不同入路方式全髋关节置换后早期步态分析差异化特征分析*

张伟 张超 邓春彪 张袁 张建光

髋关节骨关节炎或股骨头坏死等髋部疾病由于病损的髋关节导致患者出现疼痛、关节活动度受限、行走障碍等[1]。全髋关节置换术是治疗终末期髋部疾病的主要有效治疗方法，通过手术用人工髋臼和人工股骨头置换病变坏死的髋臼和股骨头，可以有效缓解患者髋关节疼痛，恢复患者髋关节功能和步态[2]。全髋关节置换术有多种入路方式，其中外侧入路是全髋关节置换术经典的入路方式，临床应用时间长，大量临床研究证实外侧入路全髋关节置换术对于治疗髋部疾病安全有效。随着医疗技术的提升，微创、快速康复是外科医疗的发展方向，探讨更优的手术入路成为骨科医生研究热点[3]。直接前入路方式从肌间隙进入，对肌肉、软组织损伤小，是近些年兴起的全髋关节置换术微创入路方式[4]。本研究拟探究不同入路方式全髋关节置换后患者早期步态分析差异化特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020 年2 月—2022 年2 月于川北医学院附属医院骨科行全髋关节置换术的163 例患者为研究对象，（1）纳入标准：①符合全髋关节置换术手术指征；②初次行单侧全髋关节置换术；③年龄50～79 岁。（2）排除标准：①伴影响步态的疾病；②伴下肢感染、肿瘤；③伴凝血功能障碍；④伴严重骨质疏松；⑤伴重要脏器严重疾病；⑥伴血糖控制不佳或其他代谢疾病；⑦无法接受6 个月以上的随访。按随机数字表法分为前入路组81 例，侧入路组82 例。本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者均知情并同意本次研究。

1.2 方法

患者行全身麻醉，选用合适假体，前入路组患者取侧卧位，于髋关节后外侧做直切口；侧入路组取平卧位，于髂前上棘下外侧2 cm 处向腓骨小头做切口。两组做切口入路后依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，暴露髋关节囊前侧，切开关节囊，取出股骨头，髋臼锉逐级打磨至骨面有新鲜血液均匀渗出，试模成功后植入生物型臼杯及内衬，安装股骨头假体。复位髋关节，确认活动度及稳定性后，冲洗伤口，留置负压引流管，逐层缝合伤口。术后24～48 h 拔除引流管，预防性应用抗生素1 d，同时予局部冷敷、镇痛、抗凝、消肿、下肢气压泵等治疗。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组的患者术前和术后1、3、6 个月的步长、步速、步频、患肢单支撑时间、患肢单支撑时间占步态周期百分比、单肢支撑对称指数（SI）及Harris 髋关节功能评分、视觉模拟评分法（VAS）评分。步长：同侧足跟前后连续2 次着地的纵向直线距离；步速：以m/s 为单位，其单位时间内行走距离；步频：以步/min 为单位，其单位时间内行走的步数；单支撑时间：同侧足跟着地到足尖离地所用时间；单支撑时间占步态周期百分比：单支撑时间占一个步行周期的占比；SI：采用CyberMedic GAT 系统测量，SI=0 表示完全对称，SI＞0 表示不对称步态，SI=0.1 表示10%不对称标准，SI＞0.1 表示对称程度超出正常不对称范围10%的标准值[5]。Harris 髋关节功能评分：包括疼痛、功能、畸形、活动度四个维度，总分100 分，分值越高，髋关节功能越好[6]。VAS 评分：0～10 分，评分越高，表示疼感越强[7]。

1.4 统计学处理

本次研究的所有数据采用SPSS 22.0 进行分析处理，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，用独立样本t 检验进行组间差异比较，用配对t 检验进行组内差异比较，方差分析用F 检验进行差异比较；计数资料以[例（%）]表示，选用χ2检验进行组间差异比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

前入路组男40 例，女41 例；年龄52～79 岁，平均（63.14±6.73）岁；体重指数18～28 kg/m2，平均（22.16±3.47）kg/m2；疾病类型：股骨颈骨折29 例、股骨头坏死24 例、髋关节骨关节炎28 例。侧入路组男43 例，女39 例；年龄53～79 岁，平均（63.54±6.61）岁；体重指数19～28 kg/m2，平均（22.27±3.40）kg/m2；疾病类型：股骨颈骨折27 例、股骨头坏死26 例、髋关节骨关节炎29 例。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者术前、术后的步长、步速、步频比较

两组术前步长、步速、步频比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；前入路组和侧入路组术后1、3、6 个月的步长、步速、步频均持续提升（P＜0.05），且术后1、3 个月，前入路组步长、步速、步频提升均优于侧入路组（P＜0.05）；术后6 个月，两组步长、步速、步频相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前、术后的步长、步速、步频比较（±s）

表1 两组患者术前、术后的步长、步速、步频比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 个月比较，P＜0.05；△与本组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 步长（cm）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 34.39±4.43 45.37±4.36* 51.78±4.25*# 52.86±4.61*# 298.246 0.000侧入路组（n=82） 35.21±4.06 42.13±4.11* 44.69±4.72*# 51.63±4.55*#△ 305.373 0.000 t 值 1.232 4.882 10.074 1.714 P 值 0.220 0.000 0.000 0.088组别 步速（m/s）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 0.51±0.08 0.73±0.09* 0.98±0.17*# 1.02±0.20*# 309.634 0.000侧入路组（n=82） 0.52±0.10 0.62±0.10* 0.77±0.11*# 1.01±0.16*#△ 357.217 0.000 t 值 0.705 7.379 9.375 0.353 P 值 0.482 0.000 0.000 0.725组别 步频（步/min）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 42.26±4.20 48.53±4.77* 58.56±7.15*# 60.54±6.11*# 269.763 0.000侧入路组（n=82） 42.37±4.35 45.96±5.12* 47.71±4.56*# 59.63±4.78*#△ 303.281 0.000 t 值 0.164 3.315 11.565 1.058 P 值 0.870 0.001 0.000 0.292

2.3 两组患者术前、术后的患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比、SI 比较

两组术前患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比、SI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；侧入路组和前入路组术后1、3、6 个月的患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比均持续提升，SI 均持续下降（P＜0.05），且术后1、3 个月前入路组患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比提升水平均优于侧入路组，SI 下降水平均优于侧入路组（P＜0.05）；术后6 个月，两组患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比、SI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术前、术后的患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比、SI比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 个月比较，P＜0.05；△与本组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 患肢单支撑时间（min）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 0.65±0.11 0.88±0.12* 0.96±0.11*# 0.97±0.09*# 191.263 0.000侧入路组（n=82） 0.66±0.12 0.74±0.11* 0.93±0.08*# 0.95±0.10*#△ 149.351 0.000 t 值 0.554 7.766 1.993 1.342 P 值 0.580 0.000 0.048 0.182组别 单支撑时间占步态周期百分比（%）术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 22.47±2.58 26.87±4.29* 36.95±4.06*# 37.72±3.74*# 383.389 0.000侧入路组（n=82） 22.34±2.89 24.26±4.15* 32.65±4.35*# 36.88±4.10*#△ 357.717 0.000 t 值 0.303 3.948 6.522 1.366 P 值 0.762 0.000 0.000 0.174组别 SI术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 0.45±0.12 0.22±0.10* 0.09±0.04*# 0.08±0.03*# 310.604 0.000侧入路组（n=82） 0.42±0.15 0.30±0.09* 0.18±0.03*# 0.08±0.02*#△ 233.071 0.000 t 值 1.409 5.370 4.143 0.421 P 值 0.161 0.000 0.000 0.674

2.4 两组患者术前、术后的Harris 髋关节功能评分、VAS 评分比较

术前两组Harris 髋关节功能评分、VAS 评分结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；前入路组和侧入路组术后1、3、6 个月的Harris 髋关节功能评分均持续提升，VAS 评分均持续下降（P＜0.05），且术后1、3 个月前入路组Harris 髋关节功能评分、VAS 评分改善均优于侧入路组（P＜0.05）；术后6 个月，两组Harris 髋关节功能评分、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前、术后的Harris髋关节功能评分、VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后1 个月比较，P＜0.05；△与本组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 Harris 髋关节功能评分术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 46.39±9.20 62.49±9.34* 84.78±9.20*# 85.90±8.27*# 352.060 0.000侧入路组（n=82） 46.56±8.84 53.17±9.36* 76.81±9.45*# 85.45±9.38*#△ 396.727 0.000 t 值 0.216 13.677 11.756 0.664 P 值 0.829 0.000 0.000 0.508组别 VAS 评分术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 F 值 P 值前入路组（n=81） 4.59±0.58 2.88±0.49* 2.05±0.57*# 1.92±0.43*# 583.755 0.000侧入路组（n=82） 4.62±0.70 3.16±0.52* 2.77±0.61*# 1.87±0.46*#△ 473.258 0.000 t 值 0.298 3.537 7.784 0.717 P 值 0.766 0.001 0.000 0.475

3 讨论

随着时代的发展与科技医疗的进步，无创、微创手术成为现今外科领域的重要发展方向，全髋关节置换术是治疗髋关节疾病公认的安全有效的治疗手段，术后早期便能明显缓解髋关节疼痛，增强髋关节功能，改善步行能力[8-9]。目前患者对全髋关节置换术的需求不再局限于单纯缓解疼痛、恢复髋关节功能，微创、加速康复是如今患者对全髋关节置换术的新追求[10]。相关研究表示，全髋关节置换术的手术入路方式是影响患者术后髋关节恢复的重要因素之一[11]。步态分析是用于评价全髋关节置换术术后效果的重要评价手段，已经广泛应用在临床工作中。

本研究结果显示，两组术后1、3、6 个月的步长、步速、步频、患肢单支撑时间、单支撑时间占步态周期百分比、Harris 髋关节功能评分均持续提升，SI、VAS 均持续下降（P＜0.05）；前入路组术后1、3 个月上述指标均较术前有改善，且改善水平均优于侧入路组（P＜0.05）；术后6 个月两组各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果表明，直接前入路和外侧入路这两种入路方式进行的全髋关节置换术均能有效缓解患者疼痛感，增强髋关节功能，改善步态参数。在术后早期特别是术后3 个月内，采用直接前入路方式，其疗效显著，明显优于外侧入路。一项前瞻性研究表示，采用直接前入路方式的患者在术后12 周髋关节功能已基本恢复，其步速、步频等步态参数接近正常对照组水平[12]。该研究结果与本研究结果相符，本研究中的前入路组术后3 个月与术后6 个月各项指标无显著差异，而侧入路组术后3 个月与术后6 个月仍有明显改善，提示外侧入路方式需要更长的时间康复，王元等[13]研究亦有相似的结果。直接前入路是利用阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙作为入口进入关节囊，对阔筋膜张肌、臀中肌等外展肌和神经等软组织不会造成损伤，能较好地保护髋周肌肉[14-15]。大量研究证实，直接前入路创伤小，相较于外侧入路，直接前入路在切口长度、术中出血量、术后髋关节功能Harris 评分等指标方面均有优势[16-17]。外侧入路在术中对臀中肌造成损伤，且需要剥离部分股外侧肌，容易导致外展肌无力，影响膝关节的运动，从而影响患者的步态恢复[18]。部分学者认为术后髋部疼痛感是影响患者出现不同程度异常步态与康复锻炼滞后的原因，减轻疼痛感、改善髋关节活动受限可提高患者进行康复锻炼的积极性，从而缩短康复时间，最终达到快速康复效果[19-20]。直接前入路手术肌肉损伤少，患者疼痛程度轻，故患者早期步态恢复快且显著。

综上所述，直接前入路和外侧入路进行全髋关节置换术均能有效改善患者的髋关节功能和步态参数，缓解患者疼痛不适。术后3 个月直接前入路方式患者步态恢复程度和髋关节恢复程度均明显优于外侧入路，术后6 个月后两种入路方式患者恢复情况无明显差异。