质量管理循环程序在临床试验用药物管理中的应用

黄嘉利,江丽华,关 灵,梁宝方,韩欣良

1.南方医科大学附属东莞医院(东莞市人民医院)药物临床试验机构办公室,东莞 523000;2.南方医科大学附属东莞医院(东莞市人民医院)Ⅰ期临床试验中心,东莞 523000;3.南方医科大学附属东莞医院(东莞市人民医院)感染管理办公室,东莞 523000

药物临床试验质量管理规范(good clinical practice,GCP)是药物临床试验全过程的质量标准,包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析、总结和报告[1]。临床试验用药物的管理包括试验药物的管理和对照药品的管理,是临床试验质量管理环节中的重中之重,不规范的试验用药物管理环节会影响临床试验结果的科学性和可靠性[2]。质量管理循环程序(plan、do、check、action,PDCA)是按计划、执行、检查和处理不断循环,螺旋式上升,使质量持续改进[3]。本文通过总结我院临床试验用药物管理过程中发现的常见问题,利用PDCA方法,对问题进行根本原因分析,找出改进的措施,对临床试验用药物管理体系进行优化。

1 资料

汇总我院2021年临床试验用药物管理发现的常见问题,对临床试验用药物的接收、保存、分发、转运、回收及退还/销毁等环节出现的问题进行归类分析,利用PDCA循环法,使用帕累托图[4]和鱼骨图对发现的问题进行根本原因分析,得出优化临床试验用药物管理的方案。

2 方法与结果

2.1 药物管理问题统计

经分析,我院2021年期间临床试验用药物管理问题共57项,其中接收2项、保存31项、分发5项、转运10项、回收7项及退还/销毁2项,把问题的发生频率从高到低进行排列,见表1。

表1 2021年临床试验用药物管理问题的统计

2.2 建立帕累托图

条形图的长度表示问题的频率,折线表示累计频率,横坐标表示影响质量的各项因素,按影响程度的大小(出现频率)从左到右进行排列(见图1)。通过对排列图的观察分析可以得出影响质量的主要因素,进而确定问题的优先级。根据帕累托法则,关注累计频率为80%以上的问题,即保存、转运和回收问题,对这3个问题进行分析,并制定整改措施,努力将问题出现的次数减少50%以上。

图1 2021年临床试验用药物管理问题帕累托图

2.3 应用鱼骨图进行根本原因分析

通过头脑风暴法找出临床试验管理过程中影响保存、转运、分发环节的根本原因[5]。

2.3.1导致保存环节出现问题的原因 停电、冰箱/空调故障和冰箱门打开时间过长导致试验用药物保存环境超温/超湿;未及时导出温度和湿度数据/温湿度计日期有误、温湿度计故障/未启动导致试验用药物保存温度和湿度缺失;科室药物管理员培训不到位、未建立完善的标准操作规程(standard operation procedure,SOP)和盘点时未对所有批号的试验用药物进行有效期检查,导致管理人员将过期的试验用药物未及时放置回收区。其根本原因为未建立完善的SOP及应急预案,人员培训不到位,硬件设备未定时维护。见图2。

图2 保存环节的影响因素

2.3.2导致转运环节出现问题的原因 转运人员培训不到位、转运箱不符合要求和未及时配置试验用药物,导致转运超温/超湿;温湿度计未校准、温湿度计故障、温湿度计未启动和温湿度计日期有误,导致转运温度和湿度有误,造成转运温度和湿度缺失;转运药物未及时记录、转运表格不合理,导致转运药物记录不规范。其根本原因为人员培训不到位,未建立完善的SOP。见图3。

图3 转运环节的影响因素

2.3.3导致回收环节出现问题的原因 专业科室药物管理员工作繁忙,未及时把回收药物放至回收区或未及时清点,导致回收药物/空包装丢失;人员培训不到位,未建立完善的SOP,导致回收记录填写不规范;受试者不慎丢失药物/空包装,导致回收药物及空包装总数与发放数量不符;受试者依从性差、受试者宣教不到位,导致多服或漏服药物,回收药物空包装数量与受试者日记卡上服用药物数量不一致;受试者受新冠疫情影响导致未能及时归还药物及空包装。其根本原因是受试者依从性差,对受试者宣教不到位,受新冠肺炎疫情影响导致受试者访视超窗或失访,药物管理员繁忙,培训不到位以及未建立完善的SOP。见图4。

图4 回收环节的影响因素

2.4 对策

针对鱼骨图显示的根本原因,找出解决保存、转运和回收环节问题的对策,并持续改进[6]。

2.4.1解决保存环节出现问题的对策 ①建立完善的停电以及临床试验药房的应急预案,减少由于药房空调故障、冰箱故障而引起的超温、超湿现象;②修订完善的SOP,定期培训药物管理员,要求其至少每个月导出温度和湿度数据,每次导出数据后,温湿度计均需重新设置参数,并启动温湿度计;③每天检查温湿度计情况,及时发现温湿度计故障或因停电引起的试验用药物保存温度和湿度缺失情况;④每次重置温度和湿度计后,核对温湿度计的日期及参数是否正确,避免出现温湿度计日期有误,导致试验用药物保存温度和湿度缺失的情况出现;⑤盘点时对所有批号的试验用药物进行有效期检查,及时发现临期试验用药物,杜绝将过期试验用药物存放于合格区的情况;⑥对温湿度计等仪器进行定期校准及维护,减少故障情况的发生率;⑦优化试验用药物管理的流程,减少因接收或发放试验用药物时冰箱门打开时间过长而导致的超温/超湿情况出现。

2.4.2解决转运环节出现问题的对策 ①对参与转运的人员进行培训,减少因转运过程中的超温/超湿现象以及转运试验用药物记录不准确的情况;②修订完善的SOP,定期培训药物管理员,每次转运后,需检查转运过程中的试验用药物是否超温/超湿,确认转运温度和湿度正常后,方可使用药物;③及时为低电量的温湿度计更换电池,防止因温湿度计没电而导致试验用药物转运温度和湿度缺失的情况发生;④每次重置温湿度计后,核对温湿度计的日期及参数是否正确,避免出现温湿度计日期有误,导致试验用药物转运温度和湿度缺失的情况出现;⑤每次转运试验用药物前,需要先对转运箱进行预冷处理,确保转运箱温度符合要求,并放置适量的冰袋稳定转运箱温度,减少因转运时间过长引起的转运温度超出规定温度;⑥对温湿度计进行定期的校准及维护,减少故障情况的发生率。

2.4.3解决回收环节出现问题的对策 ①对药物管理员进行培训,要求其及时清点回收试验用药物及空包装,防止回收试验用药物及空包装的丢失;②每次发药做好受试者的宣教工作,嘱咐其及时填好日记卡,避免多服或漏服药物,并告知不能丢弃剩余试验用药物以及空包装,下次访视时记得带回剩余试验用药物及空包装;③增加1名专职药物管理员,降低药物管理员的工作量,同时应加强试验用药物管理过程中的核对;④设计完善的表格,对药物管理员进行培训,规范回收记录的填写;⑤由于特殊原因(如疫情/节假日),应在试验项目启动前与项目组沟通好处理方案,制定好合理的应急措施。如遇突发情况,需与受试者做好沟通工作,防止受试者失访等导致的方案偏离、药物供应不上的情况发生。

2.5 效果

采取上述改进措施后,试验用药物管理过程中保存、转运及回收环节的问题减少。2022年临床试验用药物管理问题共22项,其中接收0项、保存10项、分发2项、转运5项、回收3项、退还/销毁2项。2021年与2022年临床试验用药物管理问题数量比较,保存、转运及回收环节比2021年同期均减少大于50%。见表2。

表2 近2年临床试验用药物管理问题数量的比较

3 讨论

新的药物注册上市需要进行多次临床试验,确保其安全、有效后,方可进入市场[7]。临床试验用药物在医院的各个环节管理中是否合理、规范,直接影响临床试验数据的可靠性,对药物能否上市起着至关重要的作用[8]。

欧盟以及日本、澳大利亚和美国等对药品管理都有各自的法律法规,其法律法规都对临床试验用药物的管理作出了较为详细的规定。由此可见,临床试验用药物管理环节在不同国家的临床试验质量管理体系中都是一个关键的节点[9-11]。

综合国内外文献[12-16],影响临床试验用药物管理的因素主要有人员培训不到位、试验用药物保存环境不稳定、试验用药物管理设备不齐全和记录不及时/不完整等。可通过修改制度、SOP;加强试验用药物管理员的培训;配备完善的温控设备;及时清点和记录临床试验用药物等措施进行改善。此外,近年来受新冠肺炎疫情的影响[17-19],受试者失访或超窗引起的试验用药物管理问题也逐渐增多,需要针对疫情等特殊情况制定相应的应急措施。

使用PDCA循环法分析我院临床试验用药物管理过程中出现的问题,用帕累托图找出影响临床试验用药物管理的主要环节为保存、转运和回收环节。并用鱼骨图进行根本原因分析,找出引起临床试验用药物管理问题的根本原因为:未建立完善的SOP及应急预案,药物管理员培训不到位及硬件设备未定时维护;受试者依从性差,对受试者的宣教不到位,疫情的影响导致受试者失访及药物管理员工作繁忙等。针对常见临床试验用药物管理问题,采取了以下措施:完善SOP、建立应急预案;加强温度和湿度监测管理,及时发现温湿度计故障等情况;加强对试验用药物有效期的检查,及时发现临期试验用药物;对温湿度计等仪器进行定期的校准及维护,减少故障情况的发生率;对转运箱进行预冷处理,减少转运时间过长引起的转运温度超出规定温度情况;加强对受试者的宣教工作,减少回收药物/空包装的丢失;增加专职药物管理员,加强药物管理过程中的核对;加强特殊情况的应急处理,防止受试者因疫情或节假日导致的失访情况等。

采取上述措施对临床试验用药物管理系统进行优化,大大减少了临床试验用药物管理过程中的各种问题,效果显著。

4 结论

PDCA循环是一个不断循环、质量持续改进的质量管理方法。将其运用于临床试验用药物管理过程中的各个环节,能大大减少临床试验用药管理过程中的各种问题,显著提高临床试验的质量。