再次心脏手术后延迟关胸ECMO联合IABP及机械通气治疗1例的临床护理*

覃锦奎,韦 艳,黎金龙

(广西医科大学第一附属医院心胸外科重症监护室,广西 南宁 530021)

目前,随着我国产检的普及和技术的提高,许多先天性心脏病患儿得以及时被发现,早期接受心脏外科手术规范治疗,心脏功能得以改善,恢复正常生活。但少数先天性心脏病患儿因病情复杂,进行心脏手术后会再次出现问题,如肺动脉再次狭窄、主动脉再次狭窄等,亟须二次行心脏手术。再次心脏手术风险极高,给心脏外科手术团队带来了巨大挑战[1],患者术后可能因循环不稳定和难止性出血等导致延迟关胸,病情危重者甚至需接受体外膜肺氧合(ECMO)联合主动脉球囊反搏(IABP)及机械通气治疗,为其各脏器功能提供全面互补的有效支持以挽救生命。现将本院心胸外科收治的1例延迟关胸再次心脏手术患儿术后行ECMO联合IABP及机械通气治疗的临床护理经验报道如下。

1 临床资料

患者,男,13岁4月,体重70 kg,身高163 cm。因主动脉瓣重度狭窄并轻微关闭不全于2021年9月9日收入本院心脏外科。既往史：2012年在心脏外科行主动脉瓣成形术。入院后完善各项检查,2021年9月23日在全身麻醉下行体外循环下细小主动脉根部加宽补片成形术联合主动脉瓣置换术。术中患儿反复停机困难,血管活性药物剂量较大,血压低,出现严重的低心排,经食管超声心动图检查提示人工瓣膜功能正常,但左心室和室间隔收缩较差。术中经与患儿的家属沟通病情,同意行ECMO支持治疗,中心插管建立ECMO,撤离体外循环,因血渗出多,充分止血,予延迟关胸。

2021年9月23日20：30转入心胸外科重症监护室监护治疗,转入时患者麻醉未醒,体温36.1 ℃,心率108次/分,呼吸机辅助呼吸,血压90/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏血氧饱和度99%,ECMO辅助循环。血气分析：pH 7.44,氧分压418 mm Hg,二氧化碳分压32 mm Hg,血细胞比容29%,血红蛋白124 g/L,剩余碱2.5 mmol/L,乳酸7.3 mmol/L;激活全血凝固时间(ACT)232 s。术后1 d超声检查：左心室射血分数40%。术后2 d床边胸片X线检查：两轻度肺炎症。术后3 d超声检查：心脏肥大。ECMO辅助后心功能恢复慢,予床旁置入IABP治疗。术后4 d患者胸腔积液较前增多,引流管阻塞,引流不畅,16：00床旁开胸清理血块。术后5 d患者发热,心率快,血压低,痰培养出白色念珠菌,给予卡泊芬净抗感染治疗。术后6 d纤维支气管镜肺泡灌洗液培养出嗜麦芽及白色念珠菌,给予舒普深、美平、达托霉素联合卡泊芬净抗感染治疗。术后7 d超声检查：左心室射血分数35%。下调ECMO参数及血管活性药物走速,血流动力学平稳,16：48送手术室撤除ECMO并关胸。术后8 d血管活性药物维持血流动力学稳定,拔除IABP。术后11 d停用呼吸机,拔除经口气管插管改为经鼻高流量给氧,温度37 ℃,流量60 L/min,氧浓度60%。术后17 d下调经鼻高流量参数改为鼻导管给氧5 L/min。术后22 d患儿转回普通病房心脏外科治疗。术后29 d康复出院。

2 讨 论

目前,随着科技的进步,ECMO 技术不断成熟和发展,越来越多的医疗机构开展 ECMO联合IABP和呼吸机救治危重患者,护士在管理中发挥着重要作用。对病情危重的心脏外科患者来说,ECMO、IABP、呼吸机联用是心脏外科危重患者现阶段高级生命支持,为患者的治疗赢得了宝贵时间,有效地改善了患者的血流动力学状况及氧供状态,弥补了单一辅助的不足。现将其重症护理方法归纳如下。

2.1人工气道的护理 长期接受有创呼吸机辅助通气的患者呼吸机相关性肺炎(VAP)、肺不张等并发症发生率较高。相关研究表明,机械通气时间每延长1 d,VAP发生率增加5%～10%[2]。因而人工气道的护理是关键。主要护理措施：(1)本例患儿早期因延迟关胸,ECMO和IABP管路限制及生命体征的不平稳、禁止翻身及进行胸部肺部物理治疗,所以,床头很难抬高至30°～45°,在血流动力学稳定的情况下逐步增加15°～30°。(2)加强人工气道的加温加湿化,按需吸痰。(3)本例患者每6小时使用冲洗式牙刷进行口腔护理,能有效阻止口咽部细菌的生长,降低机械通气治疗患者VAP发生率[3-4]。(4)本例患者因延迟关胸导致胸廓顺应性降低,呼吸机的调节要求高,气道压力过高可能引起心脏向切口外膨出,过低可能引起心脏向切口内塌陷;常规每2小时检测血气分析并根据氧合血气结果及时调整呼吸机参数,在应用ECMO和IABP期间,原则上尽可能使用较小的潮气量(6～8 mL/kg),低的呼吸频率(16～20次/分),较低的氧浓度(30%～35%)。

2.2ECMO及IABP的护理 ECMO将体内静脉血导入体外泵人体氧合器,氧合血液排出二氧化碳,血液再返回体内,代替心肺功能,为急救治疗争取宝贵的时间[5]。IABP通过动脉系统在远离左锁骨下、肾动脉以上的降主动脉内配置带气囊的导管,在心脏舒张期填充气囊,在心脏收缩期释放氦气,起到对心脏的辅助作用[6]。IABP与ECMO并用可减少ECMO运行时间,增加冠状动脉、脑部等重要脏器血液供给,提升ECMO治疗效率,减少血管活性药物的用量,减少不良反应的发生。本例患者ECMO插管选择上、下腔静脉和主动脉,右股动脉置IABP,持续呼吸机辅助呼吸,故其临床护理尤为重要,主要护理措施：(1)绝对深镇静。(2)ECMO期间需全面监测各项指标[7],主要有ECMO的流量、转速、氧合器供气流量、混合静脉血氧饱和度、血细胞比容等;IABP反搏压高于患者血压10～20 mm Hg;密切观察足背动脉搏动情况;本例患者右下肢有足背动脉搏动弱、末梢凉等情况,给予保暖、控温仪升温后缓解;警惕ECMO的管路有凝血块、抖动等情况,及时调整灌注量。(3)为防止血栓的发生,应用抗凝剂肝素钠注射液,需及时观察和处理,警惕出血的风险;使用ACT机每2小时检查床边全血ACT,ACT维持在150～200 s,据此调整肝素钠用量[8];每天抽血监测血常规、肝肾功能、凝血四项等。(4)ECMO患者由于血液分布改变等原因经常发生一过性尿量减少,24～48 h后通常能恢复正常[9];本例患者尿量尚可(100 mL/h)。(5)ECMO及IABP的撤离,术后7 d对患者行床边超声检查,患者心功能得到改善,开始下调ECMO参数,在ECMO的流量为2 000 L/min、转速为2.0 RPM时给予多巴胺5.0 μg/(kg·min)、去甲肾上腺素0.03 μg/(kg·min)、肾上腺素0.01 μg/(kg·min),患儿血流动力学平稳,当天下午撤除ECMO并关胸;术后8 d患儿多巴胺走速为3.0 μg/(kg·min),IABP反搏比从1∶1调至1∶2,再到1∶3观察10～30 min,血流动力学稳定,医生床边顺利拔除IABP泵管。

2.3引流管的观察与护理 为保证引流管通畅、防止心包填塞的发生对留置的引流管术进行挤压引流,前4 h每15分钟挤压1次,4 h后每30分钟挤压1次,12 h后变更为1～2 h挤压1次,直至引流管拔除为止;心包、纵隔、胸腔等引流管应严密观察引流液的量、颜色、性质。本例患者术后4 d胸腔积液较前增多,引流管阻塞,引流不畅,心率快,血压低,考虑急性心包填塞的早期征兆,立即通知医生给予紧急处理,进行床旁胸内清理血块后患儿生命体征平稳。

2.4主要并发症的预防及护理 本例患儿术后留置多种重要管道,其并发症的预防和护理是重点：(1)感染是延迟关胸患者易发生的并发症[10]。相关资料显示,延迟关胸患者发生切口感染率约为13.7%,继发血液感染率约为6.9%,主要原因是切口处于半暴露状态,皮下组织血液供应不足或组织坏死液化等[11]。在本例患儿的护理中穿着无菌隔离衣严格遵守无菌操作的原则;延迟关胸部位的无菌手术用膜,再外加铺无菌治疗巾,每4小时更换治疗巾,做好保护性隔离[12]。本例患儿术后5 d发热,心率快,血压低,痰培养出白色念珠菌,加用卡泊芬净抗感染治疗;术后6 d纤维支气管镜肺泡灌洗液培养出嗜麦芽及白色念珠菌,给予舒普深、美平、达托霉素联合卡泊芬净抗感染,患儿感染能得到控制。(2)压力性损伤的预防。在背部、臀部铺上棉质面料的横纹凹槽水垫,防止皮肤受潮[13]。每班6名护士相互配合,1名护士负责头部固定好气管插管及深静脉,4名护士适当将患者抬平,1名护士在背部、臀部、双足跟等易发生压力性损伤的地方涂抹赛肤润;赛肤润可促进受伤的皮肤和危险区域的皮肤修复[14];本例患儿经过积极预防未发生压力性损伤。(3)出血和栓塞。ECMO术后出血对患者威胁较大,出血部位主要在脑、消化道及插管部位[15];IABP的主要出血部位是穿刺部位,发生率为1.4%[16],下肢缺血发生率为5%～10%[17]。预防出血的发生应密切监测ACT、血常规、凝血功能等,观察伤口及置管处出血情况,做好记录,协助医生制定个性化抗凝方案。ECMO可使血液在非人体内皮细胞表面循环,引起凝血和纤溶途径的活化及补体介导的炎症反应,有产生栓塞的风险。需监测置管肢体血运情况,足背动脉搏动、肤色和皮温,加强置管处皮肤护理,并做好记录。本例患者IABP穿刺口有少量渗血,遵医嘱调节肝素钠注射液走速、纱布加压后渗血问题得到控制。

2.5营养支持 早期实施肠内营养能改善胃肠黏膜血液灌注,有效防止细菌迁移,减少机体炎症反应,防止多器官功能衰竭[18]。心脏手术后对营养物质的需求通常较高[19];经医生评估可给予肠内营养者应尽早给予胃肠道营养,在心脏延迟关胸术后早期 24 h内建立肠内营养从10～15 mL/h 开始,2～3 d达到预期热量,监测血糖维持在7.6～10.0 mmol/L。肠内营养具有维持肠道保持完整性、降低氧化应激、提高免疫等作用[20]。本例患儿采用静脉营养和胃肠道营养相结合的营养支持治疗,术后48 h胃肠功能恢复后通过胃管鼻饲能全力肠内营养液,患儿消化情况尚可,无腹胀。

2.6康复的护理 相关研究表明,通过早期康复治疗心脏术后,患者气管插管留置时间、重症监护室首次排气时间均缩短,相关并发症发生率降低[21]。本例患儿术后7 d送手术室撤除ECMO并关胸返回心胸外科重症监护室后,随即成立1个专科康复治疗小组,主要由监护室医生、心脏外科医生、监护室护士、心脏外科护士、康复科医生组成,术后8 d拔除IABP后,对患儿进行调整呼吸机模式训练自主呼吸、早期康复治疗、早期被动治疗、体位管理及并发症预防,术后11 d停用呼吸机,拔除经口气管插管改为经鼻高流量给氧后,对患儿进行加强体位引流排痰、营养支持、心理支持、肌力和心肺功能的提升,经过29 d的综合治疗和护理,患儿顺利出院,出院时停止鼻导管吸氧,四肢肌力基本恢复正常,可自行站立慢行,病情恢复良好。

综上所述,作者对本例患儿救治及护理过程总结了以下经验：(1)严密的病情观察仍是护理工作中最重要的基础措施,通过细微生命体征变化的观察,细致并发症发生的预判,可及时发现问题、解决问题,提高患者治疗疗效和连续性。(2)感染防控是关键,做好基础护理,诊疗方案医护一体化,加强医院内感染的培训和监测,严格控制医院内感染的发生。(3)早期建立静脉营养、实施肠内营养及康复锻炼可提高营养支持,促进胃肠道功能的恢复,增强免疫力,心肺功能快速康复。同时,ECMO、IABP、呼吸机联合应用的技术较复杂,尤其是本例患儿又延迟关胸,潜在并发症多,需要护士不断学习,能预见性地采取有效、主动的护理,并及时总结经验。