不同入路腹腔镜胃癌根治术对胃癌患者胃肠功能障碍及肿瘤标志物水平的影响

孙振普，张建生，冯福梅，何志国，杜海鹏，吴 岭

（天津市宝坻区人民医院胃肠外科，天津 301800）

胃癌（gastric cancer）为我国高发消化道恶性肿瘤，其发病早期多推荐根治性手术治疗，通过病灶与浸润部分的完整切除，达到控制病情、改善症状的目的[1]。近年来，随着微创理念的广泛普及，腹腔镜胃癌根治术（laparoscopic radical gastrectomy，LG）已成为胃癌疾病的常用治疗术式，其根治及淋巴结清扫效果确切，且创伤小、出血少、恢复快，对患者术后康复具有积极改善价值[2，3]。但人体胃部结构复杂，其血供及解剖层面较为丰富，为病灶切除、淋巴清扫等操作带来了较大难度，在此背景下，LG手术入路的选择具有重要意义，若入路方案选择不当，可增加手术难度，影响治疗结果[4，5]。据《腹腔镜胃癌根治术手术入路选择专家共识》[6]指出，LG可依据术中十二指肠的离断时机分为前入路与后入路，前者是于大弯侧清扫后行十二指肠离断，后者则是在清扫淋巴结后完成十二指肠离断，现以右侧前入路与左侧后入路方案最为常用，但关于二者在胃癌治疗中的应用价值尚存在一定争议。为此，本研究结合2020年1月-2022年6月天津市宝坻区人民医院行LG治疗的100例胃癌患者资料，观察不同入路LG对胃癌患者胃肠功能障碍及肿瘤标志物水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年1月-2022年6月于天津市宝坻区人民医院行LG治疗的100例胃癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为前入路组（50例）与后入路组（50例）。前入路组男28例，女22例；年龄38～73岁，平均年龄（47.15±6.73）岁；肿瘤类型：乳头状腺癌21例，管状腺癌13例，其他16例；TNM分期：Ⅰa期16例、Ⅰb期19例、Ⅱa期10例、Ⅱb期5例。后入路组男29例，女21例；年龄38～74岁，平均年龄（47.22±6.75）岁；肿瘤类型：乳头状腺癌23例，管状腺癌11例，其他16例；TNM分期:Ⅰa期16例、Ⅰb期18例、Ⅱa期10例、Ⅱb期6例。两组性别、年龄、肿瘤类型、TNM分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①病历资料完整，符合胃癌诊断标准[7]；②符合LG治疗指征；③无手术及麻醉禁忌；④首次行上腹部手术。排除标准：①合并幽门梗阻、脾动脉周围淋巴结肿大等并发症者；②合并其他恶性肿瘤者；③肿瘤远处转移或病变累及浆膜者；④合并心脑血管及肝肾功能疾病者。

1.3 方法 两组均采用LG治疗，患者取分腿平卧位，常规消毒、麻醉后，于脐下作弧形切口（10 mm），借助气腹针建立CO2人工气腹（12～15 mmHg），随后置入Trocar（10 mm）作为观察孔，依次于左、右侧腋前线肋缘下2 cm处及左右锁骨中线平脐上2 cm处，置入Trocar作为操作孔。

1.3.1 前入路组 行右侧前入路LG治疗，探查腹腔，明确肿瘤及腹腔内情况后，切开大网膜，至肝区与结肠脾区位置，沿胃窦将胃网膜游离，随后切断胃网膜右侧静、动脉，清扫第6组淋巴结。完毕后，牵起残胃，将横结肠剥离至胰腺上缘，随后牵起胰腺被膜，下压胰腺并拉直胃左动脉，显露脾动脉，完成血管裸化，将十二指肠切断，清扫第11p组淋巴结。自脾动脉根部沿腹腔动脉方向，完成裸化与清扫后，依次结扎胃左静、动脉，清扫第7、9组淋巴结。最后，结扎胃网膜左、右血管，并挑起肝左叶，分别对4sb、4d、3、1组淋巴结进行清扫。完毕后冲洗腹腔，依次关闭腹腔，并留置胃管。

1.3.2 后入路组 行左侧后入路LG治疗，清扫大弯侧淋巴结后，将左侧大网膜掀起，于横结肠上缘中部偏左位置，沿胰头表面进行解剖，将胃结肠韧带切开后，切断胃网膜右静脉，并打开胃窦十二指肠，于胃后方清扫相应淋巴结。完毕后，夹闭并离断十二指肠，随后清扫相关淋巴结，冲洗腹腔，关闭腹腔后，留置胃管。

1.4 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目）、术后胃肠恢复指标（肠鸣音恢复时间、排气时间、进食恢复时间）、胃肠功能障碍[胃肠道症状评定量表（GSRS）]、肿瘤标志物水平[癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）]、术后并发症（吻合口出血、吻合口漏、切口/肺部感染、粘连性肠梗阻）。GSRS[8]：包括腹痛、烧心、酸反流、恶心呕吐、腹鸣、排便等，共15项，总分0～45分，分数越高表示胃肠道症状越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验。以P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 前入路组手术时间短于后入路组，术中出血量少于后入路组，淋巴结清扫数目大于后入路组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组术后胃肠恢复指标及胃肠功能障碍比较前入路组肠鸣音恢复时间、排气时间、进食恢复时间短于后入路组，且术后GSRS评分低于后入路组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后胃肠恢复指标及胃肠功能障碍比较（）

表2 两组术后胃肠恢复指标及胃肠功能障碍比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.3 两组肿瘤标志物水平比较 两组术后CEA、CA125、CA19-9水平均低于术前，且前入路组CEA、CA125、CA19-9水平低于后入路组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肿瘤标志物水平比较（）

表3 两组肿瘤标志物水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

LG为胃癌常用手术方案，该术式可利用腹腔镜的微创优势，于封闭环境下完成病灶清除操作，其肿瘤根治效果理想，且降低了手术创伤，有利于患者术后康复效果的改善[9，10]。现阶段，入路方式的选择已成为LG手术的应用难点之一，其常用方案包括右侧前入路与左侧后入路等，以上选择结果可直接影响患者的治疗效果及恢复进度[11]。其中，右侧前入路是指在大弯侧清扫后优先完成十二指肠离断步骤，随后再进行其余部位的淋巴结清扫，在其过程中，由于十二指肠的提早断离，腹腔术野更为空旷、清晰，为淋巴结清扫提供了有利条件，有助于手术的顺利进行，且进一步减少了患者的术中损伤[12，13]。左侧后入路则是在淋巴清扫完毕后进行十二指肠断离，其操作需先将胃体抬起，整体难度较大，对术者解剖知识、体力及配合度的要求普遍较高，存在一定术中损伤风险[14，15]。

本研究结果显示，前入路组手术时间短于后入路组，术中出血量少于后入路组，淋巴结清扫数目大于后入路组（P＜0.05），提示右侧前入路LG方案的手术时间、术中出血及淋巴结清扫效果优于左侧后入路LG方案，与梁小娥等[16]研究一致。究其原因，右侧前入路可在大弯侧清扫完毕后，先行十二指离断，相较于左侧后入路，该方案手术视野更佳，不仅可有效显露中央区域，且手术张力更为理想，可减少淋巴结清扫障碍，有利于手术的快速进行，对术中出血及淋巴结清除均具有积极改善作用[17，18]。此外，前入路组肠鸣音恢复时间、排气时间、进食恢复时间短于后入路组，且术后GSRS评分低于后入路组（P＜0.05），表明右侧前入路LG方案可有效改善患者的胃肠功能障碍，且改善效果及术后恢复进度均优于左侧后入路。分析认为，右侧前入路可获取良好手术视野，其操作精确度相对更高，可避免周围组织损伤，进一步减轻手术对胃肠道的刺激，以此改善患者胃肠功能，缩短其术后恢复时间[19]。研究指出[20]，CEA、CA125、CA19-9均为胃癌常见肿瘤标志物，由癌细胞分泌、释放，其血清含量可有效反映肿瘤疾病的发展程度。本研究中两组术后CEA、CA125、CA19-9水平均低于术前，且前入路组CEA、CA125、CA19-9水平低于后入路组（P＜0.05），提示不同入路LG方案均可有效降低患者的肿瘤标志物水平，但右侧前入路方案的效果更为理想，这与其肿瘤负荷的减少存在密切相关。而两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示右侧前入路与左侧后入路方案的并发症结局较为相似。

综上所述，相较于左侧后入路，经右侧前入路行LG治疗手术时间更短、术中出血更少、淋巴清扫效果更好，可有效改善患者的胃肠功能障碍，缩短其胃肠道恢复时间，并降低其血清肿瘤标志物水平，二者手术并发症风险相似，临床可综合患者特点进行选择。