辅助生殖技术助孕不孕症患者低血糖管理的品管圈实践

张秋香，李晓琴，吴靓，周婷婷，梅洁

（南京鼓楼医院 生殖医学中心，江苏 南京 210008）

近年来不孕症的发病率逐年上升， 将是威胁人类健康的第3 大疾病，我国不孕不育发病率为7%～10%[1-2]。不孕症患者多为青年女性。糖尿病患者、青年女性、新生儿等人群是低血糖发生的主要危险人群[3-4]。 低血糖严重者还可出现精神不集中、甚至昏迷等，对患者人生安全造成威胁，尤其是辅助生殖助孕的青年女性处于备孕或已孕阶段，在整个周期促排卵过程中及取卵手术前后都存在低血糖发生的风险， 其低血糖的安全管理更是值得高度重视。品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由性质互补或者相近的成员自发组成的团体组织， 各成员运用头脑风暴通力合作、集思广益、严格按照规则和程序来解决问题[5]。 近些年来，品管圈在护理领域的应用范围愈加广泛， 在妇产护理方面中也卓有成效[6-8]，但在辅助生殖领域却较少应用，尤其是在辅助生殖助孕患者低血糖管理方面更是鲜有报道。2021 年1-9 月，生殖医学中心护理团队开展不孕症患者低血糖管理的品管圈实践， 取得良好效果，现报道如下。

1 对象

选取于我院生殖医学中心2019 年12 月—2020年8 月就诊的1 628 例不孕症女性为品管圈实施前资料。 选择2021 年1—9 月在我院生殖医学中心就诊的1 628 例不孕症女性为品管圈实施后资料，依托科室生殖系统信息化建设， 从生殖门诊系统和周期系统中挖掘数据，同时结合护理临床工作问题登记本的记录数据。 纳入标准：（1）根据WHO 标准明确诊断为不孕症的女性患者；（2）知情同意参加此次研究；（3）年龄≥18 周岁，意识清楚；排除标准：（1）精神疾病或人格障碍，不能独立进行调查；（2）严重心脑血管疾病或脏器病变或存在合并症； （3）有持续性低血糖的患者，包括内分泌或遗传性疾病、高胰岛素血症的不孕症女性。成人低血糖诊断标准[3]：成人末梢（和）或静脉血血糖<2.8 mmol/L。

2 方法

2.1 品管圈小组成立 由我院生殖医学中心护理组与临床组医疗团队共同开展项目。 项目组成员共11 名，包含糖尿病学组护理核心成员2 名，临床组医师2 名， 生殖中心护士长1 名，N3 护士3 名以及N2 护士3 名。 组员具备较好的组织沟通、协调处理的能力，大家明确分工，各司其职，通力合作。

2.2 现况把握 质量改善项目组成员梳理了不孕症女性患者在行辅助生殖技术助孕全周期全流程中， 血糖管理的相关要点， 为了进一步发现问题根本，设计了不孕症女性患者低血糖原因查检表（见表1），依托科室生殖系统信息化建设，从生殖门诊系统和周期系统中挖掘数据， 同时结合护理临床工作问题登记本的记录数据， 改善前不孕症女性发生低血糖17 例（占1.04%）。 低血糖易发生的主要环节为生殖门诊就诊的抽血处以及手术室取卵手术前后，其中患者对空腹抽血检验项目掌握欠佳和取卵手术前后低血糖评估不全面为主要问题。结合表1 依据80/20 法则，确定护士对检验空腹与否掌握不全和首诊护士宣教效果不佳2 个原因为改善重点。

表1 不孕症女性低血糖原因查检表

2.3 目标设定 根据计算公式[5]：目标值=现状值+（1-现状值）×圈能力×改善重点，结合“5、3、1”打分法和圈能力评价表计算出圈能力值为60.3%， 根据表1 制作改善前柏拉图，得出改善重点为76%。计算出不孕症女性低血糖发生率目标值为0.56%。

2.4 原因分析和真因验证 圈员头脑风暴后绘制鱼骨图，从“人、物、法、环”4 大维度进行原因分析（见图1）。 品管圈成员采用“5、3、1”团体打分表决法，单项原因最高打分的数值是60 分， 依据80/20 法则， 即48分以上为要因：护士欠缺不孕症女性低血糖的相关知识； 缺乏生殖中心不孕症患者低血糖的全流程管理；检验项目的宣教材料欠准确，宣教效果欠佳；护士对不孕症患者低血糖评估和防范的能力欠缺；缺乏相关培训及考核；患者存在血糖代谢异常。

图1 不孕症女性发生低血糖原因分析鱼骨图

根据真因验证查检表，结合“三现原则”进行临床真因验证，明晰了不孕症女性低血糖的4 个真因：护士欠缺不孕症女性低血糖的相关知识； 缺乏生殖中心不孕症患者低血糖的全流程管理； 检验项目的宣教材料欠准确，宣教效果欠佳；护士对不孕症患者低血糖评估和防范的能力欠缺。

2.5 对策拟定及实施 针对上述真因，组员在循证的基础上展开头脑风暴，提出整改内容，依据80/20和5W1H 原则及对策关系， 整理出3 大对策群组，随后制定相应的实施方案， 生殖中心质控组审核通过后施行。

2.5.1 加强生殖中心护士针对不孕症患者低血糖培训并落实考核。 辅导员邀请生殖中心临床医生和糖尿病学组核心成员在示教室讲授低血糖知识点，大家共同学习。 N3 组员制定培训策略，针对生殖医学中心新入科护士、轮转护士、规培护士，不同能级护士，根据自身对不孕症女性低血糖知识的掌握现况，分层分批在生殖中心进行培训， 分为理论与操作2部分，理论培训：（1）患者各抽血检验项目需空腹与否及检验要求的注意事项；（2）基于循证理念的生殖中心全周期全流程预防不孕症女性低血糖健康宣教；（3）不孕症女性低血糖的紧急处理流程。 操作培训：（1）不孕症患者突发低血糖晕厥的处理流程；（2）生殖中心不孕症患者各抽血检验项目的检验要求及注意事项；（1）患者行取卵手术前后低血糖的防范措施。培训方法是现场培训、线上结合线下。操作方面，N3 能级组员负责临床实境考核，每月组织模拟场景演练以强化实践指导；理论方面，护士长与圈长负责用问卷星后台编辑好相关测试题， 推送至护士手机端微信扫码答题，评估其知识掌握情况。

2.5.2 重新修订生殖中心不孕症女性患者采血要求。圈员们在查阅文献和循证基础上， 与检验科技师、临床医师共同沟通探讨检验项目的注意事项，科学合理定义“空腹”，避免患者因过度饥饿导致低血糖：（1）鉴于之前本生殖中心关于空腹抽血的概念尚未统一，存在模糊边缘的理解偏差， 根据人民卫生出版社出版的临床生物化学检验教材[9]和华中科技大学出版社出版的临床检验基础教材[10]，科学规范地定义“空腹”：空腹是指8 h 内没有任何热量的摄入， 抽血化验的前一天晚上，患者保持日常生活习惯，正常饮食，饭菜宜清淡，勿饮酒、浓茶或咖啡，勿熬夜保证充足睡眠。 次日早晨起床后，不吃早餐，少喝或不喝水，避免煅炼运动，在平静的状态下等待采血化验， 这样第2 天检查的结果相对可能更准确。（2）生殖中心之前沿用抽血检验项目的要求为“空腹”的一刀切，现经循证后修改检验要求及注意事项。全体圈员运用头脑风暴及结合循证，查阅了血液标本采集及检测结果的影响因素， 掌握了患者的饮食和生理状态对检验结果的影响， 尤其是结合生殖中心的专科特色， 了解了女性体内激素的合成和分泌受神经系统直接或间接支配， 由下丘脑—垂体—内分泌腺调节轴进行多种反馈调节的生理机制。基于此，全体成员重新梳理了不孕症女性所有抽血检验项目，对患者抽血检验项目中必须空腹、无需严格空腹、可以不空腹的具体项目及检验时期，月经期、非月经期进行了重新梳理和修改， 制定出适用本生殖中心的标准化采血要求和注意事项（见表2），并上报中心质控组审核通过后应用。辅导员监督临床现场规范应用，对生殖中心护士进行同质化培训。 护理人员提供患者和家属科学、合理的健康宣教和指导，让患者处于安舒适的状态等待抽血化验， 既保证检验结果的准确， 质量没有影响，又减少其检验负担和低血糖的风险；（3）重新梳理了辅助生殖助孕的不孕症女性易发生低血糖的环节和时间节点， 并将以往旧版有关检验项目空腹准备要求项目全部更新，宣教手册和材料一一进行修改更新。

表2 生殖中心各检验项目采血要求

2.5.3 采用多元健康教育， 加强高危人群个性化宣教指导。 提高不孕症女性及家属对低血糖风险的感知，在全周期全流程的关键节点强化指导：（1）在不孕症患者首诊环节时， 助理护士是接待首诊患者的第一人， 品管圈小组修改了导诊单上检验项目要求的指导贴条，并让助理护士对患者进行宣教，确保从源头和首诊环节把控质量； 结合本生殖中心微信公众号的“智能健教”模块，将各诊疗环节注意事项和知识点以视频宣教合集的形式推送至患者的微信端，重点突出，图文并茂，提高其认知和风险感知；初次就诊的患者，助理护士询问病史时，若发现其为低血糖高危人群：如糖尿病患者、先天性酶代谢异常、有低血糖晕倒史等， 助理护士在信息系统里备注以便交接，并在其病历本封面醒目标注，重点突出，各岗位持续关注， 同时指导患者在就诊时主动告知医务人员； （2）在患者至抽血超声处进行相关检查时，治疗岗护理人员进行抽血时先查看信息系统了解患者有无特殊备注， 后执行时再次宣教检验项目注意事项，加深患者的掌握程度，因为患者的口口相传亦是我们质量改善项目推广应用的助力之一；（3）当不孕症女性进入试管或人工授精的周期后， 我们在其签字进周环节，同时纸质与视频宣教，指导患者进周后性激素类血无需空腹及清淡饮食相关的注意点。进入试管或人工授精的周期的在抽血治疗现场时，治疗护士予以现场宣教指导；（4）在不孕症女性患者易发生低血糖的地点， 如抽血治疗岗， 我们备有方糖、巧克力等，取卵手术间备有葡萄糖输注溶液，配有专门人员检查物品的效期和质量。与此同时，患者易发生低血糖的时间节点和环节， 工作人员尤其加强宣教工作和现场巡视， 最大程度减少患者低血糖的发生风险，保证患者安全。

2.6 效果确认 生殖中心开展此品管圈活动前（2019 年12 月—2020 年8 月）1 628 例不孕症患者发生低血糖例数为17 例， 低血糖发生率为1.04%。开展品管圈活动后（2021 年1—9 月），1 628 例不孕症患者发生低血糖6 例，低血糖发生率为0.37%，较改善前降低，差异有统计学意义（χ2=5.298，P=0.021）。

2.7 标准化 通过此次质量改善项目，团队成员基于循证基础上，与检验科医师、临床医师共同沟通探讨， 修订了本生殖中心不孕症女性患者采血要求及注意事项，科学合理界定“空腹”概念和要求，并报中心质控组审核通过后施行。 进一步完善了辅助生殖技术助孕不孕症女性低血糖的全周期及全流程管理。 经效果确认后视为有效方策，纳入标准化，制定标准化流程并应用于临床护理工作中。

3 讨论

3.1 品管圈实践有效降低不孕症女性低血糖的发生率 糖尿病患者、青年女性、新生儿、先天性酶代谢异常等人群是低血糖发生的主要危险人群。辅助生殖技术助孕的不孕症女性患者多为青年女性，该类人群处于备孕或已孕阶段，在整个周期促排卵过程中需要反复抽血化验检查，同时取卵手术前后亦存在低血糖发生的风险，其低血糖的安全管理是值得我们高度重视的话题。辅导员带领团队确定了不孕症女性发生低血糖的4 个真因：护士欠缺不孕症女性低血糖的相关知识； 缺乏生殖中心不孕症患者低血糖的全流程管理；检验项目的宣教材料欠准确，宣教效果欠佳；护士对不孕症患者低血糖评估和防范的能力欠缺。低血糖风险管理的聚焦于2 大核心环节：生殖门诊抽血化验及手术室取卵手术前后。 基于此，圈员在查阅文献和循证基础上，与检验科技师、临床医师一起分析探讨，修订了本生殖中心不孕症女性患者采血要求及注意事项，科学合理界定“空腹”概念和要求，避免了完全“空腹”的一刀切，护理人员提供患者和家属科学、合理的健康宣教和指导，让患者处于舒适的状态等待抽血化验，既保证检验结果的准确，质量没有影响，又减少其检验负担和低血糖的风险。 同时加强完善了行取卵手术前后患者低血糖的防范措施，对生殖中心的护理人员进行同质化培训和考核，有效地降低了不孕症女性低血糖发生率。

3.2 品管圈实践保障患者安全，提升科室优质护理服务品质 通过组建不孕症女性血糖管理品质团队，在循证基础上修定科学的低血糖管理方案和处理流程，监督落实现场实施，进一步完善了辅助生殖助孕不孕症女性低血糖的全周期及全流程管理，在患者易发生低血糖的关键时间点和环节，工作人员尤其加强宣教工作和现场巡视，最大程度减少患者低血糖的发生风险，保证患者安全。首次就诊时，助理护士个性化宣教，确保从源头和首诊环节把控质量。 我们采用多元化健康教育，高危人群重点宣教指导，信息系统备注以便交接，同时在其病历本封面醒目标注，重点突出，各岗位持续关注，同时指导患者在就诊时主动提示医务人员， 提高了患者及家属对低血糖风险的感知，发挥其主观能动性，以主人翁的姿态共同参与自身安全管理。 一方面，患者其伴侣对低血糖危害的知晓、对需要空腹抽血检验项目的正确掌握情况较改善前有所提升。另一方面，细节体现温度与高度，以患者为中心的关怀提升了科室优质护理服务品质。