自体脂肪移植联合序贯激光治疗烧伤后增生性瘢痕的效果

程志华 刘上基

增生性瘢痕（hyperplastic scar，HS）为烧伤患 者常见并发症，因创面愈合后仍继续增殖而形成，色泽与正常皮肤存在明显差异，患者以疼痛、瘙痒等为主要表现，会对其身心造成极大影响[1]。经研究发现，烧伤后HS 早期患者创面组织内部血管数量会显著增加，且HS 严重程度与微血管扩张呈正相关，而晚期患者创面部位则存在纤维蛋白原过度增生、结缔组织基质过度沉积等情况，由于激光具有封闭血供、气化瘢痕组织的作用，因此在临床应用广泛[2-3]。脉冲染料激光具有促进血红蛋白吸收的作用，能够有效缓解红斑症状，并抑制成纤维细胞的增殖，从而达到缓解HS 的目的，二氧化碳激光能够破坏瘢痕组织，抑制纤维蛋白原的过度增生[4-5]。然而，单一疗法存在局限性，随着医疗技术的不断发展，联用其他疗法对患者而言具有重要意义。自体脂肪移植作为临床新型疗法，指将患者自身脂肪组织注射于瘢痕内部，起到改善局部微循环的作用，重塑微环境，并降低其疼痛感，改善瘢痕硬度[6]。目前，临床关于自体脂肪移植联合序贯激光治疗烧伤后HS 的应用研究较少，鉴于此，本研究特对贵溪市中医院收治的82 例烧伤后HS 患者进行观察，探究自体脂肪移植联合序贯激光治疗烧伤后HS 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2021 年1 月—2022 年2 月收治的82 例烧伤后HS 患者。纳入标准：（1）符合文献[7]《中国临床瘢痕防治专家共识》中关于烧伤后HS 的诊断标准，即存在烧伤史，并于烧伤处出现瘢痕；瘢痕累及真皮层；早期瘢痕颜色鲜红，并伴有疼痛、瘙痒等表现，皮肤弹性减弱，后期趋于稳定。（2）年龄≥18 岁。（3）瘢痕增生处于稳定期。（4）临床资料完整。排除标准：（1）凹陷性瘢痕或具有瘢痕体质。（2）近期接受瘢痕相关治疗。（3）合并重要脏器功能不全。（4）存在自身免疫性疾病。（5）中途退出或不配合研究。按照随机数字表法分为对照组（41 例）与观察组（41 例），所有患者均对本研究知情同意，且研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受序贯激光治疗，具体内容为：仪器选用脉冲染料激光治疗仪（美国Candela，型号：Vbeam Platinum），采用低能量进行测试，主治医师根据患者情况调整参数，光斑直径8～12 mm，脉冲宽度1.5～3.0 ms，能量密度为8～10 J/cm2，治疗时尽量避免区域重叠，治疗1 次/月，当瘢痕充血程度减轻后行二氧化碳激光治疗，仪器选择二氧化碳激光治疗仪（美国科医人医疗激光公司，型号：UltraPulse Encor），治疗前于瘢痕部位涂抹复方利多卡因乳膏（生产厂家：同方药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20063466，规格：每克含丙胺卡因25 mg 与利多卡因25 mg），剂量为每10 cm 大约涂1.5 g，涂抹均匀，使用透明薄膜覆盖密封2 h后洗去药物，主治医师根据患者瘢痕厚度选择仪器参数，当瘢痕厚度＜1 mm 时，选择Deep FX 模式，治疗密度为5%～10%，能量为25～50 mJ，当瘢痕厚度≥1 mm 时，选择SCAAR FX 模式，治疗密度为3%～5%，能量为80～150 mJ，治疗间隔为3 个月，持续治疗1 年时间。

观察组接受自体脂肪移植联合序贯激光治疗，先行自体脂肪移植，具体内容为：患者麻醉后，连接注射器与脂肪抽吸针，于其下腹部或大腿皮下抽取脂肪，离心后取小颗粒脂肪，采用脂肪注射专用针进行多点、多隧道注射操作，由深至浅，使脂肪颗粒均匀置于瘢痕组织，注射剂量为0.5 mL/cm2，完成注射后检查是否出血，治疗间隔为2 个月。而后行序贯激光治疗方法同对照组，持续治疗1 年时间。

1.3 观察指标及评价标准

（1）治疗效果：于治疗1 年后进行评估，显效：瘢痕体积较治疗前缩小超过65%，瘢痕处皮肤弹性良好，色泽正常，对外观的影响轻微；有效：瘢痕体积较治疗前缩小30%～65%，瘢痕处皮肤弹性变软，色泽有明显改善；无效：患者瘢痕体积较治疗前缩小不足30%，瘢痕处皮肤弹性、色泽均未得到明显改善。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）瘢痕恢复情况：于治疗前及治疗1 年后采用改良温哥华瘢痕量表（modified Vancouver scar scale，mVSS）进行评价，量表分为血管、柔软度、痛感、颜色、厚度、瘙痒六个方面，总分为0～18 分，分值越高则代表瘢痕越严重。（3）瘢痕厚度与血流灌注量：于治疗前及治疗1 年后采用激光多普勒血流成像仪（英国MOOR，型号：LDI2）测定患者同一瘢痕部位的血流灌注量，并采用彩色超声诊断仪（德国西门子，型号：ACUSON NX2）测定患者瘢痕厚度。（4）满意率：于治疗结束后向患者发放满意度调查表，对治疗效果进行评价，评价结果分为非常满意、基本满意、不满意，满意率=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组男24 例，女17 例，年龄19～48 岁，平均（32.87±7.13）岁；瘢痕形成时间32～89 d，平均（59.43±14.09）d；瘢痕面积213～603 cm2，平均（382.29±45.47）cm2。观察组男23 例，女18 例，年龄18～49 岁，平均（32.65±7.20）岁；瘢痕形成时间32～88 d，平均（59.16±14.22）d；瘢痕面积214～605 cm2，平均（385.12±46.36）cm2。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.905，P=0.048），见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[例（%）]

2.3 两组mVSS 评分比较

治疗前，两组mVSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组mVSS 评分均较治疗前降低，且与对照组比较，观察组mVSS 评分更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组mVSS评分比较[分，（±s）]

表2 两组mVSS评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗1 年后 t 值 P 值对照组（n=41） 13.52±1.25 7.84±0.73 25.125 0.000观察组（n=41） 13.47±1.31 4.67±0.56 39.551 0.000 t 值 0.177 22.062 P 值 0.860 0.000

2.4 两组瘢痕厚度与血流灌注量比较

治疗前，两组患儿瘢痕厚度与血流灌注量差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组瘢痕厚度与血流灌注量均较治疗前降低，且与对照组比较，观察组瘢痕厚度与血流灌注量更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组瘢痕厚度与血流灌注量比较（±s）

组别 瘢痕厚度（mm）血流灌注量（灌注单位）治疗前 治疗1 年后 t 值 P 值 治疗前 治疗1 年后 t 值 P 值对照组（n=41） 9.84±0.67 4.16±0.43 45.684 0.000 87.52±14.53 78.61±12.19 3.008 0.004观察组（n=41） 9.66±0.64 2.18±0.26 69.334 0.000 87.09±14.76 71.32±10.45 5.584 0.000 t 值 1.244 25.231 0.133 2.907 P 值 0.217 0.000 0.895 0.005

2.5 两组满意率比较

观察组对治疗效果的满意率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.656，P=0.000），见表4。

表4 两组满意率比较[例（%）]

3 讨论

在烧伤后的创面修复过程中，受到多种生理机制的影响，人体胶原蛋白基因激活过度，引起纤维蛋白原、肥大细胞等水平异常增高，从而导致了HS 的出现[8]。临床针对烧伤后HS 患者的传统疗法为压力及药物治疗，以软化瘢痕、减少瘢痕组织血供为主，但由于见效慢，治疗周期长，患者接受程度较低[9]。近年来，激光疗法在HS 的治疗中应用广泛，与常规激光相比，脉冲染料激光加强了对激光束的控制，以血红蛋白为靶基，使其在极短时间内吸收大量热量，进而产生破坏作用，完成对微血管的“关闭”，同时不会损伤人体正常组织，具有较高的安全性[10-11]。而二氧化碳激光的主要作用于瘢痕部位真皮组织，通过激光产生的热能光波瓦解结缔组织基质的沉积，加快受损组织细胞的修复，从而达到祛除瘢痕的目的。有学者研究认为，联用脉冲染料激光与二氧化碳激光行序贯治疗有助于提高疗效，加速瘢痕的消退[12-13]。但朱熙昀等[14]认为，自体脂肪移植能够改善瘢痕部位微环境，为烧伤后HS 的治疗提供了新思路。自体脂肪移植作为新型治疗方法，其能够通过转化生长因子通路实现抑制纤维蛋白原的生理活性，同时调节组织再生及修复，抵抗自由基引起的皮肤损伤，有助于改善烧伤后HS 患者病情[15-16]。

本研究结果显示，在接受治疗后，与对照组相比，观察组治疗有效率更高，mVSS 评分、瘢痕厚度与血流灌注量更低，对治疗效果的满意率更高（P＜0.05）。分析原因可能是：（1）激光疗法基于光热效应，其中脉冲染料激光可对患者瘢痕组织内部微血管中的血红蛋白进行破坏，促使微血管闭塞，从而减少组织血供和氧供，从而改善HS 组织色泽。柔软度等，同时其能够影响P 物质等活性因子，降低患者神经元活性，有助于减轻疼痛感及瘙痒感，而二氧化碳激光利用局灶性光热解原理，不仅抑制了过度增生的纤维蛋白原，还能启动人体再生修复程序，改善瘢痕质地，同时，胶原纤维受热后分解速度加快，在瘢痕组织中的沉积减少，促使瘢痕组织转化为正常皮肤组织，两种激光疗法序贯治疗对应了烧伤后HS 发展的病理学特点，大大提高了激光治疗效果[17-18]。（2）自体脂肪移植主要使用患者自身抽取的脂肪细胞，其具有多项分化功能，即能够向内皮细胞、软骨细胞等定向分化，分泌各种生长因子以调节组织再生与修复，恢复真皮组织弹性，与序贯激光联合治疗可发挥协同效应，患者皮肤质地改善更为明显，与单一疗法相比，疗效更好，患者瘢痕祛除更快，瘢痕厚度与血流灌注量降低更为显著，同时患者对治疗的满意度随之提高[19-20]。戴晓刚等[21]研究结果显示，自体脂肪移植联合激光治疗烧伤后HS 患者可获得更好的效果，瘢痕部位血流灌注降低明显，与本研究结果一致，提示烧伤后HS 患者接受自体脂肪移植联合序贯激光治疗具有重要的临床意义。

综上所述，烧伤后HS 患者接受自体脂肪移植联合序贯激光治疗效果更好，加速瘢痕消退，瘢痕厚度及血流灌注明显降低，且患者对治疗有较高的满意度。