14 种HPV 疫苗犹豫量表的评价分析

官美君，田黇，彭继蓉，苏小秋

（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 611731）

人类乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)，是生殖道最常见的病毒感染以及性传播感染因素之一[1]。 如果不自然清除或适当处理和治疗，可导致上皮内瘤病变或癌变[2]。 全球大约4.5%的恶性肿瘤可归因于HPV 感染， 其中HPV 是宫颈癌的主要致病因素（高达83%）， 其他由HPV 引起的癌症包括阴道、外阴、肛门、阴茎和头颈部恶性肿瘤等[3]。HPV 疫苗接种是抵消或减轻这种负担的一级预防策略，对于降低疾病特异性死亡率至关重要[4]。 尽管有大量证据表明疫苗接种的有效性和安全性， 但受多种驱动因素的影响，人们即使在有疫苗服务的情况下，还是可能会延迟疫苗接种，甚至不愿或拒绝接种，被称为疫苗犹豫[5]，并于2019 年被WHO 列为全球卫生面临的十大威胁之一[6]，因此，对疫苗犹豫人群早期识别非常重要。 目前，测量HPV 疫苗犹豫的量表存在差异，质量不一，本研究将对其进行总结分析和质量评价，以期为合理选择测量工具，对HPV 疫苗犹豫现状进行准确评估提供参考建议， 从而进一步为提供疫苗犹豫干预措施奠定基础。

1 方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为可接种HPV 疫苗的各类人群，或可以做出疫苗接种决定的人，如父母/照顾者、医务保健工作者等；（2）量表构建过程明确；（3） 该量表可测量HPV 疫苗接种的犹豫情况；（4）量表经过相关性能验证。 排除标准：（1）非中文或英文文献；（2）无法提取关键需要的数据；（3）无法获取全文。

1.2 检索过程 检索时限为自建库以来2022 年8月11 日； 英文数据库包括Cochrane Library、PubMed、Embase， 检索词：“Human Papilloma virus Vaccine”、 “HPV Vaccine”、 “hesitant”、 “attitudes”、“confidence”、 “belief”、 “intention”、 “tool”、 “instrument”、 “scale”、“questionnaire”等；中文数据库包括CBM、知网、万方、维普；检索词：“人乳头瘤病毒疫苗”、“HPV 疫苗”、“疫苗犹豫”、“疫苗态度”、“量表”、“工具”等。 检索策略，以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选 由2 位经过培训的研究人员独立并严格按纳入和排除标准筛选文献，再交叉核对，如有分歧则通过第3 位研究者决定是否纳入。 资料提取内容：（1）纳入文献的信息包括题目、作者、年份、研究样本量等；（2）评估工具的特征：量表名称、理论基础、疫苗类型、研究人群、编制方法及过程、发展情况；（3）评估工具的测量特性：维度、条目、计分方式、信效度检验、测量重点、优势及不足。

1.4 评价标准 采用2018 版基于共识选择健康测量工具的标准[7]（Consensus Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）对量表进行质量评价： 首先进行方法学评价，采用COSMIN 偏倚危险清单[8]，结果用“很好、良好、模糊、不适用”表示；接下来进行量表测量特征评价，采用最新测量特征优劣评价标准[8]，结果用“+（充分）、-（不充分）、？ （不确定）”表示；然后进行证据评价[9]，用“+（充分）、-（不充分）、？ （不确定）”表示；最后对量表的证据质量进行分级，结果用“高、中、低”表示。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索文献1 926 篇，剔除重复文献后获得1 200 篇， 初筛标题摘要后获得51篇，复筛全文后获得14 篇文献，其中英文12 篇，中文2 篇，最终确立了14 种相关量表。

2.2 纳入量表基本特征 共纳入HPV 疫苗犹豫量表14 种，涉及人群涵盖大学生群体（3 种）、成年人群体（2 种）、父母/照顾者（6 种）、医务保健工作者（3种）。 目前尚未开发仅针对HPV 疫苗犹豫的特异性测量工具， 而多通过测量对HPV 疫苗接种的态度、信念、意愿或动机来间接反应接种犹豫状态。其中仅测量态度的量表有2 种，信念量表1 种，意愿量表4种，动机量表1 种，而同时测量态度/信念/意愿的量表有3 种，态度/信念量表1 种，态度/意愿量表2 种。故本文仅讨论间接测量HPV 疫苗犹豫的量表，量表基本特征见表1。

表1 14 种HPV 疫苗犹豫量表基本特征

2.3 HPV 疫苗犹豫量表的质量及证据评价 对纳入量表采用COSMIN[7-8]进行方法学质量、测量特性及证据评价，具体见表2。

3 讨论

3.1 HPV 疫苗接种情况 HPV 疫苗的产生为减轻宫颈癌的全球负担提供了巨大的希望，可有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。自2006 年获得许可以来，世界上许多国家为妇女和女童引进了HPV 疫苗， 还有一些国家为男性和男童有也引进了HPV 疫苗， 因为HPV 感染并不仅仅影响女性，HPV 还与男性的肛门生殖器肿瘤相关， 且男性外生殖器HPV 感染的流行率高于女性宫颈HPV 感染率。 然而，在推进HPV 疫苗接种的过程中，有很多人拒绝接种，甚至在已按时接种的人群中仍有人表示动摇和怀疑，也有部分人虽然最终选择了接种但时间已有延迟， 还有部分群体（如青少年及其父母，尤其是男性和男童群体）不知道或不愿意接种。 令人感到不安的是，HPV 疫苗犹豫现象并不是偶然事件，而是全球普遍的现象，在意大利，HPV 全免疫接种率仍远低于国家免疫计划95%的目标，在亚洲地区，HPV 疫苗接种率普遍较低，在较发达的新加坡18～26 岁的女性中接种率约为14%，泰国、柬埔寨等国家的接种率则仅有10%，而在我国香港尚未实施普遍的HPV 疫苗接种计划， 因此疫苗犹豫现象可能正逐步成为是危害公共卫生健康的关键因素。 拒绝疫苗接种的原因各不相同，主要包括对疫苗接种风险与获益的感知、特定的宗教信仰以及缺乏相关知识和意识等，因此能够使用涵盖上述维度的评估工具对HPV 疫苗犹豫人群进行早期识别和及时干预，可以降低对公共卫生健康的威胁。

3.2 HPV 疫苗犹豫量表的的测量内容与性能验证综合纳入量表的基本特征和其依据的理论框架（见表1-2），HPV 疫苗的测量内容可主要总结为以下几方面：对HPV 疫苗接种的认知（风险与获益的感知）、HPV 疫苗接种相关知识、HPV 疫苗接种态度/信念/意愿；HPV 疫苗接种行为等。 所有纳入的量表都使用了Cronbach a 和结构效度，其中“HPV 感染认知态度行为量表” 还使用了分半信度，“卡罗莱纳州HPV 免疫态度和信念量表” 使用了重测信度。“HPV 疫苗接种态度和信念量表” 进行了会聚效度及区分效度检验，“治疗自我调节问卷” 进行了区分效度以及跨语言文化效度检验。由此可见，各量表使用的性能验证方法不尽相同，大多为较基础的方法，最终量表的整体性能显示较好。 建议性能验证过程中需综合多种心理学测量指标， 进一步使用验证性因子分析等表达工具效度比较有力的证据。

3.3 HPV 疫苗犹豫量表推广情况 14 种量表中，仅2 种量表得到一定程度的推广，分别是（1）由Kim 等[10]于2012 年开发而成HPV 疫苗接种知识、信念及意向量表[10]，该量表除针对韩国各层级学校的医务保健老师外，已在其它人群（如护理学生）及其它国家（土耳其）进行了适应性及性能验证，显示结果为该量表可作为测量土耳其年轻妇女对HPV 疫苗接种信念及态度的有效和可靠工具。 （2）McRee 团队[11]历时数年开发而成（2007～2010 年）的卡罗莱纳州HPV 免疫态度和信念量表[11]，已在美国等英语环境及青年女性中、孕妇、青春期少女的母亲等群体中进行过测试和改良报道，也进行过纵向调查。其余量表仍待进一步验证。

3.4 HPV 疫苗犹豫量表的选择 根据COSMIN 评价结果进行选择，筛选出4 种内部一致性和结构效度均为高质量的工具：（1）疫苗接种和知识问卷，主要测量意大利成年妇女对HPV 疫苗接种的态度以及HPV的知识掌握度； （2）父母HPV 调查量表，测量美国9～13 岁女孩父母对HPV 疫苗的相关知识、 态度以及接种意愿；（3）HPV 疫苗接种态度和信念量表， 测量9～16 岁男孩父母对HPV 接种的态度；（4）自我决定理论问卷， 测量11～17 岁未接种HPV 疫苗青少年的父母对HPV 疫苗接种的动机。 因此，在满足测量人群、重点等调查需求的前提下可优先选用验证这些高质量量表，但尽管证据推选为高质量量表，依然存在一些不足，可大致总结为性能测验指标不够全面，样本量较小，人群较单一，推广度不足等。 其他推选建议如下：（1）若侧重评估儿童或青少年父母对HPV 疫苗犹豫程度，可选用（卡罗莱纳州HPV 免疫态度和信念量表、父母HPV 临床试验调查表、疫苗阴谋信念量表、父母HPV 调查量表、HPV 疫苗接种态度和信念量表、自我决定理论问卷），值得注意的是，疫苗阴谋信念量表、HPV 疫苗接种态度和信念量表是专门针对男孩父母的态度； （2）评估卫生保健人员/老师的态度及推荐度可选用HPV 疫苗接种知识/信念及意向量表、HPV特设知信行问卷、预防接种意向决定因素问卷；（4）另外，针对其它不同类别人群均有相应量表来进行测评，可根据需求进行选择。

3.5 不足及建议 由于本文所纳入HPV 疫苗犹豫量表在其开发和性能验证过程中， 很多方法学以及测量属性的评价还不够完善[24]，如内容效度、效标效度、跨语言文化效度、稳定性、测量误差等，大多数量表都没有涉及和提到， 因此本文量表的内部一致性和结构效度进行了COSMIN 评价，可能在证据推荐过程中存在偏倚。现有量表中多为国外量表，由中国学研制的仅有技术接受模型问卷、HPV 感染认知态度行为量表，且均不能直接用于测量HPV 的疫苗犹豫情况。 因此建议未来亟待研制适合国内人群的本土化HPV 疫苗犹豫量表，量表维度应涵盖HPV 疫苗犹豫的常见要素，量表开发过程中可参照COSMIN 清单的10 个标准，全面评价及验证其测量属性，以提高工具性能和证据质量。