国内外DRG实践发展及其对我国的启示

汤 鑫，刘 颜，2

（1.桂林医学院公共卫生学院，广西 桂林 541004；2.北京大学深圳医院病案统计室，广东 深圳 518036）

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）是综合考虑住院患者资料中的主要诊断、手术方式、年龄、性别和病症严重程度及转归和资源消耗等因素，按照临床过程相近、资源消耗相似的原则，将患者分入若干个诊断组中进行管理，以获得相同的资源组的一种患者分组方案，即病例组合（Case Mix）概念。在基于DRG的医院管理系统中，通过计算可得出每个DRG分组的资源消耗，其反映了该分组的平均治疗成本[1]。DRG支付系统作为一种提高效率和控制成本的工具，将经济责任从保险公司转移到医疗机构，并促进医疗服务机构注重成本意识[2]。因此，医疗机构倾向于通过改变医疗服务来规范支付机制，另外，DRG在卫生资源配置、绩效评价、医院精细化管理（成本、收益效率、资源利用率等）评价中得到了广泛的应用，为全面优化提升医疗服务环境和质量提供了新的途径[3]。近年来，随着我国医疗环境的不断发展和医保体系的不断完善，推进分组付费制度也成为医改的重点之一。为此，本文通过分析国内外DRG的实践进展情况、政策演进状况以及现存问题，并提出一些科学化的建议来推进我国DRG的发展，以期提高医疗服务的水平和效率。

1 国内外DRG发展

1.1 国外DRG发展情况DRG的应用在不同国家和医院护理系统之间往往有所不同。在大多数国家，不断增长的医疗支出和提高医院效率是采用DRG系统背后的驱动力。随着DRG在全球各地的推广和使用，也出现了许多地方化的DRG，比如澳洲ARDRG，英国HRG，德国G-DRG，韩国K-DRG等。此外，美国的DRG也在不断发展，出现了许多不同的版本，如CMS-DRG、APR-DRG、AP-DRG。根据不完全统计，目前已有全球已经诞生了超过25个以上版本的DRG，统称为“DRG家族”。DRG最早的相关研究开始于美国，1976年耶鲁大学Report.B Fetter及其团队开始尝试按照患者分组来测量医院产出，由此开发出了一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组。DRG的研究与开发是建立在“产品”这一概念基础上的，因为它可以清楚地量化卫生保健领域的产出，因此，研究开发过程获得美国社保机构的经费支持[4]。美国老年退休医疗保险项目（Medicare）最初是按照服务项目付费进行医疗费用事后补偿的，这使得Medicare的开支大幅增加，从1967年到1983年，平均每年增加了17%。因此，美国开始实行以DRG为基础的预付款系统来控制医疗费用的过快增长，2015年Medicare的支出增长率仅为1.5%，远远低于1967-1983年17%的年均增长率。美国政府为减少改革的阻力，给予医院一定的时间来调整和适应新的费用制度，医院的DRG费用改革是分阶段进行的，前3年实施的是个体医院成本、地区成本和全国费率，第1年（1984年）的总费率是由75%的个体医院成本+25%的区域DRG费率，然后逐步过渡到第4年（1987年），用4年时间实现了付费方式的完全改变，最终达到100%的国家DRG费率。自此，美国成为世界上第一个实行DRG付费制度的国家。美国DRG的实施有效控制了改国内住院费用的增长，平均住院日有一定下降且成本管理水平得到一定提升，但打包付费的方式不利于新医疗技术的应用和新药的研发，会产生一定的低码高编问题。

德国卫生部门引入DRG的背景是国内医疗开支逐年增加。从1991年到2007年，德国的国家医疗开支翻了一翻，在2007年达到了近600亿欧元。这相当于当时德国国内生产总值（GDP）的2.5%左右。在德国实施诊断相关组（G-DRG）以前，医保的付款方式在总预算中的单位付款。由于医院实行“按单位支付”的收费方式，因此存在医务人员故意分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题，使医疗费用快速增长，但不能保障医疗服务质量[5]。由于这些风险的存在，德国联邦政府在2003年引入基于诊断相关组（G-DRG）的预付费系统，试图以此提高医院的医疗服务效率。在基于G-DRG的融资模式下，医院根据患者的疾病诊断获得每次入院的固定费率，使医院某一病种的医保报销得到固定，加强了医保付费的透明度和可比性[6]。2003-2009年，德国各州内不同医院的同一疾病准基费率逐步实现统一，自2010年开始在住院部门中全面实施DRG预付费模式，并且在实施过程中不断探索，每年不断更新疾病编码。德国的DRG实施有效平衡了不同医院治疗费用差异与成本管理之间的关系，改善了医疗服务方面存在的不透明问题，促进了医院评价的合理化。但医院也仍然存在着住院转门诊、管理制度不健全不精细、减少诊疗服务项目来降低成本等问题[7]。

韩国在DRG实施过程中不断改进DRG模型以应对实际问题。为了解决现实问题，韩国一直在完善DRG模式。在韩国，90%以上的医院都是民营医院[8]，与公立医院相比，民营医院的患者结构更为复杂，主要的支付方式是按服务收费，此模式可能会促使医疗服务提供者增加服务的数量和密度或增加药品和医用材料的用量，从而导致医疗费用的增加。1991年，首尔大学医学院研究中心基于美国DRG，改良开发出了韩国版本的DRG（KDRG）。韩国实行DRG支付系统的目的是为了减少因按服务项目付费而造成的不必要的资源浪费，从而提高医院的经济效益和保证医院的医疗质量[9]。但也引起了门诊转移率的增加、患者医疗费用总体增加、成本核算不足，付款准确率较低等问题。

1.2 国内DRG发展情况 北京市从20世纪80年代开始对DRG进行深入探索与应用。北京市医疗管理学研究所于1988年建立，在第一代所长黄慧英和张修梅等资深学者牵头组织下，在北京地区联合起多家大型医院开展了全国首个大规模的DRG研究，此次研究分析了引进美国的AP-DRG来进行病案分级的可行性，并对影响患者出院病案中的住院费用和住院时长的因素进行了分析。经过4年多的努力，团队1994年发表了国内首批的DRG系列研究成果，并编写了《DRG在北京地区医院管理可行性研究论文集》[10]，为我国后续开展DRG研究奠定了坚实的基础。但是，由于当时我国的信息化手段较为落后，现代化医疗数据管理系统尚不完善，缺少可用于DRG分类及进行相关分析的电子资料，因此我国在1994年之后的10年内并未进行大规模的DRG相关研究。尽管我国DRG的发展相对于美国、澳大利亚、德国等国家滞后，但是，支付模式的不断改革创新一直是我国医疗卫生体制改革的一个主要方面。进入21世纪，国内各部门对DRG的支付改革提供不断的政策支持，推动我国的支付改革不断发展，见表1。

表1 我国医保支付改革相关政策

目前，我国在医疗保险支付方面，已经形成了“DRG”和“DIP”两种模式并存的“复合支付”模式，这两种付费方法的结合，将各病组与医疗费用之间的关系进行了模糊化处理，医疗机构无法预先知道某病组的医保实际付费金额，只能通过DIP点数来体现病组的医疗资源消耗和医疗价值间的关系，而点数的单价，需通过DRG付费年底的可支配总额来确定，因此各病组的实际付费标准并不能预先确定。两种支付方式互补互助，能促使医疗机构更加注重医疗服务质量，有利于控制医疗费用的不合理增长，最终可能会形成一种符合我国国情的复合支付模式。

2 建议

2.1 统一领导制定方针，多部门联合协作 在体制改革之前，医保、医药、价格等医疗资源由多个部门管理，难以统一、有效地管理，导致了不同牵头单位开发出不同的DRG版本，造成医疗资源的一定程度上的浪费。直至2020年，北京市医保局发布了医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案，这才标志着我国医保体系的总体规划已经基本完成。借鉴国际DRG研究与实践经验，我国应坚持DRG的统一管理、顶层设计，针对DRG组间差异较大，同一病例组没有轻中重区分等问题，国家、地方医保部门、医疗机构应该建立三级协作机制，不断优化CHS-DRG分组方案和管理办法，合理分配医疗资源，规范医疗行为，加强病案质量，形成合力共同完善管理，同时，对DRG的版本进行持续的修订和完善，每年进行合理的动态调整，使其更加贴近临床，这也是我国未来DRG管理体制改革必须遵循的一项重要原则。

2.2 建立基于DRG的医保精细化监管和数据管理模式 “精细化监管”概念中，“精”指核心精髓，是强调要抓住管理中的关键，“细”是指组织开展实施精确量化管理流程的创新方法和标准，从而保证管理成效。将精与细的结合有机的运用到公立医院的医保管理中，积极推动各级医保部门建设医保基金监管能力。德国有明确法律条文规定第三方社会力量能参与到基金监管的中，各社会组织可通过协商等方式参与到医保基金的监管中；美国各州的政府对医保基金使用具有监管权，同时具有相应的法律条文。两国的公立医院医保基金使用监管取得良好的效果，其实践经验可供国内借鉴。目前我国已建立医保基金监管专职机构150余家，同时应积极引入第三方社会力量参与基金监管，包括财务、管理、医学、信息技术等行业人员，使基金监管力量更加全面及专业[13]。组织各地基金监管人员参加国家医保局飞行检查，通过以查代训等方式快速提升全国医保基金监管队伍实操水平。同时建立完善的法律体系，使社会力量合法合规的参与到医保基金的使用监管中。在医院院内建立医保管理委员会制度，调动各科室力量对组织进行精细化管理，组织人员设置日常管理组、医疗质量组、合理收费组、数据管理组、行为督导组等，并定期开展会议，对医保运行情况、工作计划和工作重点进行分析总结和规划。引导医疗机构规范医疗行为，杜绝分解费用、分解住院以及低码高编等违规行为，同时制定关于加强医保诚信管理的考核办法，在院级层面讨论制订方案，保证DRG付费试点有序开展，促进医疗卫生行业的可持续健康发展。

完整规范且统一的的临床资料，是DRG进行分类和支付的关键。美国在推行DRG付费系统时，遇到的主要问题是病案资料不全、数据录入标准不统一、各资料库无法进行数据的无障碍传输等，因此，从2002年开始，美国政府颁布了一项联邦法律，要求所有医院必须使用全国统一的数据标准，此项举措为后续的DRG实施监管和成本收益分析等，提供了大量的便利。在国内，病案资料的不完整和质量差也一直是困扰医疗改革和科研人员的难题，而随着DRG收费模式的改革推进，医疗机构需紧跟时代发展，可利用现代先进的计算机编程、大数据和人工智能技术，建立起智能的病案疾病编码辅助工具，现代化高水平的病案数据管理平台，将医院的病案信息和费用数据规范储存在数据库中，进一步提升病案资料的质量和可利用性，更加方便地进行病案成本分析以及满足科研教学的需求。

2.3 平衡DRG支付的实施与新技术的发展应用 随着科学技术的飞速发展，许多先进的医疗器材和技术被广泛应用到医疗行业中，使得疾病的诊断和治疗水平得到了很大的提升，在一定程度上医学的进步离不开科技的发展。医学作为一个综合平台，化学、物理、生物和人工智能等前沿学科在此交叉融合，同时又承接前沿技术的转化和应用，在不断创新和临床实践中发展和进步。一方面，医疗水平的进步离不开新技术的支持应用，高效的新技术可以大幅提高医疗质量，如微创手术等技术可以有效的降低手术过程中发生医源性损伤的可能性，能接近或达到开放手术的效果，避免产生额外风险的效果较好，是现代医疗发展的必然趋势和先进成果。但另一方面，如果在实施医疗技术时过分追求“高、精、尖”或“首创”，则势必会造成医疗卫生资源的过度使用，从而加重了社会的医疗负担。国外相关研究发现，新技术对医疗成本增长的贡献约为40%左右，远高于如人口结构性变化和疾病频谱的改变等其他因素[14-16]。

为使新技术合理的纳入到DRG的支付系统中，各国都建立了相应的动态调整机制，对DRG的分组和内部支付进行了调整。但由于纳入新技术进入DRG分组需要经过技术评估，耗时较长，这导致部分手术或治疗因为采用新技术而无法入组[17，18]。因此大部分国家设计了两类短期内的便捷支付工具：一是DRG体系外的单独付费，即项目付费，德国、英国等都有此类；二是DRG系统中的补充支付，即基于DRG的基础支付，新技术要求与DRG组进行对接，从而计算出新技术的患者的实际费用和DRG组的支付标准的差异。在美国、英国等国家，都有补充支付的方案[19,20]。国内医疗服务依据项目收付费时期，新技术在医院是可以收取费用的，而医保能负担的前提条件，一般都需要该项目已经纳入医保诊疗目录或医疗服务价格项目规范。在确定新增医疗服务价格时，通常采用政府根据新增医疗服务的社会平均费用所制定的指导价格，并结合市场供需情况等因素，确定并调整。实施开展DRG、DIP付费改革后，将以“组”为单位，以住院至出院总费用之和为基准，将医疗服务、药品、医疗耗材转化为DRG组内的疾病治疗成本。

3 总结

随着国家医改政策的实施和推进，医疗卫生事业得到了迅速发展。为了更好地促进医疗卫生事业的可持续性健康发展，应尽快完善现行的医保付费模式，以改善我国的医疗服务质量。目前，我国已经从澳大利亚、英国、美国等医保体系相对成熟的国家不断学习借鉴前沿的DRG付费模式和实施经验，但在我国的试点过程中，却没有简单的复制国外的DRG支付模式、而是总结出符合我国医保实际情况的支付方案，确立相应的目标体系和实现方法，并不断地推动和完善DRG改革的实施。DRG实施的目的不应只是单纯的控费，需要建立精细化的管理制度，实行合理的医保监管模式和完善的新技术鼓励政策。DRG付费模式能客观反映医院的医疗资源消耗情况，可以以此为抓手，不断的推动医院向精细化管理、合理诊疗、合理控费的健康方向发展，减少医疗成本，提升医疗质量，使社会、政府、医院、患者等各方都能从DRG病种支付改革中受益。