经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄合并冠心病患者的诊治进展

2023-11-15李辉张闻多汪芳张慧平

中国循环杂志 2023年9期

李辉张闻多汪芳张慧平

目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证主要为重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，经过十余年的发展，TAVR已进入全新的发展阶段，其适应证逐渐向外科中低危患者过渡，并呈现日益低龄化的趋势[1]。另一方面，重度AS合并冠心病临床上并不少见，冠心病的一些常见危险因素，如高血压、脂代谢异常、吸烟、糖尿病、增龄，也会参与到退行性AS的发生、发展中，动脉粥样硬化的发生、发展会同时累及冠状动脉和主动脉瓣。重度AS合并冠心病的患病率大约为40%～75%[2-4]。经导管介入治疗技术的普及使重度AS合并冠心病患者越来越成为一个不可忽视的群体。根据外科手术风险分层的不同，重度AS合并冠心病的患病率存在差异。在研究对象为外科手术高危患者的PARTNER 1A和1B研究中，这一比例分别为74.9%和67.6%，在入选外科手术中危患者的PARTNER 2研究中，这一比例约为60%[5-6]，而在对外科手术低危患者的PARTNER 3和Evolut研究中，这一比例分别为15%和27.7%[7-8]。重度AS合并冠心病拟行TAVR治疗的患者中曾接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例约为11%～23%[9-11]。

1 重度AS合并冠心病对TAVR治疗的影响

对于行外科主动脉瓣置换术的重度AS患者，合并冠心病会增加围术期并发症的风险且术后早期死亡率增加[12]。然而冠心病对TAVR治疗的影响，以1年严重心脑血管事件或全因死亡为终点的系列研究得出的结论不一致[13-16]。不同的研究结论不一致的原因主要与这些研究的异质性有关，如相关研究不能对纳入研究的冠心病标准作统一定义，有的研究冠心病的纳入标准为既往接受过冠状动脉血运重建治疗[包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)]，有的则定义为冠状动脉直径狭窄大于50%或70%。再加上这些研究对冠状动脉的病变位置和病变复杂程度，以及对病变的血运重建方式均存在差异，导致冠心病对TAVR治疗预后的影响在不同的研究中结果不一。

在Khawaja等[17]的研究中，冠状动脉直径狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%的患者TAVR治疗后30 d（16.7% vs.3.8%，P=0.005）和1年（31.5%vs.14.4%，P=0.01）死亡率均显著高于无冠心病的TAVR患者。在Dewey等[18]的研究中，曾行CABG或PCI的患者接受TAVR，术后30 d（13.1% vs.1.2%，P=0.002）及1年（35.7% vs.18.4%，P=0.01）死亡率较无冠心病的TAVR患者显著增加。这些研究表明，拟行TAVR治疗的重度AS患者如果合并有冠状动脉病变，预后要差于冠状动脉无病变的患者。但在Ussia等[19]的研究中，与无冠心病的患者相比，既往曾接受PCI或CABG的患者TAVR治疗后30 d（5.9% vs.6.0%，P=0.605）和1年（15.9% vs.14.5%，P=0.331）死亡率差异无统计学意义。冠心病对拟行TAVR治疗的重度AS患者的不良预后可能与冠状动脉病变的严重程度以及是否行完全血运重建有关。

2 重度AS合并冠心病拟行TAVR治疗患者的冠状动脉病变评估

拟行TAVR治疗的重度AS合并冠心病患者常规术前门控冠状动脉CT扫描，对冠状动脉病变的评估能提供较准确的信息。这类患者术前冠状动脉CT扫描对于冠状动脉近端病变≥70%狭窄病变诊断的灵敏度为96.7%，阴性预测值达99%[20]。对于合并心外膜冠状动脉≥70%狭窄拟进行外科主动脉瓣置换术的患者，应考虑同期行CABG[21]。对于心外膜冠状动脉≥70%狭窄拟行TAVR治疗的患者，PCI是目前认为的一种合理的选择[21]。对于无AS的冠状动脉中度狭窄病变，血流储备分数（FFR）通常可以指导是否行血运重建。但在AS患者，由于AS导致的左心室肥厚可能会影响冠状动脉血流储备，AS解除后，收缩期最大充血血流会显著增加，因此，拟行TAVR治疗的重度AS患者术前测得的FFR值可能会被高估，从而低估了对狭窄严重程度的判断[22]。对于合并重度AS的冠状动脉中度狭窄病变，应在瓣膜释放后行FFR检查以决定是否行血运重建[23]。瞬时无波形比值（iFR）也可被用来指导TAVR患者的血运重建，有研究显示，其与FFR的相关性较好[24]。

3 重度AS合并冠心病患者拟行TAVR治疗的PCI干预时机

尽管目前指南建议对拟行TAVR治疗的重度AS患者的冠状动脉近端≥70%的狭窄行PCI干预，但PCI干预的时机以及对此类患者预后的影响目前尚不明确[21]。拟行TAVR治疗的重度AS患者的PCI干预时机通常分为PCI在TAVR前进行、PCI与TAVR同期（即一站式）进行，以及TAVR后择期行PCI。

3.1 TAVR前进行PCI

对于有冠状动脉近端严重狭窄而未行血运重建的重度AS患者，TAVR治疗中易出现心肌缺血和血液动力学不稳定。在TAVR前行PCI，可简化TAVR的术中操作，由于无人工瓣膜的影响，介入入路上显然要更简便。由于提前解除了冠状动脉狭窄，尤其是冠状动脉近端狭窄，降低了在TAVR治疗中快速起搏可能会诱发的血液动力学不稳定或诱发的心肌缺血。PCI在TAVR前进行的安全性和可行性在许多研究中已得到证实。与仅行TAVR的患者相比，左主干病变PCI后非同期行TAVR患者的死亡率并无明显增加[25]。一项多中心、纳入近1 200例重度AS患者在TAVR前行PCI的研究中，左主干和左前降支近端PCI患者的比例分别为9.3%和37.6%，中位随访时间2年，靶血管失败率为3.3%[26]。在TAVR前行PCI尽管安全、可行，但有Meta分析显示，TAVR后严重血管并发症的发病率却较单独行TAVR的患者显著增加（OR=1.86；95%CI：1.33～2.60）[27]，其原因可能与PCI术后的双联抗血小板治疗有关。值得注意的是，重度AS常合并冠状动脉严重钙化，PCI过程常较复杂，在AS纠正前行长时间的PCI有心力衰竭加重及循环崩溃的风险。

3.2 一站式PCI及TAVR

一站式PCI及TAVR的益处包括：有利于减少血管并发症[28]，降低TAVR治疗中血液动力学不稳定和心肌缺血的风险，可能有助于减少在等待TAVR过程中的心血管不良事件。但同期完成PCI和TAVR治疗会增加对比剂用量，延长手术时间，有研究显示急性肾损伤的发病率有所增加[29]。一站式PCI及TAVR还有赖于开展中心的经验，目前并不作为常规推荐。

3.3 TAVR后进行PCI

3.3.1 发生率、病因和结局

随着TAVR适应证逐渐向外科中低危、更年轻以及预期寿命更长的患者过渡，TAVR患者全生命周期管理的理念已逐步建立，重度AS合并冠心病TAVR治疗后的患者行诊断性冠状动脉造影或PCI的需求不可避免。在TAVR后非同期行PCI包括以下情形：计划的择期PCI、冠状动脉开口的急性闭塞或急性冠状动脉综合征、进展的稳定型冠心病等。TAVR后计划外PCI的发生率约为1%，多发生于TAVR后第一周，急性冠状动脉综合征所致的比例最多，约占60%[30]。急性冠状动脉综合征的原因主要包括：氧供需失衡导致的2型心肌梗死、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型的1型心肌梗死。TAVR后发生的心肌缺血有一些特定原因，包括：瓣膜置入后冠状动脉血液动力学可能发生改变，导致冠状动脉低灌注；瓣膜血栓导致的冠状动脉栓塞；瓣膜延迟膨胀或位移致冠状动脉开口受挤压；冠状动脉对金属瓣架的超敏反应，即Kounis综合征[31-33]。有大型研究比较了TAVR后行PCI患者的临床结局，与TAVR前行PCI的患者相比，心血管死亡有增加的趋势，原因可能与TAVR后的紧急PCI有关[34]。

TAVR后出现的冠状动脉闭塞是TAVR的一种严重并发症，是TAVR后进行PCI的一种特殊情况，一旦发生死亡率近50%，即使成功进行了补救PCI，死亡率也高达20%[35-36]。冠状动脉闭塞分为TAVR后即刻急性发生和延迟发生。前者在球扩瓣的比例要高于自展瓣，大多为左冠状动脉受累，多发生于瓣膜释放后，表现为瓣膜释放后持续、严重的低血压或心脏骤停，部分患者有心电图改变，主要以ST段抬高和室性心律失常为主。原因包括：瓣架对自身冗长、钙化瓣叶组织的推挤致冠状动脉开口被堵塞或窦管结合部被封住，主动脉窦结构过小而瓣膜选择尺寸偏大，主动脉窦内血栓形成等。延迟闭塞在自展瓣的发生率高于球扩瓣，根据延迟闭塞发生的时间分为早期（7 d以内）和晚发闭塞（7 d以上），有研究显示约50%的延迟闭塞发生于TAVR后24 h内，另15%发生于术后2～7 d[35]。早期闭塞的原因包括：瓣膜的持续膨胀、冠状动脉开口局部夹层或血肿压迫。晚发闭塞的原因包括：血栓形成、局部纤维化或内皮化导致的组织内生长[37]。

3.3.2 挑战

在瓣膜释放后再行PCI最大的困难来自人工瓣架对冠状动脉入路的干扰。由于自展瓣的瓣架较长，高于窦管结合部，这种影响更为明显。尽管如此，一系列的研究表明，TAVR后诊断性冠状动脉造影的成功率可达95%以上，左冠状动脉造影的成功率要高于右冠状动脉，但要行选择性的冠状动脉造影仍有一定困难[38-40]。随着TAVR经验的不断积累以及瓣膜设计的不断优化，无论是对环上瓣的自展瓣，还是环中瓣的球扩瓣，某些品牌的瓣膜已可以根据瓣膜设计进行人工瓣膜和自身瓣膜的对合缘对齐（即commissural alignment）位释放，对于环上瓣，这一点尤为重要[41]。对合缘对齐位释放瓣膜显然更有利于后续的导管插入。其他影响导管插入的解剖因素还包括瓦氏窦高度较低，人工瓣膜与瓦氏窦的相对关系等。提高TAVR后PCI路径操作的成功率包括：适度降低瓣膜的置入深度、采用对合缘对齐的瓣膜释放策略、选用大孔径瓣架的瓣膜等。在技术上有些技巧能提高成功率。对于到位困难的右冠状动脉，采用短头的FR4或JR4造影导管，可能有助于提高成功率。对于左冠状动脉，则选用小0.5～1个型号的短头JL或FL造影导管。有时造影导管确实到位困难，可采用导引导管辅以导引导丝，或配合使用延长导管，以完成造影检查，及后续器械的输送。