应激性高血糖联合SOFA评分对脓毒症患者的预后价值

梁 旭，库尔班江·吐尔逊

（新疆医科大学第二附属医院急诊科，新疆 乌鲁木齐 830000）

脓毒症（sepsis）是指由于宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[1]。脓毒症可导致多器官功能衰竭，进一步发展可致患者死亡，故脓毒症的早期管理对患者的预后至关重要[2]。应激性高血糖（stress hyperglycemia，SH）是指在危重症期间发生的复杂变化而导致的血糖短暂升高[3]。有研究发现[4]，脓毒症患者常伴有应激性高血糖，而且是脓毒症预后不良的独立危险因素。此外，序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）是临床常用的病情严重程度评分系统，对评估脓毒症患者疾病严重性及死亡风险有一定价值，该评分系统包含的6个器官系统的评估[5]。脓毒症患者死亡率高、预后差，死亡率从5%～50%不等[6]。有研究表明[7]，早期脓毒症患者与晚期脓毒症患者死亡率存在显著性差异，但目前缺少早期特异性的评估指标。因此，本研究拟探讨应激性高血糖联合SOFA评分对脓毒症患者预后的评估价值，以期尽早识别风险较高的患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年7月-2022年7月新疆医科大学第二附属医院重症医学科收治的176例脓毒症患者。纳入标准：①符合脓毒症和脓毒性休克的第三个国际共识定义（脓毒症-3）[8]；②应激性高血糖：非糖尿病患者入院后2次以上，满足空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L；③新疆医科大学第二附属医院为首诊医院；④临床资料完整。排除标准：①患有精神类疾病；②患有血液病疾病；③患有主要脏器功能障碍；④患有恶性肿瘤；⑤近期接受过放化疗；⑥既往存在糖尿病。根据患者是否存活分为生存组72例和死亡组104例。本研究已通过医学伦理委员会审批，患者及其家属对本研究知情同意。

1.2 方法 收集患者入院资料，记录患者的年龄、性别、病史、心率、平均动脉压、身高、体重、BMI等基本资料及住院时血糖浓度及SOFA评分。记录治疗情况（血管活性药物、机械通气等）及28 d存活情况。所有患者在入住ICU时和空腹8～10 h晨起抽取静脉血细胞标本及生化分析标本，针对生化分析标本，离心20 min（3000 r/min），分离血清、血浆后在-20℃下保存用于检测。采用罗氏日立8000全自动生化分析仪测定血糖浓度、肌酐、胆红素，严格按照说明书进行。血细胞分析标本采用EDTA抗凝血，通过全自动血液分析仪（MindrayBC-5390）检测外周血细胞计数（白细胞、血小板），获取SOFA评分相关指标，严格按照说明书进行。在入住ICU开始治疗前，行SOFA评分评估患者的病情严重程度，SOFA评分包括6大部分，总分0～24分，分值越高，病情越严重。

1.3 统计学方法 采用SPSS 27.0软件对所得数据进行分析，满足正态性的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；偏态分布的计量资料以[M（IQR）]表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验。采用Spearman相关性分析应激性高血糖及SOFA评分与脓毒症患者预后的相关性。采用单因素Logistic回归分析探讨脓毒症患者死亡的影响因素。采用多因素Logistic回归分析探讨脓毒症患者死亡的独立影响因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析应激性高血糖及SOFA评分对脓毒症患者的预测价值，曲线下面积（AUC）表示预测价值，并计算ROC、AUC及95%可信区间（95%CI），确定截断值，计算敏感度、特异度、约登指数。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 脓毒症患者28 d的死亡率为59.09%（104/176），两组性别、高血压、冠心病、身高、体重、BMI、心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组年龄、感染部位、机械通气比例、活性血管药物比例、应激性高血糖水平、SOFA评分高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[M（IQR），n]

2.2 脓毒症患者应激性高血糖水平与SOFA评分的相关性 经Spearman积矩相关分析结果表明，脓毒症患者应激性高血糖与SOFA评分呈正相关（rs=0.299，P＜0.05）。

2.3 脓毒症患者预后的单因素Logistic回归分析 结果显示，年龄、住院天数、机械通气比例、血管活性药物比例、应激性高血糖浓度、SOFA评分是脓毒症患者预后的影响因素（P＜0.05），见表2。将年龄、性别、心率等构建单因素Logistic回归方程。结果发现，年龄、住院天数、机械通气、血管活性药物、血糖浓度、SOFA评分对脓毒症患者的影响具有统计学意义；年龄越大、住院天数越长、有机械通气、使用血管活性药物、血糖浓度越高、SOFA评分越大，脓毒症患者的预后越差。

表2 脓毒症患者预后的单因素Logistic回归分析

2.4 脓毒症患者预后的多因素Logistic回归分析 将单因素Logistic回归分析中有统计学意义（P＜0.1）的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血管活性药物、应激性高血糖、SOFA评分是脓毒症患者死亡的独立危险因素，见表3。将年龄、SOFA评分等构建多因素Logistic回归方程，结果发现SOFA评分、应激性高血糖、血管活性药物对脓毒症患者的影响具有统计学意义。可见，SOFA评分、应激性高血糖、血管活性药物是脓毒症患者死亡的独立危险因素。

表3 脓毒症患者预后的多因素Logistic回归分析

2.5 应激性高血糖、SOFA评分及两者联合对脓毒症患者死亡的预测价值 应激性高血糖和SOFA评分联合预测脓毒症患者死亡风险的AUC高于两个指标单独预测，见表4、图1。

图1 应激性高血糖、SOFA评分及两者联合对脓毒症患者死亡预测的ROC曲线

表4 应激性高血糖、SOFA评分及两者联合对脓毒症患者死亡的预测价值

3 讨论

应激性高血糖常见于脓毒症患者[9]。血糖浓度过高会导致脓毒症患者预后较差。有相关研究表明[10，11]，脓毒症在短时间内死亡的概率为17.00%～70.75%。而在本研究中，脓毒症患者28 d的死亡率为59.09%，说明脓毒症患者的病死率较高，预后不良，积极主动寻找早期能够预测脓毒症患者预后的相关指标，及早的进行评估和治疗，在一定程度上能够改善脓毒症患者的预后。

本研究结果表明，应激性高血糖浓度＞11.500 mmol/L、SOFA评分＞9.000分是脓毒症患者死亡的危险因素。应激性高血糖是指机体在发生创伤以及炎症感染等情况下，短期血糖异常升高的一种现象[12，13]，具体的相关原理或许是机体自身的促进分解代谢激素（包括糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等）、细胞因子和一些炎性介质的增多，继续发展可导致外周组织胰岛素促发的葡萄糖摄取和利用能力下降[14]，从而导致应激性高血糖的发生。目前研究发现[15，16]，应激性高血糖也可发生在自发生性脑出血患者、急性胰腺炎器官衰竭患者等发生重大创伤应激情况中。因此，应激性高血糖可以预测脓毒症患者的预后。本研究中，死亡组应激性高血糖水平较生存组升高（P＜0.05），表明应激性高血糖在死亡组患者中呈现高表达，或许与机体炎症反应有关，导致体内糖代谢紊乱，进一步发展为高血糖状态。

SOFA评分即序贯器官衰竭评估，最初被描述为脓毒症相关器官衰竭评估，该评分在评估一系列危重疾病急性发病率方面的效用很早就被认可[17]，是目前临床使用较多的评分，主要用于评估疾病的严重程度，通过评估6个器官系统来评估患者疾病的严重程度[18]，分值越高，病情越重。SOFA评分不仅对诊断脓毒症、评估病情有一定价值[19]，而且对预测脓毒症患者的预后[20]也具有一定的价值，如果采用多种评估方法进行联合评估或许会获得更好的预测效果。本研究结果表明，脓毒症患者死亡组的应激性高血糖浓度水平、SOFA评分与生存组有差异。进一步使用多因素的Logistic回归分析显示，SOFA评分、应激性高血糖是脓毒症患者死亡的独立危险因素。Spearman积矩相关分析结果表明，应激性高血糖与SOFA评分呈正相关，随着应激性高血糖的水平不断变化也会影响SOFA评分。另外，ROC曲线显示，入院时应激性高血糖浓度联合SOFA评分预测脓毒症患者28 d死亡风险的价值高于两个指标单独预测。因此，应激性高血糖对脓毒症患者的预后有一定的预测价值，与SOFA评分联合检测有助于提高预测的准确性。

综上所述，应激性高血糖水平升高和SOFA评分升高可能提示脓毒症患者病情较重及预后不良，两者联合检测对评估脓毒症患者预后具有较高的指导意义。但本研究为单中心研究，纳入的病例数有限，剔除了部分不符合研究标准患者，其结果可能存在一定的偏倚。因此，仍需多中心、扩大样本量的研究进一步评价应激性高血糖及和SOFA评分对脓毒症患者预后的评估价值。