“调和致中”法针药结合治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的临床研究

刘礼梅，张媛媛，孙 琴，李学军，夏建国

（1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）以胃黏膜腺体和上皮细胞萎缩、胃黏膜变薄为主要特征，肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是炎症刺激、机体内外环境改变等，导致肠道发生的相应变化，表现为胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所取代[1]，是胃黏膜最主要和最常见的癌前病变[2]。有研究显示[3]，积极的治疗可以逆转肠化生、改善腺体萎缩，成为扭转胃癌癌前病变的重要因素。现代医学尚无统一治疗方案治疗CAG，胃镜的跟踪随访和对存在异型增生患者的内镜下手术治疗是预防胃癌发生的主要手段。临床治疗上多以根除幽门螺旋杆菌感染、保护胃黏膜、补充维生素、促胃动力等对症治疗为主，缺乏能有效逆转胃癌前病变发展趋势的治疗措施。近年来，中医药在治疗CAG 伴IM 方面取得一定的疗效，笔者运用“调和致中”法针药结合治疗CAG 伴IM，在症状和病理上均取得较好的改善。

1 资料和方法

1.1 一般资料 80 例CAG 伴IM 患者均为安徽中医药大学第二附属医院脾胃科门诊和病房2018 年3月-2020 年9 月就诊患者，用随机数字表法，将患者分为对照组和观察组各40 例。评估、统计人员不知道患者组别。伦理批号:2020-zj-10。研究结束，观察组脱落6 例，其中2 例未能按时复查，3 例未能按时服药，1 例因个人因素，最终入组34 例患者；对照组脱落5 例，其中3 例服用了其他药物，2 例未能按时复查，最终入组35 例患者，2 组在性别、年龄、病程上无明显差异（P>0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较（±s）

表1 2 组患者一般资料比较（±s）

性别年龄（岁）病程（年）组别 n男女最小最大 74平均 最短最长平均观察组34 16 18 30 4.63±2.41对照组35 17 18 31 5.17±2.15 74 49.56±11.38 1.5 9 51.17±10.72 1.6 8

1.2 诊断与纳入标准

1.2.1 诊断标准 CAG 的诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见》[4]、《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》2017 版[5]、《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》2004 版[6]等共识意见制定。

1.2.2 纳入标准 确诊为CAG 伴IM 者；年龄30～74岁；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并消化性溃疡、恶性肿瘤、严重心脑肾等疾病；易过敏者；患有精神类疾患或不能配合治疗者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2.4 脱落标准 不遵医嘱者；治疗期间要求终止治疗者；失访者。

1.3 治疗方法 对照组予以胃复春片口服，4 片/次，3 次/d，连服6 月。（国药准字:Z20040003；生产厂家:杭州胡庆余堂药业有限公司；规格:0.36 g × 60 片。）

观察组予“调和致中”法针药结合治疗。中药汤剂:生黄芪20 g，炒白术10 g，姜半夏9 g，炒黄芩10 g，白花蛇舌草15 g，佛手10 g，绿梅花10 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，醋莪术9 g，生薏仁15 g，生甘草5 g。兼烧心、泛酸者加炒黄连、炒吴茱萸；兼口干欲饮加百合、石斛、玉竹等；兼食后胀满不适加焦三仙、鸡内金等；兼潮热盗汗、口干、舌红少苔者加石斛、麦冬；兼大便黏滞加藿香、砂仁、佩兰等。开水煎服取汁200 mL，1 次100 mL，2 次/d，饭后30 min 服，连服6个月。针刺取穴:胃俞（双）、脾俞（双）、肝俞（双）、中脘、足三里（双），每次留针30 min，1 次/d，每10 次针刺休息1 d，共针刺6 个月。

1.4 胃镜检查 所有患者治疗前、治疗后、1 年后随访时均于安徽中医药大学第二附属医院接受胃镜检查及活检（设备型号:OLYMPUS CV-290），活检部位根据新悉尼分类系统制定[6]:包括胃窦（距幽门2～3 cm 的大弯和小弯）2 块，胃角（中间）1 块，胃体（取自距贲门8 cm 的大弯和小弯，约距胃角近侧4 cm）2 块。病理均有2 位固定病理专家独自评判，当结论不同时与第3 人讨论决定。

1.5 疗效评价

1.5.1 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]:按重到轻的程度对胃脘疼痛和/或胀满、嘈杂、嗳气泛酸、饮食减少4 个症状分别计3、2、1、0 分。

1.5.2 胃黏膜征象积分 胃镜疗效标准参考《中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）》[4]:根据黏膜皱襞、血管透见、呈颗粒（结节状）、糜烂以及出血情况，按重到轻分别计6、4、2、0 分。

1.5.3 2 组胃黏膜病理积分 病理组织学疗效标准参考《慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》[8]:按肠化程度分别计分为3、2、1、0 分。

1.5.4 临床疗效评价 参考《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[9]及《慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》。①痊愈:中医证候积分减少≥95%；临床症状、镜下黏膜异常、病理组织黏膜异常基本消失。②显效:证候积分减少≥70%，临床症状明显好转；镜下黏膜分级降低2 级或病变好转≥50%；病理组织黏膜异常分级降低2 级。③有效:证候积分减少≥30%，临床症状有所减轻；胃镜下黏膜分级降低1 级或病变好转<50%；病理组织黏膜异常分级降低1 级。④无效:达不到上述指标，甚或加重、恶化。

1.5.5 复发情况 治疗结束1 年后随访其复发情况并统计。

1.6 数据处理 数据利用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理及统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，若呈正态分布，采用t 检验。若呈非正态分布，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者中医证候积分比较 治疗后，2 组患者4 项症状积分均较治疗前减少（P<0.05）；观察组减少优于对照组（P<0.05）。1 年后随访，对照组胃脘疼痛和/或胀满、嗳气泛酸积分较治疗前无明显差异（P>0.05），胃中嘈杂、饮食减少积分较治疗前减少（P<0.05）；观察组的4 项症状积分与治疗前、对照组比均减少明显（P<0.05）。见表2。

表2 2 组中医证候积分比较（±s，分）

表2 2 组中医证候积分比较（±s，分）

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

组别 n 时间 胃脘疼痛和/或胀满 嗳气泛酸 胃中嘈杂 饮食减少观察组 34 治疗前 2.87±0.75 2.32±0.87 2.77±0.67 2.63±0.84治疗后 0.73±0.57*△ 0.81±0.61*△ 0.99±0.63*△ 0.87±0.55*△1 年后随访 0.91±0.40*△ 1.01±0.62*△ 1.05±0.54*△ 1.03±0.48*△对照组 35 治疗前 2.94±0.71 2.23±0.83 2.73±0.62 2.85±0.81治疗后 1.24±0.88* 1.39±0.65* 1.42±0.61* 1.40±0.79*1 年后随访 2.53±0.56 2.05±0.57 1.77±0.71* 1.83±0.53*

2.2 2 组胃黏膜征象积分比较 治疗后，2 组黏膜征象积分均较治疗前减少（P<0.05），观察组减少优于对照组（P<0.05）。1 年后随访，对照组呈颗粒（结节）状、糜烂积分与治疗前比无明显差异（P>0.05），黏膜皱襞、血管透见与出血较治疗前减少（P<0.05）；观察组黏膜征象积分与治疗前、对照组比减少明显（P<0.05）。见图1、图2、表3。

图1 对照组治疗前、治疗后、1 年后随访内镜胃黏膜图片比较

图2 观察组治疗前、治疗后、1 年后随访内镜胃黏膜图片比较

表3 2 组胃黏膜征象积分比较（±s，分）

表3 2 组胃黏膜征象积分比较（±s，分）

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

组别 n 时间 黏膜皱襞 糜烂 出血对照组 35 治疗前 5.09±1.01 5.31±0.96 5.35±0.98血管透见5.23±0.96治疗后 1.43±0.91* 0.95±0.84* 0.89±0.81*1 年后随访 2.63±1.13* 4.98±1.11 2.63±1.09*观察组 34 治疗前 5.17±0.98 5.36±0.86 5.37±0.91治疗后 0.82±0.97*△ 0.92±0.81* 0.88±0.64*1.58±0.89*2.71±1.01*5.13±1.08 1.13±0.76*1 年后随访 1.05±1.23*△ 2.35±1.14*△ 0.97±0.86*△1.17±0.91*△呈颗粒（结节）状5.24±1.21 1.68±0.93*4.83±1.16 5.21±1.04 1.31±0.99*2.17±1.08*△

2.3 2 组胃黏膜病理积分比较 与治疗前比，2组胃黏膜病理积分减少（P < 0.05）。1 年后随访，对照组炎症、肠化积分较治疗前无明显差异（P >0.05），萎缩减少（P <0.05）；观察组炎症、萎缩、肠化积分较治疗前、对照组减少（P<0.05）。见图3、4 ，表4。

图3 对照组治疗前、治疗后、1 年后随访胃黏膜病理图片（20×10)

图4 观察组治疗前、治疗后、1 年后随访胃黏膜病理图片（20×10)

表4 2 组胃黏膜病理积分比较（±s，分）

表4 2 组胃黏膜病理积分比较（±s，分）

注: 与观察前比较，*P < 0.05 ；与对照组比较，△P < 0.05。

组别 n 时间 炎症 萎缩 肠化对照组35 治疗前 2.54±0.50 2.42±0.52 2.61±0.47治疗后 0.71±0.58* 0.83±0.56* 0.76±0.63*1 年后随访2.31±0.67 1.62±0.60* 2.42±0.58观察组34 治疗前 2.56±0.50 2.43±0.53 2.58±0.49治疗后 0.42±0.50* 0.57±0.48* 0.63±0.55*1 年后随访1.0±0.77*△ 1.21±0.54* 1.09±0.66*△

2.4 2 组临床疗效比较 2 组临床疗效比较，观察组优于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 2 组临床疗效比较（例）

2.5 2 组复发情况比较 治疗结束1 年后随访，观察组的复发率低于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 2 组患者复发情况比较（例）

3 讨论

CAG 伴IM 多归属于中医“胃痛”“胃痞”等，本病多由禀赋不足、内伤饮食、情志失调、外邪客胃、误下伤正等内因和外因共同作用，脾胃虚弱，化生湿浊，日久蕴热生瘀，湿热瘀痹，脾不升、胃不降，肝胆失和、气机失调，不通则出现或痛或痞[10]。治疗宜用和法，肝胆脾胃同调，脏腑生化有序、补泻有度、气机顺畅，则病愈。

“调和致中，以平为期”为国家级名老中医马骏治疗脾胃病学术思想。“和”指人体一种“和谐”的生理状态，包括脏腑、气血、阴阳等，治疗的目的在于恢复人体“阴平阳秘”，重塑人体“和”态。马老认为“气虚血瘀、湿热中阻”为CAG 伴IM 之病机关键，据其本虚标实，虚实夹杂的特点，拟以“益气和营，清化祛瘀”治之。方中生黄芪为君，意在培补中宫、振奋脾阳，又能补气活血、生津；炒白术、炒黄芩健脾燥湿、清热化痰，半夏、佛手一降一升，调畅中焦气机；赤芍、白芍清热养血活血和营，共为臣药；白花蛇舌草、生薏仁、莪术相伍，能清热化湿、解毒散结、消瘀止痛，绿梅花合佛手增强疏肝理气之功，共为佐药；同时黄芪、半夏、黄芩、白花蛇舌草合用，益气清热、燥湿解毒，可增强机体免疫功能、抗氧化、抗肿瘤、保护胃黏膜、修复黏膜屏障功能；甘草合白芍可和中调药、缓急止痛，为使药。全方和调肝脾胃、共清湿热瘀，从而胃黏膜微循环改善，胃上皮慢性炎症消除，胃黏膜屏障修复，肠化病灶得以减少或消失。

中脘为六腑之枢纽，腑气汇聚于此，可治疗胃腑病症，和胃健脾；胃俞，背部胃腑之气输注之地，善疗胃疾；足三里，胃经之合穴，胃之下合穴，《针经》曰:“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛……取三里”“肚腹三里留”，针刺可疏导胃气之枢纽，补胃之虚损，调节胃肠功能。胃俞与中脘为俞募配穴，一前一后，一阴一阳，从阴引阳，从阳引阴，共奏疏畅气机，补益胃气，可强壮胃之功能；足三里、中脘为合募相配，可健脾和胃止痛，为临床治疗脾胃疾病要穴。针刺诸穴不仅对诸般身心症状有改善作用，亦可改善中焦气机，使脾升胃健，脾胃合和，胃黏膜微循环得以改善，从而使胃黏膜病变得以复常。

CAG 伴IM 为遗传、环境等多因素作用的结果，临床上发病率高，有调查显示，内镜下伴肠化生的CAG 占23.6%，胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生者年胃癌发生率为0.25%，胃黏膜萎缩范围越广，发生胃癌的风险越高[11]。患者因对癌前病变的恐慌，进一步引发胃痛、消化不良等，并衍生失眠、焦虑、抑郁等一系列的身心症状[12]，不仅给患者及家人带来痛苦，而且因无休止的就医及乱投医带来巨大的经济负担。本研究通过“调和致中”法针药结合治疗，疗效显著，与胃复春组相比，“调和致中”针药结合组的中医证候积分、内镜下黏膜征象积分、内镜下胃黏膜病理积分更低，总有效率高于胃复春组，复发率低于胃复春组，且针药结合治疗价格经济，安全性好。

综上所述，“调和致中”法针药结合不仅能有效缓解CAG 伴IM 患者的不适症状，减少复发，还可以逆转萎缩的胃黏膜状态，同时还能延缓胃黏膜肠上皮化生向胃癌转变的进程，提高了CAG 伴IM 的临床疗效，值得推广。