsQCA在社区2型糖尿病护理需求中的适用性研究*

张金惠,吴宝玲,李 珊,贺清明,杨 娟

(1.西安市中心医院,陕西 西安 710003;2.延安大学,陕西 延安 716000)

糖尿病是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题,我国糖尿病患病人数2045年将超过1.74亿,其中绝大多数为2型糖尿病患者[1]。社区作为2型糖尿病健康管理的“守门人”,还存在糖尿病防控整体效能低下、管理不到位等问题[2]。因此,需明确社区2型糖尿病患者护理需求。以往的社区糖尿病护理需求研究主要为定量分析研究,不同学者对同一因素的研究有不同结论,如有研究表明,文化程度越高患者护理需求越高[3],但也有研究表明,文化程度并不是护理需求的主要影响因素。传统定量研究不能从整体视角对护理需求进行分析,而模糊集定性比较分析(FsQCA)很好地解决了这一问题。本研究探索性应用FsQCA方法分析了高护理需求的触发路径,旨在评估其适用性。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 2022年4—8月采用便利抽样方法遵循知情同意原则抽取西安市某社区2型糖尿病患者307例作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)符合1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准;(2)无严重并发症。

1.1.3排除标准 (1)患有非糖尿病引起的各种严重器官病变;(2)不配合本研究者。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查 分为两部分,第一部分为人口学特征,包括性别、年龄、民族、文化程度、人均月收入等;第二部分为糖尿病相关情况,包括吸烟、饮酒、病程、主要照顾者、新型冠状病毒感染疫情影响、治疗费用等。

1.2.1.2糖尿病自我管理行为量表 采用华丽等[4]翻译的糖尿病自我管理行为量表,翻译后的量表由11个条目组成,涉及饮食(4个条目)、运动(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部护理(2个条目)、吸烟状态(1个条目)5个方面,测量糖尿病患者的一般性自我管理行为,每个条目按0～7分8级计分,总分为0～77分,得分越高表示自我管理行为越好。量表的Cronbach′s α 系数为0.823[4-6]。

1.2.1.3护理需求量表 由于国内外目前尚无统一的社区糖尿病患者护理需求调查量表,故选用李青等[7]使用的社区糖尿病患者护理需求调查量表,经专家评定和小样本调查显示内部一致性Cronbach′s α值为0.866。包括疾病护理知识(12个条目)、并发症防护(9个条目)、健康促进(7个条目)3个维度,共28个条目。患者需求程度采用5级评分法,1分为无需求,2分为不太需求,3分为不确定,4分为有需求,5分为非常有需求。得分越高表示护理需求越强烈[7]。护理需求总分及各维度得分除以满分计算得分率。

1.2.2调查方法 采用问卷调查法,由统一培训的调查员解释调查目的、意义及注意事项并获得知情同意后,对社区的2型糖尿病患者发放调查问卷。无法填写的患者由调查员在经患者同意后代填问卷,共发放问卷312份,回收有效问卷307份,有效回收率为98.3%。

2 结 果

2.1线性回归分析

2.1.1社区2型糖尿病患者护理需求得分情况 307例患者平均护理需求总分较高[(102.02±14.41)分],护理需求总分及各维度得分除以满分计算得分率,总分得分率为72.87%。各维度得分率由高至低分别为疾病护理知识需求、并发症防护需求、健康促进需求。见表1。

表1 社区2型糖尿病患者护理需求得分情况(n=307)

2.1.2社区2型糖尿病患者护理需求影响因素 不同年龄、病程、主要照顾者、饮酒情况患者护理需求得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征患者护理需求得分比较

2.2社区2型糖尿病患者高护理需求的FsQCA

2.2.1单变量必要条件分析 年龄、病程、主要照顾者、饮酒情况、糖尿病自我管理行为量表各维度得分作为条件变量进行赋值,饮食管理、血糖管理、足部管理是社区2型糖尿病患者护理需求的主要影响因素。见表3。经必要条件分析发现,所有条件变量的一致性均小于0.9,不存在社区2型糖尿病高护理需求的单因素必要条件,需进一步分析组合路径的影响。其中不饮酒的一致性接近0.9,提示可能对高护理需求具有较大的影响。见表4。

表3 条件变量及其赋值情况

表4 单变量必要条件分析

2.2.2组合路径分析 共有6个组合路径。路径1、2表明在高管理和高龄的基础支持下高饮食管理、高运动管理、高吸烟管理或高足部管理能产生高护理需求;路径3表明年龄大于或等于60岁且运动、血糖、足部、吸烟管理均足够好时具有高护理需求;路径4、5表明自我照顾的老年人如病程大于或等于10年,以及高饮食管理、高血糖管理、高足部管理、高运动管理或高吸烟管理共同产生高护理需求;路径6表明高自我管理水平、高龄、自我照顾、病程长和饮酒产生高护理需求。表明高龄状态下当自我管理中的任意4个维度表现出高管理水平时就有可能触发高护理需求,将满足此条件的案例称为高自我管理案例。见表5。

表5 组合路径分析

3 讨 论

3.1社区2型糖尿病患者护理需求尚未被满足 本研究结果显示,社区2型糖尿病患者平均护理需求总分为(102.02±14.41)分,总分得分率为72.87%,其中需求较高者为疾病护理知识和并发症防护需求,与其他研究结果较为一致[9-11]。可能由于目前我国糖尿病管理处于逐渐完善阶段,一方面,我国糖尿病患病人数不断上涨,2017年数据显示,糖尿病前期人群占45%～47%[12];另一方面,社区自身由于管理和人员的不完善。新型冠状病毒感染疫情暴发以来,社区卫生工作人员大部分精力用于疫情的防控,导致社区糖尿病管理水平提升缓慢。此外,糖尿病足、糖尿病眼病等并发症的治疗费用也较高,导致高护理需求[13]。

3.2高护理需求是多种因素共同作用的结果,不是由单一因素决定的 本研究组合路径分析结果显示,高护理需求触发条件具有6种路径4种模型：(1)路径1、2、3属高龄下高自我管理型,提示糖尿病自我管理在促使老年糖尿病患者产生高护理需求中的重要作用。国内糖尿病自我管理处于探索阶段,糖尿病自我管理水平不一[5,14-16]。可能因高自我管理患者主观能动性更强,同时,这种管理意识在年龄因素的作用下不断强化,共同构成高护理需求的充分条件[17]。因此,进行糖尿病管理时不仅应积极调动低管理水平患者积极性,同时也应关注高自我管理老年患者。2019年国家卫生健康委员会针对老龄人口护理需求的缺口问题建立了老年护理需求评估制度,帮助社区工作人员更好地了解老年患者的需求[18]。(2)路径4为高龄高自我管理下的长病程型,该模型强调了病程在高护理需求方面的推动作用,当病程达到甚至超过10年时糖尿病并发症发生率远高于病程小于10年和5～10年患者[19],患者对糖尿病症状具有更强的体验感,自我管理意识也较强而导致高护理需求。(3)从高龄高自我管理下的自我照顾-长病程型的路径5中可知自我照顾也会影响患者需求。自己承担日常生活的患者对自己的身体变化感觉更为强烈。有研究表明,老年人最希望的养老方式仍是居家养老,生活方式也更倾向于自我照顾[20]。基于此,社区应在积极发展居家养老、家庭医生签约等服务的同时深入了解自我照顾患者的真实护理需求。(4)高龄高自我管理下的自我照顾-长病程-饮酒型提示除上述的因素外,还应注意饮酒带来的高护理需求,如路径6。饮酒会影响血糖控制效果,与从不饮酒患者比较,无论是现在饮酒还是已戒酒的糖尿病患者完全健康率均更低[21]。总之,面对不同模型的人群需要采取不同的应对措施,在未来的社区糖尿病管理中可对患者根据以上模型特点制定针对性的护理计划。

3.3FsQCA适用于护理需求研究 本研究结果证实,糖尿病FsQCA方法适用于护理需求研究,通过分析可得出高护理需求人群具有的特征组合,避免单一因素的片面判断。FsQCA由RAGIN教授在1987年提出,认为因果关系是复杂且非对称的,即一个结局的产生不是由单一因素影响而是多个因素,各因素之间的关系也不是独立的,因果关系实际上就是条件变量和结果变量的集合关系,同一结果可由不同的因素组合路径得到,通过对组合路径分析可找出影响结局变量的因素[8,22-23];其广泛用于社会科学、管理学等方面,近年来,也被国内外学者用于护理等医学领域[24-27],如基于FsQCA的患方医疗暴力研究、基层医院分级诊疗的实施现状研究、护士心理弹性影响因素的综合研究等[22-23,28-29]。

3.4本研究的不足与展望 本研究范围较小,缺乏更多可能会影响高护理需求的人口学特征,在今后的研究中可扩大研究范围选取更多具有代表性的个案和条件变量。同时,本研究虽纳入了自我管理作为条件变量,但对糖尿病患者的人格特征、心理等内在因素未进行探讨,可能是组合路径分析中解的覆盖率较低的原因,在后续的研究中将加入这部分的研究内容。此外,可进一步对高护理需求的条件变量进行必要条件分析。