慢性病患者参与医患共同决策影响因素的Meta 分析

钱怡，周清平，梁振宁，王晨曦，刘涵月，于瑶，玉素扑江·图尔荪，王冬

（南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515）

随着我国疾病谱的转变和人口老龄化进程的不断加快，心脑血管疾病、肿瘤、高血压和糖尿病等慢性病患病率逐年提升， 成为威胁我国居民健康的主要因素[1]。 医患共同决策（shared decision making，SDM）被国外学者视作高质量医疗服务特征之一[2]，是以患者为中心理念的延伸，是一种被认为更理想、更尊重患者权益的医疗决策模式， 可以说是未来医疗模式的必然趋势。而慢性病治疗周期长，患者往往需要长期与医方保持沟通， 研究显示医疗决策过程中强调患者参与不仅可以提高决策质量[3]，同时对提高患者治疗依从性和医疗服务满意度具有重要意义[4]。 目前研究学者针对慢性病患者参与医患共同决策影响因素的探讨仍在继续， 但各项研究的纳入标准和研究条件不一致， 导致包含的影响因素不尽一致， 分析慢性病患者参与医患共同决策影响因素的系统综述也较少。 因此，本研究通过Meta 分析探索各因素对慢性病患者参与医患共同决策的影响程度， 为进一步提高慢性病患者共同决策参与率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为慢性病患者；（2）研究类型为横断面研究、队列研究或病例对照研究；（3）研究中报告了患者决策参与的影响因素；（4）研究中明确给出或者可通过计算获得原始数据资料。 排除标准：（1）重复发表或无法获得全文的研究； （2）原始数据无法获得或转化的研究；（3）综述、会议、新闻等描述性文献；（4）研究内容不符合，文献质量较差的研究；（5）非中英文语种文献。

1.2 检索策略 系统检索中国知网、 万方、 维普、PubMed 和Web of Science 数据库，收集有关慢性病患者共同决策参与影响因素的文献资料， 检索时限为建库至2023 年2 月。使用布尔逻辑运算符连接主题词和自由词制定检索策略， 中文检索式为：（慢性非传染性疾病OR 慢性病OR 慢病OR 慢性疾病OR 生活方式病）AND（患者OR 病人）AND（共同决策OR 共享决策OR 患者决策参与OR 患者参与决策OR 参与决策OR 医患决策）AND （影响因素OR因素OR 相关因素OR 现状）；PubMed 检索式为：(“Chronic Diseases [Mesh]” OR Chronic Disease OR Chronic Illness OR Chronic Illnesses OR Chronic Conditions) AND (“Patient” OR “Client”) AND(“Decision Making Shared” OR “Shared Decision Making”) AND(“Influence Factors” OR “Factors”)；Web of Science 检索式为：TS=(Chronic Diseases OR Chronic Illness OR Chronic Disease OR Chronic Conditions) AND TS=(Patient OR Client) AND TS=(Decision Making Shared OR Shared Decision Making) AND TS=(Influence Factors OR Factor)。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由2 名研究者分别根据制定的纳排标准对检索到的文献进行初筛，对符合标准的文献进一步通过阅读全文复筛，最终确定纳入研究的文献并进行数据提取， 提取的内容包括作者、发表时间、样本量、研究类型以及影响因素等。 横断面研究使用美国卫生保健和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)评价标准[5]进行评价，采用“是”“否”和“不清楚”归类，总分为11 分，评分0～3 分、4～7 分、8～11 分依次为低、 中、 高质量。 队列研究和病例对照研究使用Newcastle Ottawa Scale[6]进行质量评价，总分为9 分，评分0～3 分、4～6 分、7～9 分依次为低、中、高质量。

1.4 资料分析方法 采用Review Manager5.4、Stata13.0 软件对提取出来的数据进行统计学分析。结局指标为二分类变量采用比数比（OR）及95%CI为效应量，结局指标为连续性变量采用均数差（MD）及95%CI 为效应量。采用Q 检验对研究结果异质性进行分析，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效应模型对效应量进行合并；若P≤0.1，I2≥50%，采用随机效应模型对效应量进行合并。 利用Stata13.0 进行Egger’s检验判断是否存在发表偏倚，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果 通过检索数据库共获得700 篇文献，去除重复文献70 篇，阅读标题和摘要630 篇，进行初筛后阅读全文52 篇，最终纳入17篇文献[7-23]，筛选流程图详见图1。

2.2 纳入文献特征及质量评价 影响因素的Meta分析最终纳入的17 篇文献包括中文文献11 篇，英文文献6 篇，累计总样本量6 269 例。纳入文献质量较好，其中高质量文献5 篇，中等质量文献12 篇。文献基本特征详见表1。

表1 纳入研究基本特征及质量评价

2.3 慢性病患者参与医患共同决策影响因素Meta分析结果 纳入检索到的所有文献中能直接获取或计算获得参与率的文献，因需获取的原始数据不同，按照文献筛选流程重新筛选最终共纳入16 篇文献[7-8，10-11，13-18，20-25]对慢性病患者医患共 同决策参与 率进行合并，各项研究报道的共同决策参与率为15.00%～58.00%。 16 篇文献存在较大异质性（I2=97.90%，P＜0.001），采用随机效应模型进行合并，结果显示，慢性病患者医患共同决策总体参与率为36.90%（95%CI：28.80%～45.00%），详见图2。

图2 慢性病患者医患共同决策参与率森林图（注：ES 指效应量，参与率）

本研究分析整理17 篇文献[7-23]后共纳入11 个可能的影响因素进行了Meta 分析，结果显示：年龄（OR=0.92，95%CI：0.82～0.99）、文化程度（OR=1.57，95%CI：1.24～1.99）、家庭人均月收入（OR=1.60，95%CI：1.12～2.28）、是否首次手术（OR=1.85，95%CI：1.27～2.70）、疾病相关知识了解（OR=0.98，95%CI：0.96～0.99）是影响慢性病患者参与共同决策的因素（P＜0.05）。 性别、家属是否陪同、医疗付费方式、医疗服务满意度、自评健康状况、共病对慢病患者参与共同决策无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

2.4 亚组分析 按研究所属地区分布将纳入文献分为国内和国外两类以及按照文献质量分为高等级和中等级两类分别进行亚组分析， 结果显示国内和国外慢性病患者医患共同决策参与率、 研究质量中等级和高等级医患共同决策参与率均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 慢性病患者医患共同决策参与率亚组分析

2.5 敏感性分析与发表偏倚 通过剔除纳入的任何一篇文献来观察合并效应量的变化[26]，结果显示医患共同决策合并参与率无较大变化， 结果较为稳定。 对纳入2 篇文献以上的影响因素进行Egger’s检验， 结果显示各影响因素纳入研究之间无明显发表偏倚（P＞0.05），详见表3。

表3 慢性病患者参与医患共同决策影响因素的Meta 分析、敏感性分析与发表偏倚结果

3 讨论

3.1 慢性病患者医患共同决策整体参与率偏低本研究检索国内外医患共同决策相关文献最终共纳入6 269 例慢性病患者， 医患共同决策合并参与率为36.90%，慢性病患者参与率整体偏低，表明慢性病患者参与共同决策积极性还有待提高，这可能受传统“家长式” 临床决策模式及医学知识专业性导致医患信息不对称的影响[27-28]，具体影响因素还需要更系统的研究进一步探索。亚组分析结果显示，不同亚组之间慢性病患者医患共同决策参与率异质性仍较强， 尚需进一步分析来探索异质性来源。 但国外慢性病患者共同决策参与率高于国内， 一方面可能与国内外医疗卫生服务体制差异有关； 另一方面与国外医患共同决策法律法规体系较完善[27]，决策辅助工具较丰富有关。

3.2 慢性病患者参与医患共同决策受多种因素影响 研究结果显示， 年龄和文化程度是慢性病患者参与医患共同决策的影响因素。 年龄较小的患者更加积极参与临床诊疗决策， 可能是因为年龄较小患者自身健康素养高，健康信息收集能力较强，平时会通过互联网了解更多健康信息， 对疾病的主观认识更强，而慢性病往往越往后症状越严重，加之治疗周期长，老年人可能因生理功能下降、理解能力和记忆能力减弱，对生存周期的要求没那么高，较少与医生沟通，甚至丧失与医生沟通的机会[14]。 此外，文化程度高的患者参与诊疗决策的积极性更高， 这是因为文化程度高的患者对医生提出的治疗方案理解程度更高，对自身疾病的认知更高，更愿意与医生进行沟通交流， 进而与医生共同决策诊疗方案的可能性更大。因此，在引导慢性病患者参与治疗决策时需要针对不同人群的特征给予关注[29]，对老龄患者及文化程度低的患者医务人员应当加强沟通交流， 花费更多时间和精力向他们科普疾病相关知识， 充分了解他们的诊疗需求，尊重患者及家属的意见。

研究结果显示，家庭人均月收入、是否首次手术和疾病相关知识了解程度是影响慢性病患者参与医患共同决策的重要因素。 人均月收入越高的患者参与临床诊疗决策的积极性更高， 可能是因为经济水平体现患者的生活质量， 经济负担越轻的患者对比较先进和有效的治疗方案更感兴趣， 会主动选择治疗时间和舒适的环境[17]，往往倾向于选择越好的医疗卫生服务，医生水平也会更高，更加注重与患者的沟通交流，患者更有机会参与到诊疗决策当中。非首次手术的患者参与诊疗决策的积极性更高， 这可能是因为非首次手术患者对自身疾病状况比较了解，病程延长使其对疾病诊疗方案的认识更多， 往往能够更好理解医生的治疗措施， 更愿意参与到医生的沟通当中。 患者对疾病相关知识了解程度越高越倾向于参与决策，疾病知识储备越足，可降低医患之间的信息不对称，有益于提高医患之间的相互沟通[30]。因此，医护人员应考虑患者的经济能力、疾病严重程度等因素，制定个性化治疗方案[31]。 医疗机构应当加强疾病科普宣教，充分发挥基层社区的作用，采取形式多样、内容丰富的医学知识宣传手段，使患者充分认识并正确看待自身疾病，提高患者的健康素养，引导患者主动参与医患共同决策[32]。

综上所述， 慢性病患者参与医患共同决策受多种因素影响， 需要针对医患双方采取有效措施来提高共同决策参与率。 目前我国医患共同决策缺乏相应的法律法规和行业规范，需要政府加强顶层设计，借鉴国外经验， 科学研制基于我国国情的决策辅助工具，推动医患共同决策模式在医疗机构试点。同时医患共同决策临床实施对医生职业核心能力提出更高要求[30]，应完善医学教育，注重医护人员与患者沟通技能的培训， 提高医护人员有效引导患者表达治疗偏好的能力。 随着居民健康需求的日益增长及医学模式的转变， 共同决策作为新型临床决策模式是医患关系发展的必然趋势。

4 研究局限性

本研究存在一定的局限性： 一是本研究聚焦于慢性疾病患者， 而慢性病包含的种类繁多无法全面概括且各研究危险因素的表述存在差异。 二是国内外关于慢性病医患共同决策的实证研究较少， 各研究结局指标测量方法不一致导致纳入文献存在较大差异性。三是纳入研究均为横断面研究，文献质量参差不齐，且各研究人群来源、文化背景等存在差异，需要往后更系统的研究进一步全面探讨慢性病患者共同决策的影响因素。