右美托咪定对胸腰椎骨折内固定术患者的麻醉效果

邱达鹏,丁冰倩,徐佳顺,洪 云

中国人民解放军海军第九○五医院麻醉科,上海 200050

胸腰椎骨折内固定术是治疗胸腰椎骨折的主要方法,手术对患者机体创伤较大,术中失血量较多,极易引起患者血流动力学波动而损伤患者脏器,良好的术中麻醉管理可以改善患者术中血流动力学指标,降低患者术中和术后应激引起的脏器损伤[1-2]。丙泊酚、瑞芬太尼等为临床常用的麻醉药物,但其在降低患者术中脏器损伤方面效果不佳。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药物,在抗应激、抗焦虑、稳定患者血流动力学方面应用效果较好[3],本研究采用右美托咪定对胸腰椎骨折内固定术患者进行麻醉,分析其临床疗效。

1 资料

1.1 一般资料

以166例胸腰椎骨折内固定术患者为研究对象,用随机数字表法分为对照组(83例)和观察组(83例)。对照组美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级[4]:Ⅰ级31例,Ⅱ级33例,Ⅲ级19例;男45例,女38例;年龄为27～56岁,平均(42.02±2.35) 岁;体质量指数(body mass index,BMI)为16～30 kg·m-2,平均(23.10±1.22) kg·m-2。观察组ASA分级:Ⅰ级35例;Ⅱ级33例,Ⅲ级1例;男47例,女36例;年龄为26～57岁,平均(42.43±2.53) 岁;BMI 为17～30 kg·m-2,平均(24.45±1.43) kg·m-2。2组ASA分级、性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:胸腰椎骨折诊断标准符合《临床骨科学》[5]中的相关标准者;ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级者;具备胸腰椎骨折内固定术指征者;无精神障碍、语言障碍、听力障碍者;对本研究知情同意者等。

排除标准:伴有胸腰椎手术史者;合并凝血功能障碍者;合并严重免疫系统疾病、感染性疾病者;合并严重器官功能障碍者;术前1周服用过干扰肾上腺功能或抗交感活性药物者等。

2 方法

2.1 抽样方法

结合本院行内固定术患者的收治情况,根据公式n=Z2σ2/d2计算每组患者样本纳入量,式中n为每组样本容量、Z为置信区间、σ为标准差、d为抽样误差范围,计算的每组患者病例数为83例。

2.2 麻醉方法

对照组进行常规麻醉。患者入室后建立静脉通路,检测患者的生命体征;麻醉诱导:瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,规格为1 mg)1～1.5 μg·kg-1、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,规格为5 mg)0.05～0.15 mg·kg-1、顺式阿曲库铵(浙江仙琚药业股份有限公司,规格为5 mg)0.15～0.2 mg·kg-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,规格为0.2 g)1～1.5 mg·kg-1,吸氧去氮5 min后进行气管插管;麻醉维持:瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚50～150 μg·kg-1·min-1静脉滴注。术中根据脑电双频指数调节瑞芬太尼、丙泊酚的用量,维持心率(heart rate,HR)在45～100次·min-1,间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。

观察组在对照组麻醉的基础上联合右美托咪定(扬子江药业有限公司,规格为0.2 mg,批号21033131)进行麻醉维持。麻醉诱导前15 min,静脉泵注右美托咪定,0.5～1.0 μg·kg-1,持续10 min后以0.2～0.5 μg·kg-1·h-1的速度持续静脉滴注至手术结束。2组术后均观察5 d。

2.3 观察指标

①术中情况:统计2组术中尿量、瑞芬太尼与丙泊酚的用量、苏醒时间及停药到拔管的时间。②血氧代谢:麻醉诱导前30 min(t0)、手术结束时(t1)和术后2 h(t2),用酸碱度(pH)计(PHSJ-6L,上海仪电科学仪器股份有限公司)检测2组pH值;抽取患者清晨静脉血5 mL,以3 500 r·min-1离心10 min,收集血清,用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测2组血清乳酸(serum lactic acid,Lac)、谷氨酸(glutamic acid,Glu)水平(试剂盒购自合肥莱尔生物科技有限公司)。③血流动力学指标:t0、t1和t2,使用心电监护仪(uMEC6,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者HR、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。④应激因子:用ELISA检测患者血清皮质醇(cortisol,Cor)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)和血清S-100β蛋白水平(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)。⑤认知功能:术前1 d及术后3、5 d,用简易精神状态检查量表[6]评价患者的认知功能,总分为30分,得分越高,表示患者的认知功能越好。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 2组术中情况的比较

观察组的术中尿量高于对照组(P<0.05),瑞芬太尼、丙泊酚用量低于对照组(P<0.05),苏醒时间、停药到拔管时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中情况的比较

3.2 2组血氧代谢指标的比较

2组血清Lac水平比较,t1高于t0(P<0.05),对照组t2高于t0、低于t1(P<0.05),观察组t1、t2低于对照组(P<0.05);2组血清Glu水平比较,t1高于t0、t2(P<0.05)。见表2。

表2 2组血氧代谢指标的比较

3.3 2组血流动力学指标的比较

2组HR比较,t1高于t0,观察组t2低于t0、t1,对照组t2高于t0,低于t1(P<0.05),观察组t1、t2低于对照组(P<0.05);2组MAP比较,t1高于t0,对照组t2高于t0,观察组t2低于t1(P<0.05),观察组t1、t2低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组血流动力学指标的比较

3.4 2组应激因子的比较

2组血清Cor水平比较,t1高于t0,t2低于t1(P<0.05),观察组t1低于对照组(P<0.05);2组血清AngⅡ水平比较,t2、t1低于t0,t2低于t1(P<0.05),观察组t2、t1低于对照组(P<0.05);血清S-100β水平比较,2组t2、t1高于t0,t2低于t1(P<0.05),观察组t2、t1低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组应激因子的比较

3.5 2组认知功能的比较

术后3、5 d,对照组的认知功能评分低于术前1 d,且低于观察组(P<0.05)。见表5。

表5 2组认知功能的比较

4 讨论

4.1 右美托咪定改善患者应激因子、血氧代谢及认知功能的作用

脊柱是外力集中段,对高强度损伤的抵抗力较差,是骨折的多发区域,胸腰椎骨折主要是由于暴力损伤导致,胸腰椎骨折内固定术是治疗胸腰椎骨折的主要方法,由于手术时间较长,术中血流动力学波动较大,机体内多种炎症介质被激活,可导致患者术后发生多种并发症[7-8]。目前临床普遍应用的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑等麻醉药物均不能有效稳定患者术中血流动力学波动,导致患者术中出现应激情况,影响患者的术后恢复[9]。

胸腰椎骨折内固定术中使用麻醉药物引起的呼吸抑制及术中血流动力学波动均可影响患者机体血氧代谢,引起Lac合成增加,同时血流动力学波动还可能引起胸腰椎骨折内固定术患者机体异常应激,导致Cor、AngⅡ和S-100β等因子的合成增加,其中S-100β水平过度升高预示着患者可能发生脑损伤[10]。

本研究结果显示,观察组t1和t2血清Lac、AngⅡ和S-100β水平低于对照组,观察组t1血清Cor水平低于对照组,同时观察组术中瑞芬太尼、丙泊酚用量低于对照组,术后3、5 d的认知功能评分高于对照组,表明右美托咪定可有效改善胸腰椎骨折内固定术患者血氧代谢,降低机体应激反应,且不会对患者术后认知功能造成损伤。

分析原因在于,蓝斑是脑干α2受体最密集的区域,而右美托咪定可通过促进蓝斑部位α2受体激动而产生类似生理性睡眠而无呼吸抑制的镇静作用,同时其还可通过抑制去甲肾上腺素的分泌、交感神经活动等稳定患者的血流动力学,同时其可维持患者呼吸驱动力,进而有利于减少患者术中瑞芬太尼、丙泊酚的用量[11-12],此外,其还可抑制手术创伤引起的机体应激,进一步稳定患者的血流动力学,减轻氧化损伤,降低应激对脑部和机体重要脏器产生的损伤,减轻患者认知功能的损伤[13-14]。

4.2 右美托咪定改善患者血流动力学、苏醒情况的作用

手术过程中大量炎性因子的释放可加重胸腰椎骨折内固定术患者机体氧化应激,同时引起与炎症反应相关的免疫系统受到抑制,易增加患者术后并发症发生的风险[15-16]。本研究结果显示,观察组t1、t2的HR、MAP低于对照组,同时观察组术中尿量多于对照组,苏醒时间、停药到拔管时间短于对照组,表明右美托咪定可有效缓解胸腰椎骨折内固定术患者血流动力学的波动,同时促进患者术中排尿,降低机体负荷,促进患者苏醒。右美托咪定可通过神经中枢和机体外周循环抑制由手术创伤引起的脂质过氧化反应,减少胸腰椎骨折内固定术患者机体炎性因子的释放,同时还可通过降低机体术中应激进一步减少炎性因子的释放,进而缓解由炎症反应和应激反应引起的血流动力学波动[17-19],此外,右美托咪定可通过抑制垂体抗利尿激素的释放,促进尿量生成增加,减少心脏和肾脏负荷,进而有利于血流动力学稳定,有助于缩短患者术后苏醒时间,与临床研究结果相似[20]。

综上所述,胸腰椎骨折内固定术患者采用右美托咪定麻醉可有效增加患者的术中尿量,减少麻醉药物的使用,改善患者的血氧代谢、血流动力学指标及认知功能,降低患者术中、术后应激,具有较好的麻醉效果,值得在临床推广应用。本研究中对右美托咪定通过缓解机体炎症反应改善患者应激反应、稳定血流动力学的结论均是查阅文献得知,并未直接检测患者术前、术中和术后炎性因子的变化情况,后续将进一步纳入炎性因子,论证右美托咪定通过缓解机体炎症反应改善患者应激反应、稳定血流动力学的结论。