氟比洛芬酯联合椎旁神经阻滞多模式镇痛在肺癌根治术中的应用*

何会珍 姚媛媛 张思琦 卢建波 王艳丽 王梦迪 闫亚萍

目前因肺癌死亡占恶性肿瘤死亡总数的22.7%，居我国肿瘤死亡原因首位。胸腔镜肺癌根治术是肺癌患者首选的治疗方法，其能延长肺癌患者的生存期，提高患者生存质量[1]。而患者术后切口疼痛、炎性胸腔渗液及术后保留的胸腔引流管对膈肌、肺叶及胸膜的刺激所引起的疼痛被认为最严重的疼痛之一[2]。疼痛会导致患者不能正常呼吸、用力深呼吸及咳嗽排痰，导致患者术后的肺功能降低，通气/血流比例严重失调，导致患者术后的低氧血症及肺不张等并发症[3]，本研究旨在观察氟比洛芬酯联合椎旁神经阻滞多模式镇痛对肺癌根治术患者术中血流动力学、术后的恢复情况、术后的镇痛效果及肺癌术后相关并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2022 年10 月保定市第二中心医院拟择期行肺癌根治术的108 例患者。纳入标准：择期行肺癌根治术，ASA Ⅱ、Ⅲ级。排除标准：明显肝肾功能异常，凝血功能异常，合并消化道溃疡及非甾体抗炎药过敏史等。随机分为S 组（54 例）及FT 组（54 例）。本研究已通过了本院医学伦理委员会的批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组入室后常规开通静脉通路，监测心电、血氧、有创动脉压及脑电双频指数（BIS）。FT 组：术前在超声引导下行T5的椎旁神经阻滞，患者取侧卧位患侧在上，常规消毒铺无菌单，在T5棘突旁开2.5 cm 为穿刺点，超声探头探及胸膜和横突形成的“山水征”时，平面内进针待神经刺激针至椎旁间隙后回抽无血液和脑脊液后注入0.5%甲磺酸罗哌卡因注射液（生产厂家：西安博森生物制药股份集团有限公司，批准文号：国药准字H20052199，规格：10 mL∶89.4 mg）20 mL。两组麻醉诱导均应用苯磺顺阿曲库铵注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20040300，规 格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，肌 肉松弛度满意后在可视喉镜下行双腔支气管插管，插管成功后经纤维支气管镜定位确定双腔支气管位置准确且通气良好。FT 组：在手术开始前静注氟比洛芬酯注射液（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL∶50 mg）50 mg。术中两组均采用丙泊酚乳状注射液100～150 μg/（kg·min）；注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国 药 准 字H20030197， 规 格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）；吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）0.8%～1.5%，术中根据BIS 调整麻醉深度，使BIS 维持在40～60，间断给予苯磺顺阿曲库铵注射液0.03 mg/kg 维持肌松。根据患者术中情况适量追加枸橼酸舒芬太尼维持镇痛，手术结束前30 min S 组给予枸橼酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg；FT 组：给予氟比洛芬酯注射液50 mg。术后两组均应用枸橼酸舒芬太尼注射液1 μg/（kg·d）+盐酸昂丹司琼注射液（生产厂家：哈尔滨三联药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20059359，规格：4 mL∶8 mg）16 mg 稀释至100 mL 应用静脉自控镇痛，2 mL/h，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

监测患者入室时（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）、手术结束后20 min（T3）、手术结束后2 h（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、BIS 值，术后2、6、12、24、48 h 患者VAS 评分，记录手术结束后的拔管时间，术中舒芬太尼及瑞芬太尼应用总量，术后镇痛泵按压次和恶心、呕吐、躁动、头晕、嗜睡及呼吸抑制等术后不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

所得数据应用SPSS 26.0 统计软件分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、ASA 分级、体重指数（BMI）、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围手术期用药情况及拔管时间比较

FT 组术中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、术后拔管时间及镇痛泵按压次数均少于S 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期用药情况及拔管时间比较（±s）

表2 两组围手术期用药情况及拔管时间比较（±s）

组别 术中舒芬太尼用量（μg） 术中瑞芬太尼用量（mg） 镇痛泵按压次数（次） 拔管时间（min）S 组（n=54） 66.30±8.53 1.87±0.13 10.41±1.30 31.30±4.34 FT 组（n=54） 47.59±6.42 1.33±0.10 5.30±0.94 16.83±6.11 t 值 12.868 23.967 23.421 14.181 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不同时间点MAP、HR 比较

两组T0时MAP、HR 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4FT 组的MAP 及HR 均明显低于S 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间点MAP及HR比较（±s）

表3 两组不同时间点MAP及HR比较（±s）

组别 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 S 组（n=54） 86.85±7.16 94.24±3.30 95.15±3.11 95.13±2.97 93.09±3.93 FT 组（n=54） 86.70±5.85 77.03±4.58 79.20±3.96 76.72±4.26 77.67±5.62 t 值 0.118 22.363 23.254 8.966 16.530 P 值 0.907 0.000 0.000 0.000 0.000组别 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 S 组（n=54） 78.72±7.92 89.37±3.70 95.13±2.97 91.78±3.52 93.07±3.06 FT 组（n=54） 80.74±6.56 70.67±6.03 76.61±4.25 75.87±5.62 74.33±4.40 t 值 1.433 19.413 26.227 17.625 25.685 P 值 0.152 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组不同时间点BIS 值比较

两 组T0、T1、T2及T4时BIS 值 差 异 均 无 统计 学 意 义（P＞0.05）；T3时S 组BIS 值 低 于FT 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点BIS比较（±s）

表4 两组不同时间点BIS比较（±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 S 组（n=54） 93.91±2.59 50.06±4.08 56.44±2.84 86.46±5.94 92.93±2.11 FT 组（n=54） 94.09±2.78 48.58±3.81 56.74±2.36 91.52±4.00 93.52±2.11 t 值 -0.358 1.951 -0.589 -5.185 -1.460 P 值 0.721 0.054 0.557 0.000 0.147

2.5 两组不同时间点VAS 评分比较

术后2、6、12、24、48 h，FT 组VAS 评分均明显低于S 组（P＜0.05），见表5。

表5 两组不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

表5 两组不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h S 组（n=54） 4.42±1.16 4.15±0.88 4.57±1.00 4.43±1.21 4.33±1.05 FT 组（n=54） 2.48±0.48 3.31±0.64 3.15±0.79 3.43±0.89 3.17±0.80 t 值 10.067 5.641 8.225 4.916 6.525 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 两组不良反应发生情况比较

FT 组恶心、躁动及嗜睡发生率均明显低于S 组（P＜0.05），FT 组呕吐发生率低于S 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），两组头晕及呼吸抑制发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。FT 患者行椎旁神经阻滞均操作顺利，未发生气胸、血管损伤等并发症。

表6 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术各操作孔造成的肋间肌肉、肋间关节及肋间神经损伤，术后的炎性胸腔渗液及术后保留胸腔引流管对膈肌、肺叶及胸膜的刺激均可引起围手术期的疼痛[4]。疼痛可使患者依从性差，不能积极配合进行深呼吸和咳嗽的锻炼，会因痰液的积聚而导致感染、阻塞性肺炎甚至肺不张的发生[5]。而且这种疼痛如果得不到有效控制，部分患者有可能演变成胸科手术后慢性疼痛（CPTP），导致术后生活质量降低、睡眠障碍、镇痛药物依赖等不良影响[6]，所以，有效的围手术期镇痛可缓解患者围手术期的疼痛，提高患者围手术期舒适度，改善患者术后的肺功能，并能有效减少术后肺部并发症和CPTP 的发生[7-8]。

多模式镇痛（MMA）即联合两种或两种以上的不同作用机制的药物或不同作用途径的镇痛方法，从不同靶相或时相减少外周或中枢的痛觉敏化来提高镇痛效果，减少不良反应的发生[9]。

氟比洛芬酯为非甾体抗炎镇痛药物，常用于多模式镇痛，是实施预防性镇痛理念的重要药物，其通过脂质微球的载体在创伤部位的特异性聚集，通过抑制环氧化酶来阻断前列腺素的合成，达到减轻炎症反应和阻断伤害性感受向中枢的传递作用[10-11]。预先镇痛已证明能明显减少围手术期阿片类药物的用量，能提高患者术后舒适度，本研究通过氟比洛芬酯预先给药来降低外周和中枢的痛觉敏化，达到围手术期预先镇痛的目的，且前列腺素能使肺癌患者的肿瘤细胞逃避宿主的细胞免疫[12]。所以，预先给予氟比洛芬酯既能达到超前镇痛的目的又能通过抑制前列腺素的合成达到免疫保护的作用。

区域神经阻滞被认为是多模式镇痛的基石，胸椎旁神经阻滞可通过抑制神经末梢的兴奋和阻断周围神经动作电位的传导而产生麻醉镇痛作用[13]。超声引导下胸椎旁神经阻滞可使其疗效及安全性得到更大的提高，本FT 组患者均操作顺利，未发生气胸、血管损伤等并发症。超声引导下T5椎旁神经阻滞是可视下将0.5%罗哌卡因通过神经刺激针注入T5椎旁间隙，产生注射间隙及邻近多个节段的肋间神经与背支及交感神经阻滞作用，罗哌卡因是长效的酰胺类局麻药物，并能产生感觉与运动分离的阻滞效果，用于胸椎旁神经阻滞时，阻滞镇痛效果最长可达12 h 以上。超声引导下胸椎旁神经阻滞可减少内源性儿茶酚胺的释放，从而减少围手术期麻醉药物的应用剂量[14]。术中麻醉药物用量的减少可减轻术后炎性应激反应，且局麻药物直接作用于单侧椎旁，可导致被阻滞区域血管扩张利于切口损伤的组织修复，能促进切口愈合[15]，并且对呼吸、循环系统的影响较小，可使患者术中血流动力学更稳定，并减轻了麻醉药物对心、脑、肝、肾等重要脏器的不良影响，有利于患者术后快速康复[16-18]。

本研究结果显示FT 组术后2、6、12、24、48 h各时间点的VAS 评分均明显低于S 组（P＜0.05）；FT 组 在T1、T2、T3、T4的MAP、HR 均 低 于S 组（P＜0.05）；FT 组术中舒芬太尼、瑞芬太尼应用剂量及术后镇痛泵按压次数均明显少于S 组（P＜0.05），FT 组在T3的BIS 值高于S 组（P＜0.05）；并且FT组恶心、躁动、嗜睡等不良反应发生率均明显低于S 组（P＜0.05），提示氟比洛芬酯联合超声引导下椎旁神经阻滞多模式镇痛在肺癌根治术患者的应用，围手术期镇痛效果更佳，维持血流动力学更稳定，提高早期复苏质量且不良反应发生率更低[19-20]。

综上所述，氟比洛芬酯联合超声引导下椎旁神经阻滞多模式镇痛在肺癌根治术患者的应用可达到增强围手术期镇痛、维持血流动力学稳定，可显著减少苏醒期躁动，并能减少围手术期麻醉药物的用量，提高苏醒早期的清醒程度并降低苏醒期恶心、嗜睡发生率，可提高患者围手术期舒适度，利于患者快速康复。