急性上消化道出血患者临床输血策略研究进展

高向阳，杨忠思

1 青岛市中心血站办公室，山东青岛266071；2 青岛市中心血站检验部

急性上消化道出血（UGIB）是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，是临床常见的急症之一。此类出血往往需要迅速止血并维持患者血液循环稳定。在治疗过程中，输血作为一种重要手段，可通过补充丢失的血液和红细胞来维持血容量和氧输送，以支持患者的生命体征和器官功能。开放性输血策略被广泛应用于UGIB患者，其输血时机的主要依据是血红蛋白或血细胞比容量的水平。然而，近年来，随着血液管理的进步和临床研究的发展，限制性输血策略在治疗UGIB中的作用逐渐受到重视。限制性输血策略通过减少输血量，可以避免输血相关的并发症和风险，并提供更加个体化的治疗方案。本文就UGIB患者临床输血策略的研究进展综述如下。

1 不同输血策略的阈值

目前，临床上广泛采用的输血策略主要有限制性输血与开放性输血两类。从输血理念上讲，限制性输血策略是尽可能减少患者接受输血的频率和数量，以避免输血相关的潜在风险和并发症；开放性输血策略与限制性输血策略相对应，在开放性输血策略下，输血决策更为激进，即更频繁地将输血作为治疗手段［1］。从输血措施方面，开放性输血策略，评估手术及术前输血量，并以此为依据选取输血量；限制性输血策略，评估血压和术前输血量以确定手术输血量，输血开始前输入胶体，保证其血容量超过80%并注意维持机体的血液微循环的平稳［2］。无论选择何种输血策略均应首先考量输血时机，也就是患者需要采取输血治疗的标准，即输血阈值。其中，患者血红蛋白水平是最常用的输血阈值指标。UGIB的输血阈值是指在患者出血过程中，血红蛋白水平下降到一定程度需要考虑进行输血治疗的阈值。HÉBERT等［3］针对不同输血方式的输血阈值进行了研究，将838例患者随机分成两组，其中418例患者采用限制性输血策略，420例患者采用开放性输血策略。如患者血红蛋白水平降至70.0 g/L以下进行输血的患者，采用限制性输血策略将血红蛋白水平维持在70.0~90.0 g/L；当血红蛋白水平低于100.0 g/L进行输血的患者，采用开放性输血策略将血红蛋白水平维持在100.0~120.0 g/L。2019年治疗指南即UGIB患者管理国际共识建议，UGIB患者的输血阈值应考虑患者健康状况，特别应关注是否合并基础疾病。如患者无心血管疾病，建议输血阈值为血红蛋白<80 g/L；如患者合并心血管疾病，则输血阈值应相应提高［4］。然而，需要注意的是输血阈值只是用于参考，实际输血决策应综合考虑患者的整体状况、伴随疾病、心血管功能、休克程度以及出血的严重程度等因素。此外，当血红蛋白水平较低时，还应综合评估患者的临床症状、体征和组织灌注状态等情况。

2 不同输血策略的结局

限制性输血是临床医师依赖自身临床经验对输血量进行限制，据此完成对患者的输血操作和输血量的控制。开放性输血是通过对患者大剂量的输血来补充机体血液，进而改善贫血状态［5-6］。关于限制性输血与开放性输血策略临床结局的优劣，相关研究尚未形成共识。AL-JAGHBEER等［7］将UGIB患者治疗45 d内任意原因死亡作为主要结局和需要进一步出血作为次要结局分析两类输血策略，与开放性输血策略比较，限制性输血策略能更显著改善UGIB的临床结局。有研究选取921例严重UGIB患者，随机分为461例接受限制性输血治疗，460例接受开放性输血治疗，而且根据疾病种类如消化性溃疡、肝硬化等再分为不同亚组进行研究，结果表明限制性输血方式对UGIB患者的结局改善优于开放性输血［8］。有研究对185例UGIB患者临床治疗情况进行回顾性分析，显示限制性输血方式可显著改善患者贫血状况，降低患者凝血功能紊乱发生率及再次输血率，不良反应少，能更好地保障患者输血安全，用于治疗UGIB优势明显。另外，也有不少研究并未发现限制性输血与开放性输血的临床结局存在差异［9-10］。2015年JAIRATH等［11］选取英国6家医院的936例UGIB患者进行研究，其中403例采用限制性输血，533例采用开放性输血；主要临床结局为住院第28天的再次出血、血栓栓塞、缺血事件和感染次数，结果发现两种输血方式对患者的临床结局并无影响。CARSON等［12］对2 006例需要临床输血的UGIB患者进行限制性输血与开放性输血随机分组，并对其临床结局进行长期随访，发现两种输血方式患者病死率差异无统计学意义。KOLA等［13］开展了一项为期两年的随机对照实验，将224例UGIB患者随机分配到限制性输血组和开放性输血组，主要结局为临床病死，次要结局为再出血、干预需求，发现两组之间各项结局差异无统计学意义。除UGIB治疗之外，有学者对其他需要输血治疗的输血结局也开展了广泛研究，如心脏手术或骨科手术过程中的输血结局对比，普遍认为限制性输血治疗效果更好［14-15］。在不同输血人群的适用性方面，限制性输血方式可以节省血液，并且在大部分临床场景下应用是安全的，但限制性输血是否在人群中普遍适用仍存在争议［16-17］。有研究显示，限制性输血对患有心血管疾病的老年患者可能存在负面影响，红细胞输注的不良事件在老年患者中更常见，并且应注意对于老年患者的血液输注速度［18］。

3 不同输血策略的优势与缺陷

3.1 开放性输血策略优势与缺陷 开放性输血策略一直以来作为治疗UGIB的重要治疗手段，是临床常见的治疗方式，有快速纠正患者贫血状态、改善凝血功能等优势。通过输注大剂量红细胞可快速纠正患者贫血，降低心肌缺氧风险。2016年国外曾有专家对比了40余个临床随机对照试验中的输血策略，结果显示，限制性输血策略的患者新发急性冠状动脉综合征风险比开放性输血策略更高，但患者死亡风险未增加［19］。

开放性输血同时存在很多缺陷［20-22］，这也正是近年来诸多专家学者研究限制性输血的原因。①大量输血易造成酸中毒、过敏、发热、感染等过多不良反应。患者输注的红细胞是由血站制备储存的库存血。库存血中红细胞主要靠糖酵解，将丙酮酸转化为乳酸提供能量，因此大量乳酸进入体内容易引起血液pH降低，导致酸中毒。②开放性输血易出现因体内输入液体过多导致的稀释性血小板及凝血因子减少，凝血功能障碍，不易形成稳固血凝块，易因血栓脱落提高复发出血的概率。③增加了患者感染传播性疾病的风险。虽然每袋库存血都经过专门的检测，但因为献血者可能处于窗口期等原因，并不能保证每袋库存血都不携带传播性疾病病毒，因此输注的血量越多，接收的供血者数量越多，通过血液感染传播性疾病的风险越高。④增加资源和成本，开放性输血不仅给患者带来高昂的输血费用，而且使用了大量的宝贵的血液资源。

3.2 限制性输血策略优势与缺陷 虽然限制性输血策略的使用在特殊人群中仍存在争议，但是更多的研究显示限制性输血策略在UGIB患者的临床结局上不劣于开放性输血，并且还节省血液，具有安全和经济双重优势。①减少输血相关并发症：输血本身可能引发一系列并发症，包括感染、输血相关肺损伤等。限制性输血策略通过减少输血量，可以显著降低这些并发症的风险［23］。较少的输血量意味着减少了输血相关的感染机会，并减轻了患者的肺部负担，从而提高了治疗的安全性［24-26］。②减少反应性血管收缩：输血后，血液黏稠度的增加可能导致反应性血管收缩，进一步加重出血情况。限制性输血策略可以减少输血量，从而减少血液黏稠度的变化，减轻血管收缩的影响。治疗过程中可以更好地控制出血，减少术后并发症的风险［27-29］。③保护器官功能：大量输血可能导致器官供氧不足，尤其是对于有基础心血管疾病的患者。限制性输血策略可以减少输血相关的氧输送不足，降低心血管负担，保护心脏等器官的功能［3，30］。通过避免过度输血，患者的器官功能可以得到更好保护，从而促进康复和恢复。④促进机体自然恢复：UGIB可以不输血，通过采取多种止血措施使器官功能自然修复。但是，限制性输血可以提供足够的氧合和营养支持，同时不过度干预自然恢复过程。这种策略有助于患者自身止血机制的发挥，促进出血部位的修复，最大限度地减少外部干预的需求。⑤节约资源和成本：限制性输血策略可以减少血液使用量，从而节约血液资源并降低治疗成本。较少的输血量意味着减少了血液采集、处理和储存的需求，减轻了医疗机构的负担。此外，由于减少输血相关的并发症和住院时间，限制性输血策略还可以降低患者整体的医疗费用［31］。这对于医疗资源有限的地区尤为重要，也有助于优化资源分配，提高医疗服务的效率。

限制性输血策略虽然相较于开放性输血策略有明显优势，但是其并不适用于所有UGIB患者，特别是对于存在严重心血管疾病或其他合并症的患者，限制性输血策略可能存在一定的风险。研究显示，心肺负担增加是限制性输血策略可能面临的一个重要风险［32］。当患者接受限制性输血时，输血量的减少可能导致血液循环量的降低，进而影响心脏的充盈和泵血功能。特别是对于存在心脏疾病或呼吸系统问题的患者［33］，心肺负担的增加可能对其整体健康状况产生负面影响。为减轻限制性输血的不良影响，一方面可以监测患者的心肺功能指标，在输血过程中密切监测患者的心率、呼吸频率、血压和氧饱和度等指标，进而及时发现异常情况并采取相应的干预措施；另一方面对于存在心脏疾病或呼吸系统问题的高危患者，在输血前进行心肺功能评估，确定是否需要额外的心肺支持措施。这可能包括应用正性肌力药物以增加心脏泵血能力，使用辅助通气设备以提供足够的氧合和通气支持。除上述增加心肺负担之外，限制性输血策略还存在以下风险：①限制性输血策略旨在减少输血量，因此可能需要更频繁地进行输血；每次输血都引入外源性血液制品，增加了患者接触感染源的机会，进而增加了感染的风险［34］。②限制性输血策略还可能涉及限制血小板输注的情况，从而影响凝血功能［35］。血小板在凝血过程中起关键作用，维持血管壁的完整性和止血。如果血小板数量不足或功能异常，术后出血的风险将增加。

综上所述，UGIB患者的输血应综合评估患者的临床症状、体征和组织灌注状态等情况，选择适当输血阈值。尽管限制性输血与开放性输血策略临床结局的优劣尚未形成共识，但限制性输血策略在治疗UGIB患者中已显示出明显潜力和优势。限制性输血不仅可以减少输血相关的并发症，还可以优化血液资源的利用和管理。然而，限制性输血策略的应用风险也不可忽视，其在不同临床状况下的适用性和效果还需要进一步明确。关注个体化输血策略、探寻新的输血治疗方法是未来提高UGIB患者输血治疗效果及改善预后的关键。