逍遥散穴位贴敷改善慢性乙型肝炎肝郁脾虚型患者疲乏的疗效观察

孟永丽，马 芳*，陈祖琨

（1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650220）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝脏疾病中最常见的一种传染病，若不积极干预，可逐步出现肝脏结缔组织异常增生甚至肝细胞癌或胆管细胞癌[1]，严重威胁患者生命。在CHB 诸多临床症状乏力、肝区疼痛、呕吐、恶心、腹胀、不思饮食等[2]中，70%以上的乙型肝炎患者均有疲乏症状[3-4]。长期疲乏状态，致使患者逐渐出现焦灼忧思、抑郁烦闷等不良情绪。一方面明显降低其生活质量，另一方面也是患者进行疾病自我管理的重要障碍之一[5-8]。

现阶段，在西医治疗护理下，CHB 仍然存在发病率、死亡率高，临床治愈率低，停药复发率高，患者需终身服药，费用高[9]等问题。有研究[10]表明对于CHB疲乏患者，如配合中医治疗及护理，可以改善疲乏症状，延缓慢病进程，减少并发症，提高患者生活质量。在诸多应用于CHB 的常用中医护理技术中，穴位贴敷护理技术因可操作性强、效果好、患者依从性好而被广大医护推崇和患者所接受，但目前穴位贴敷技术在癌因性疲乏中应用较多，用于CHB 疲乏却并不多见，对肝郁脾虚型患者疲乏症状用逍遥散穴位贴敷中医护理技术进行临床护理疗效观察的研究尚未见。因此，本研究对收治的肝郁脾虚型疲乏患者分别采用西药、联合穴位贴敷治疗，对比分析其疲乏与生活质量的改善，为临床护理提供可靠依据。

1 临床资料与研究方法

1.1 资料来源 选择2021 年7 月-2022 年7 月昆明某三级甲等医院肝病科收治的慢性乙型肝炎肝郁脾虚型疲乏患者112 例，随机分为2 组，对照组和试验组，各56 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 CHB 西医诊断标准 参照中华医学会感染病学会和肝病学分会2019 年组织国内有关专家更新形成的《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》:慢性HBV 感染指HBsAg 和（或）HBV-DNA 阳性6 个月以上，CHB:由HBV 持续感染，从而所引发的肝脏慢性炎症性疾病。CHB 免疫清除期:血清HBsAg 呈现阳性反应，HBeAg 阳性，HBV-DNA 定量水平（一般情况下＞2 × 104IU/mL）相对比较高，ALT 持续或者反复异常以及肝组织学检查，炎症坏死与（或）纤维化（≥G2/S2）十分明显[11]。

1.2.2 CHB 肝郁脾虚证候标准 按照国家相关组织出台的《病毒性肝炎中医辨证标准（2017 年版）》:胁肋胀痛，情志抑郁，身倦乏力，纳呆食少，脘痞，腹胀，便溏，舌质淡有齿痕，苔白，脉弦细[12]。主症表现为:（1）胁肋胀痛；（2）腹胀或便溏；（3）舌质淡，有齿痕，苔白。次症:（1）情志抑郁；（2）身倦乏力；（3）脉弦细。辨证标准为:（1）具有以上主症者，则属本证；（2）具有2项主症以及2 项次症，则属本证[12]。

1.2.3 纳入标准（1）符合上述CHB 西医诊断标准及中医肝郁脾虚证辨证标准。（2）Piper 疲乏调查量表≥4 分。（3）确诊慢乙肝一年及以上免疫清除期伴疲乏症状的患者。（4）年龄18～70 周岁者，不限男女，且能主观表述疲乏症状。（5）同意项目采取的研究方案并同意跟踪随访，收集其临床资料。

1.2.4 排除标准（1）合并甲、丙、丁、戊等相关肝脏疾病可能会影响疗效观察的患者。（2）存在严重心、肺等重要脏器功能障碍患者。（3）存在免疫功能缺陷的患者。存在皮肤过敏者，无法进行穴位贴敷的治疗者。（4）孕妇及哺乳期患者。（5）合并恶性肿瘤者。（6）确诊为重型肝炎者。（7）对敷贴及逍遥散中任一成分明确过敏者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 应用恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号:国药准字H20100019，0.5 mg/次口服，1 次/d），同时给予常规对症支持治疗和慢性乙型肝炎常规护理。CHB 护理常规:（1）环境:保持病房整洁安静、空气新鲜；CHB 通过血液、性接触、母婴垂直传播，因此患者住院期间严格进行血液隔离，防止交叉感染。（2）休息与活动:休息时肝脏血流和营养比活动时明显增多，利于肝细胞的修复，因此CHB 患者应保证充足的休息与睡眠。（3） 饮食护理:摄入的饮食应具有高蛋白、高热量的特点，保证维生素充足，不可食用辛辣、油腻以及刺激性饮食；（4）疾病观察以及对症治疗:对病人的病情密切观察，一旦发现产生不适，必须要采取对症治疗；（5） 用药护理:对药物具有的作用机制有所了解，并了解不同的药物用量以及会引起的不良反应，严格按照医生要求给药，对病人的不良反应以及治疗效果进行观察；（6）心理护理:对病人的心理因素有所了解，采取必要的心理疏导，缓解病人的负面压力，提高病人的依从性。

1.3.2 试验组 在对照组基础上加用逍遥散（汉方医药有限公司，药品登记号:HKP-14335，规格:200 g/瓶）穴位贴敷。操作前准备好贴敷所需用物，观察皮肤情况，确认无皮肤疾病、皮肤破溃后，用酒精棉球擦净穴位局部，将调和好的糊状逍遥散平铺于2 cm × 2 cm 的一次性医用敷贴环内，厚度约0.2 cm；将敷贴固定于期门、章门、肝俞、脾俞、足三里穴位处，1 次/d，4 h/次，7 d 为1 疗程，共14 d。

1.4 观测及评定指标 疲乏评分、生活质量评分、中医证候积分、IL-6 的血清浓度。

应用Piper 疲乏评估修订量表（Piper Fatigue Scale-Revised，PFS-R） 对病人的疲乏症状改善情况进行评估。其Cronbach's α 系数为0.97，目前被广泛应用。共有1 个对疲乏持续时间进行评估的条目、维度有4 个（即行为/严重程度、情感意义、感觉和认知/情绪，条目共计为22 个）以及4 个与此有关的开放式问题（其中可包括导致疲乏产生的原因、描述具体的疲乏症状、如何缓解疲乏以及是否伴有其他症状），共计为27 项。按照症状严重程度的不同，将其分为0～10 分，无乏力的分值为0 分，轻度的分值为1～3 分，中度的分值为4～6 分，重度的分值为7～10 分，最重分值10 分，总分数与条目数相除，得出最后分数，如果具有较高的分数，则可表明具有更严重的疲乏程度。在评价治疗效果时，所遵循的标准为:显效即为病人在进行治疗后，没有乏力症状或有效缓解了乏力症状，分数在0～3 分之间；有效即为病人在进行治疗之后乏力症状得到明显改善，分数降低1 分以上；无效指的是病人在进行治疗之后，乏力症状并未得到缓解，甚至病情更加严重，评分甚至会增加。

运用慢性肝炎患者生活质量量表V2.0（Quality of life instrument for Chronic Disease-Chronic Hepatitis，QLICD-CH V2.0）评价生活质量改善状况。量表由以下几个部分所构成，即共性模块（General Module）QLICD-GM（V2.0）及一个慢性肝炎特异模块，其中包含18 个条目。在这一量表中，条目共计为46 个，分别对应的是5 级等级式条目。在此过程中，通过对QLICD-GM（V2.0） 进行研究后发现，其中领域为3个，侧面为9 个，条目为28 个，则可表示为生理功能（包含的3 个侧面为基本生理机能、精力不适以及独立性，条目为9 个）、心理功能（包含的3 个侧面即为认知、意志与个性、以及情绪，条目为11 个）、社会功能（其中可包含3 个侧面，即人际交往、社会角色以及社会支持，条目共有8 个）；特异模块含消化道症状、黄疸、社交影响、治疗副作用、治疗的心理影响、疾病的心理影响6 个侧面。量表整体各个领域Cronbach's α 系数均>0.7，信效度较佳。如果具有较高的分数，则可表明具有更高的生活质量。

中医证候疗效判定:参照2017 年《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）[13]、《中药新药临床指导原则》对中医证候疗效进行评价。采用的中医症状积分量表中，每一项症状依据症状无、轻度、中度、重度分别计1 分、2 分、3 分、4 分，评分越高，病情越严重，评分降低说明症状减轻。

IL-6 指标的疗效判定:对干预前、干预后第7 天、14 天的IL-6 在血清中的浓度值变化在试验组和对照组间进行统计分析比较，并结合Piper 评分量表、生活质量量表、中医证候量表分析穴位贴敷治疗的相关性和有效性。IL-6 的血清浓度下降表明干预有效。

1.5 统计学处理方法 选择应用IBM SPSS Statistics 23.0 软件包，对数据进行统计学处理。对于连续性定量资料，采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t 检验，不满足正态分布则采用中位数M[P25，P75]进行描述，组间比较采用独立样本秩和检验。计数资料采用例数（百分百）进行描述，组间比较采用卡方检验，不满足卡方检验条件时采用Fisher 精确概率法。考虑数据为多次重复测量，非独立数据，如符合正态分布，则采用两因素重复测量方差分析进行统计，如不符合正态分布，采用广义估计方程进行统计学分析，作业相关矩阵结构设置为等相关“exchangeable”。所有检验均为双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前一般资料比较 本研究共纳入符合标准的患者112 例，试验组56 例，其中男36 例，女20 例，年龄在18～70 岁之间，平均年龄（46.09±10.05）岁；对照组56 例，其中男44 例，女12 例，年龄在18～70岁之间，平均年龄（49.50±12.01）岁。经统计学分析，试验组和对照组在年龄、性别、职业、学历方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 2 组干预后疲乏评分及疗效对比 重复测量方差分析结果显示，组别效应不显著（F=2.770，P=0.099），时间效应显著（F=385.667，P<0.001），提示疲乏评分随时间变化差异有统计学意义，组别× 时间交互效应显著（F=8.549，P=0.002），提示不同组随时间变化疲乏改变程度差异有统计学意义。见表2。针对疲乏疗效而言，干预后第7 天，试验组对比对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后第14 天，试验组对比对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 干预前后Piper 疲乏评分的变化（±s，分）

表2 干预前后Piper 疲乏评分的变化（±s，分）

注:与基线比较，▲P<0.05；与对照组同期比较，*P<0.05；组内14 d 与7 d 相比，#P<0.05。

分组 治疗前 7 d 14 d试验组 6.32±0.90 5.15±0.90▲ 4.57±1.09▲*#对照组 6.33±0.80 5.46±0.81▲ 5.03±0.79▲#t-0.045-1.851-2.589 P 0.964 0.067 0.011

表3 干预前后疲乏评分有效率对比[n（%）]

2.3 2 组干预后生活质量评分总分变化 重复测量方差分析结果显示，组别效应显著（F=12.312，P=0.001），提示不同组生活质量差异有统计学意义，时间效应显著（F=731.756，P<0.001），提示生活质量随时间变化差异有统计学意义，组别× 时间交互效应显著（F=62.654，P<0.001），提示不同组随时间变化改变程度差异有统计学意义。见表4。

表4 干预后第7 天、14 天2 组生活质量评分总分变化（±s，分）

表4 干预后第7 天、14 天2 组生活质量评分总分变化（±s，分）

注:与基线比较，▲P<0.05；与对照组同期比较，*P<0.05；组内14 d 与7 d 相比，#P<0.05。

分组 治疗前 7 d 14 d试验组 44.98±6.18 53.39±6.29▲* 60.49±5.06▲*#对照组 44.63±6.39 49.96±6.07▲ 53.12±5.44▲#t 0.294 2.932 7.426 P 0.769 0.004 <0.001

2.4 2 组干预后中医证候积分比较 重复测量方差分析结果显示，组别效应显著（F=15.987，P<0.001），提示不同组中医证候积分差异有统计学意义，时间效应显著（F=276.730，P<0.001），提示中医证候积分随时间变化差异有统计学意义，组别×时间交互效应显著（F=21.645，P<0.001），提示不同组随时间变化改变程度差异有统计学意义。见表5。

表5 穴位贴敷前后中医证候积分变化

2.5 2 组干预后实验室指标IL-6 的变化 广义估计方程结果显示，组别效应显著（χ2=12.560，P<0.001），提示不同组IL-6 差异有统计学意义，时间效应显著（χ2=12.359，P=0.002），提示IL-6 随时间变化差异有统计学意义，组别× 时间交互效应不显著（χ2=2.034，P=0.362），提示不同组随时间变化改变程度差异无统计学意义。见表6。

表6 穴位贴敷前后IL-6 的变化[（P25,P>5），Pg/mL]

3 讨论

中医认为，CHB 由湿、热、疫毒之邪内侵，机体正气不足，无力抗邪致病，常因外感、情志不畅、饮食不节、劳倦而诱发，湿阻气机，肝失疏泄，肝郁伤脾或湿热伤脾，导致肝郁脾虚证[14]。其一，CHB 肝郁脾虚型患者因气血不充[15]、气机不畅、肝脾不调而不能养护四肢筋脉等原因，继而出现精神困倦、肢体甚至周身疲乏。其二，肝为罢极之本，疏泄不利、气血失调则情志抑郁、神疲乏力。其三，脾主肌肉四肢，肝病及脾，脾胃失调、运化失职、机体失养，肝郁脾虚致使CHB 患者出现胁肋胀痛，情志抑郁，身倦乏力、纳呆食少，脘痞，腹胀，便溏，舌质淡有齿痕，苔白，脉弦细[12]等中医证候特点。故治疗护理CHB 肝郁脾虚型患者疲乏，宜疏肝解郁、健脾益气。

鉴于穴位贴敷在治疗慢性乙型肝炎及疲乏上效果显著，故用穴位贴敷CHB 肝郁脾虚型疲乏患者，贴敷药物采用《太平惠民和剂局方》之逍遥散。逍遥散由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷等成分组成。柴胡、白芍、当归、甘草、白术主要发挥抗抑郁作用[16]，可以改善患者睡眠、疲劳和生活质量[17]，柴胡与白芍配伍，一收一散，重在疏肝敛阴、调节肝气[18]，与当归同用可疏肝、柔肝、养肝。白术、茯苓健脾祛湿，是治疗脾虚的基础用药。煨姜暖胃和中，薄荷助柴胡疏肝之力[19]。甘草补脾益气，解毒止痛，调和诸药。全方气血兼顾，体用并调，肝脾同治，疏肝解郁，养血健脾，适用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚证疲乏患者。逍遥散联合抗病毒治疗能较为显著地改善肝郁脾虚型患者胁肋胀痛、食后胃脘胀满、抑郁烦闷、倦怠乏力、食少纳呆、便溏、等临床症状，提高患者整体生活质量[20]。

穴位贴敷使用的穴位:期门、章门、肝俞、脾俞、足三里。期门穴为肝之募穴，集脏腑之气。章门穴配脾俞穴，健脾和胃。肝俞是肝的背俞穴，可疏肝利胆、平衡阴阳、扶正祛邪[21]。肝俞穴与期门相互配合贴敷，一背一腹，阴阳调和，共同作用激发肝脾气机，清肝散郁，安神健脾，可有效改善其心理状况，缓解其负性情绪，改善睡眠[22-24]，提高肝郁脾虚慢乙肝患者生活质量。足三里穴强壮保健，健运脾胃，生化气血、抗病去邪以及扶正培元之功效。

IL-6 是一种多功能细胞因子，具有广泛的生物活性，如调节免疫反应、参与血细胞的生成及多种细胞的增殖和分化[25]。多项研究表明，IL-6 作为炎症相关因子，其在患者血清中的浓度值与CHB 疲乏患者的疲乏度成正比[26]。炎症指标IL-6 作用于大脑，可诱导机体产生行为方面症状如疲乏[27]。陈巧玲等[25]的研究结果亦显示在慢乙肝患者中，IL-6 在血清中的浓度明显高于正常人，这一结果与Trikha[28]及Giannitrapani 等[29]的研究结果相符合，因此本研究选取IL-6作为实验室评价指标。本研究试验组和对照组IL-6试验结果说明运用逍遥散穴位贴敷中医护理技术对CHB 肝郁脾虚型疲乏患者进行干预，通过发挥药物与穴位的双重作用，最终可达到调整阴阳平衡、扶正祛邪，增强机体的免疫力，改善肝功能，降低IL-6 浓度的目的。

穴位贴敷不止是单纯的穴位与药物结合，而是通过两者相互作用激发和调节人体产生神经免疫调节[30]。利用逍遥散穴位贴敷，一则通过药物敷贴相应穴位，对穴位产生特异性热学变化，透过皮肤到达穴位深部，循经络而直达脏腑经气失调的病所或周行全身，发挥药物“归经”和功能效应[31]；二则通过辨证选穴，起到健脾和胃、疏肝利胆、平衡阴阳、抗病祛邪、生化气血、扶正培元等功效；三则通过药物对机体穴位的刺激，促进体内干扰素产生，调整阴阳平衡，增强机体的免疫力，改善肝功能，促进病情改善[32]，从而达到降低疾病发病率和缓解症状、降低炎性指标的目的。

综上，逍遥散穴位贴敷在改善CHB 肝郁脾虚型患者疲乏效果、中医证候、生活质量、降低IL-6 血清浓度值方面方面效果较佳，且延长穴位贴敷时间，可提升疲乏疗效，改善中医证候，进一步提高生活质量，值得在临床上推广应用。但因受时间、人力、物力、经费等限制，本研究仍有诸多不足:本研究病例来自同一家医院，为单中心临床研究，且受医保住院时间限制，观察周期短，因此所得的研究结果存在一定局限性。后期可进行跨区域、多中心、大规模的研究，对影响患者生活质量的多种因素进行多元回归分析。且增加样本量，延长观察时间，开展延续护理，进一步探索穴位贴敷技术应用于CHB 患者的远期护理效果。