鱼际穴定位的古今文献演变探讨与思考*

张絮雨，李宝金，魏 然，张榆羚，黄作阵

（1.北京中医药大学国学院，北京 100029；2.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）

腧穴演变历程漫长而复杂，如果不了解其形成、演变历程及其影响因素，就无法正确理解并处理古今腧穴文献的认识分歧。一方面会造成对腧穴定位认识的片面化，另一方面也会造成对临床多种腧穴定位的茫然化，两者均会对针灸临床和实验研究造成一定影响。更重要的是，腧穴概念不清，对基于概念所构建的理论的本质、特性、意义价值就难以明晰，从而成为学科自我认识和理论建构的掣肘因素之一[1]。

鱼际是手拇指后方掌骨肌肉肥厚隆起处的部位，鱼际穴是手太阴肺经之荥穴。但对其区分及定位演变一直少有人研究。笔者以鱼际穴为例，对其定位的古今文献进行系统梳理，在尽可能还原其本来面目的基础上探讨鱼际穴定位的古今演变历程，为今人认识、理解及应用鱼际穴及腧穴概念演变历程提供一定的参考和借鉴。

1 鱼际名义考释

鱼际之名，最早见于《黄帝内经》。除“鱼际”外，《黄帝内经》中还有“鱼”“手鱼”“鱼腹”“手鱼之络”“鱼际络”“鱼上白肉”“手足诸鱼际”的相关表述，集中在《本输》《邪气藏府病形》《经脉》《经筋》《寒热病》《热病》《厥病》《动输》《邪客》《论疾诊尺》《气府论》等篇章。考“鱼际”之名义，“鱼，水虫也。”[2]古人取象比类，认为手（或足）拇指后方掌骨（或跖骨）肌肉肥厚隆起处，状如鱼腹之形，故称为“鱼”、“手鱼”（或“足鱼”）。类似的腧穴命名，还见于伏兔、鸠尾、犊鼻等。“鱼”字的这一义项，在东周战国时期随医学理论大发展应运而生[3]。“际，壁会也。”段玉裁注“两墙相合之缝也，引申之，凡两合皆曰际。”[2]合而观之，“鱼际”的含义即为手部拇指后方掌骨肌肉肥厚隆起处赤肉与白肉相合之处的缝隙。

2 古代文献中鱼际穴的定位

2.1 《黄帝内经》中鱼际涵义的变化 针刺疗法早期，“大经（粗大的表浅络脉）”“小络”是常用的针灸部位，后来大多演变成相应的穴位[4]，鱼际便是其一。《黄帝内经》中所涉“鱼际”相关词多指手鱼。这是因为手部鱼络色诊是当时医者的一种重要诊法，通过观察患者手掌拇指本节后内侧肌肉隆起处表浅络脉色泽变化以诊察疾病。《灵枢·邪气藏府病形》记载：“面热者足阳明病，鱼络血者手阳明病，两跗之上脉竖陷者足阳明病。”《灵枢·论疾诊尺》记载：“鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒”[5]，说明当时医者通过观察患者鱼际络脉颜色的变化来诊断胃肠部疾病并据此治疗。《灵枢·经脉》记载：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也”[5]，更是将鱼络诊法上升到诊察胃之寒热的理论层面。此外，《素问·禁刺论篇》记载：“刺手鱼腹内陷为肿”[6]，说明《黄帝内经》对针刺鱼腹部的不良反应亦有一定认识。

随经脉体系的建立、完善，鱼际开始归属于手太阴肺经，并表现出肺系疾病的主治。在经脉体系构建的早期，《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《张家山脉书》《天回医简》等汉简中，手太阴肺经在手部的循行描述只言“在（繫）手掌中”，没有涉及鱼际。而到了经脉体系构建完善的《灵枢·经脉》篇，手太阴肺经“入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端”，鱼际明确归属肺经。《灵枢·邪客》记载：“手太阴之脉，出于大指之端，内屈循白肉际，至本节之后太渊，留以澹，外屈上于本节下，内屈与阴诸络会于鱼际，数脉并注，其气滑利，伏行壅骨之下，外屈出于寸口而行。”[4]说明手太阴脉气循行于手鱼部位内侧的白肉际，因此，鱼际穴功能主治逐渐偏向于肺系疾病。《灵枢·热病》记载：“热病而汗且出，及脉顺可汗者，取之鱼际、太渊、大都、太白，泻之则热去，补之则汗出。”[5]《灵枢·厥病》记载：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”[5]说明鱼际穴具有治疗肺热病和肺心痛等肺系疾病的功能。由此可以看出，《热病》和《厥病》所指鱼际不只是固定施治处，而是已具早期归经和特定穴属性的腧穴概念，这与鱼际络诊的“鱼际”概念已然不同。

早期鱼际络诊逐渐演化出刺鱼际络脉的疗法，其主治病证多与手阳明病和胃热胃寒证相关，但《黄帝内经》中关于这部分的记载较少。这或许与经脉循行及病候体系的建立并逐渐替代了早期诊络刺络疗法有关。之后鱼际穴归属手太阴肺经，受手太阴肺脉气循行影响，鱼际穴主症开始偏向于肺系疾病。就鱼际穴而言，归经后增添了之前所没有的“脉气”含义，出现朝气穴概念方向演化的趋势。

2.2 《黄帝内经》以后古籍中鱼际穴的定位 我国第一部腧穴专著《黄帝明堂经》进一步将鱼际穴定位为“在手大指本节内侧散脉中”[7]。散行于手大指本节内侧的体表络脉，这一定位术语是对《黄帝内经》鱼际穴概念的高度总结。此后《针灸甲乙经》《千金方》《窦太师针经》《铜人腧穴针灸图经》《针灸大成》《类经图翼》等历代针灸文献在整理鱼际穴定位时，基本沿用该术语，但为了让定位更加具体，各医家根据自己的理解在其后添加“曲指大维尖”[8]、“内侧陷中”[9]、“白肉际”[10]、“约居横纹后一寸”[11]等描述性、解释性术语。但古代医家对鱼际穴定位的理解存在细微差异。元代滑寿《十四经发挥》记载：“曰鱼、曰鱼际云者，谓掌骨之前，大指本节之后，其肥肉隆起处统谓之鱼，鱼际则其间之穴名也”[12]，先明确了“鱼”所指的是身体具体部位，虽没有明确指出鱼际穴的确切位置，但实际上划定了其范围在指掌关节到腕掌关节之间。明代李梴《医学入门》载：“手大指二节后内侧散脉中”[13]，认为鱼际穴位于更靠近指掌关节的“散脉中”。而张介宾《类经》则云：“手腕之前，大指本节之间，其肥肉隆起形如鱼者，统谓之鱼。寸口之前，鱼之后，曰鱼际穴。”[14]其后又在《类经图翼》中附图说明，认为鱼际穴更靠近腕掌关节。到了清代，周孔四在其《周氏经络大全》中又提出疑议：“鱼际似有二穴，一在鱼内，一在鱼外。”[15]

既然鱼际穴的体表定位在《黄帝内经》以后的古代文献中已存在细微差异，那为什么没有引起医家们的重视呢？因为在传统腧穴概念中，太阴脉气循行于此，鱼际穴是位于手鱼部赤肉与白肉交界处确定但不固定的功能位点，与“神气之所游行出入也，非皮肉筋骨脉也”的概念相合，而近现代西方医学的引入则要求其在解剖学层面做出精确的回应，使得鱼际穴的定位表述面临着一些新问题。

3 近现代针灸文献中鱼际穴的定位及取穴法

明末清初，西方解剖学开始传入国内，早期纯知识性内容基本与医疗技术无关，并未对传统腧穴定位描述术语造成太大影响，但十九世纪中叶英国医生合信在中国译著出版了近代以来第一部系统介绍西方生理解剖学的《全体新论》，开始对腧穴定位描述逐渐产生了影响[16]。自此以后，大量精细的解剖学术语不断冲击着较为笼统的传统腧穴定位描述，对其提出了更加精准的要求。

在这样的背景下，许多针灸临床医家借助解剖学术语提出更精确的鱼际穴定位。值得注意的是，中国出版的腧穴书中最早采用现代医学语言表述的是1931年张俊义的日文翻译本《高等针灸学讲义》，之后中国学者编写的针灸腧穴书都或多或少受此书影响[4]。因此，笔者统计了1931—1966年之间主要的针灸专著、标准中的鱼际穴定位术语。（见表1）

通过表格可以清晰看到，在此时期各医家对鱼际穴的解剖位置描述并不一致，归纳起来有以下5种不同位置（见图1）：（1）指掌关节后（靠近指掌关节）的赤白肉际处，即位置1，持此观点者是盛爕荪；（2）第一掌骨内侧中点赤白肉际处，即位置2，持此观点者有承淡安、王野枫、杨医亚；（3）第一掌骨基底部与大多角骨，即位置3，持此观点者有吴基厚、王雪苔；（4）第一掌骨基底部与舟状骨之间的拇短展肌停止部，即位置4，持此观点者有张俊义、朱琏；（5）第一掌骨外侧中央赤白肉际处，即位置5，持此观点的是陆瘦燕。可以看出，早期医家在运用现代医学术语描述鱼际穴的解剖定位时，与其采用的取穴法所对应的体表施治处并不一致，即解剖学术语与传统取穴法不完全适配，如杨医亚。这反映了解剖学术语的出现虽然为腧穴现代化精确定位表达提供了丰富的材料，但两者在结合过程中存在诸多不适配现象。

图1 鱼际穴定位差异图（源自“ 图集”软件）

约在二版统编教材[27]推行后，尤其是1990年国家标准《经穴部位》[28]颁布实施之后，鱼际穴的书面定位术语基本统一为“第一掌骨桡侧中点赤白肉际处”，即位置5。至此，鱼际穴定位术语完成了向近现代简便化、精确化的转变，利于临床教学的推广和使用。

4 鱼际穴古今定位演变的探讨

通过以上对鱼际穴定位的梳理，可以看到鱼际概念大体上经历了以下变化：在早期（手部鱼际络脉诊疗时期），医者在手鱼部观察鱼际络脉诊察疾病，并对该部位进行针刺治疗实践。久而久之，鱼际就成为了固定的体表施治处，从一段有固定长度的络脉演变为一个确定的点，逐渐发展为腧穴概念。需要注意的是，人体体表络脉存在差异，在一定病理状态下出现的病理反应点也存在差异。因此，鱼际穴是手部鱼际络脉上确定但不固定的点。此时期，鱼际逐渐由部位向穴位演变，部位鱼际和穴位鱼际的概念并存。

从刺脉、刺络发展而来的腧穴概念是基于实践的，而《黄帝内经》中的腧穴概念已经开始出现理论层面的阐述[29]，朝着重功能的“气穴”“气府”概念方向发展。鱼际穴也不例外，如《灵枢·邪客》记载：“手太阴之脉……内屈与阴诸络会于鱼际，数脉并注”，更多强调的是脉气与阴诸络会于鱼际，这与刺鱼际络之血脉的概念产生了细微差异。但无论是基于实践的血脉概念，还是注重功能的气穴概念，鱼际穴定位的重点都强调手鱼赤肉与白肉交界区域内确定但不固定的点。因此，临证选穴时十分重视揣穴，医者在针刺鱼际穴之前，要在指掌关节与腕掌关节之间掌侧赤白肉际交界处进行“审切循按”，然后根据患者的感受及医者手下的指感来确定具体位置后再下针，在针刺时还要注意“必中气穴，无中肉节”，对医者针刺水平要求极高。江西中医药大学陈日新在临床实践中也注意到，《黄帝内经》中腧穴概念是敏化状态的、动态的、与疾病状态相关的、对外界刺激会产生特殊感应的体表功能位点，而不是一个固定的、静止的体表位点[30]。基于此，他创立了“探敏定位”和“消敏定量”的高效得气的热敏灸新技术，临床疗效显著。王健等[31]探究肺系疾病与穴位敏化关系时也发现穴位并不存在固定的位置，而需要通过循按来获得。黄河等[32]研究敏化状态腧穴对膝骨关节炎疗效的影响时也发现对敏态化腧穴予以特定刺激，可呈现小刺激大反应的临床效果。

自西学东渐以来，传统中医学术体系极大地受到西方医学的影响，近现代医家逐渐或主动或被动地吸收西医学语言来解释或重构传统中医学术体系。表现在腧穴文献方面，就是要找到古代文献中腧穴所对应的解剖学定位，并更加注重针尖所及之组织层次与结构[33]。但这与《黄帝内经》中的腧穴概念发生了矛盾。就鱼际穴而言，古代针灸文献中鱼际穴的定位描述是“在手大指本节内侧散脉中”，为手鱼部的体表的一段络脉，而近现代解剖学对鱼际穴的解剖学定位描述则为“第一掌骨桡侧中点赤白肉际处”，为手鱼部体表一固定的点。近现代解剖学定位描述虽然更加精确，但却在一定程度上限制了《黄帝内经》中鱼际穴内涵的表达。与之同时出现的现象是，鱼际穴附近又衍生出更多奇穴，如鱼腹穴和扁桃体穴[33]，但其实它们在《黄帝内经》时期的概念里都同为鱼际穴。

5 腧穴定位演变的思考

中医针灸有自成一体的概念术语系统[1]。腧穴既是针灸独有的一类概念术语，又是影响针灸治疗的重要因素，其演变历程漫长而复杂。简而言之，腧穴之主体概念随《黄帝内经》《难经》时期针灸理论体系的基本形成而集中涌现，并在之后的很长一段时期内缓慢演变。而西学东渐以后，传统针灸理论体系逐渐朝着近现代医学学术体系方向迁移，传统针灸腧穴概念内涵也随之发生变化。以鱼际穴定位的演变为例，早期是手部鱼际络脉诊疗的部位概念，其次是《黄帝内经》时期重功能、宽泛的腧穴概念，最后是近现代重结构、精确的腧穴概念。每一阶段鱼际穴的概念内涵都不相同，其从手鱼部位的络脉发展为一固定点，是腧穴理论化和取穴简便化、精确化的结果。

那么，今人如何把握腧穴定位演变过程中尊古与循今的关系呢？笔者认为应在充分尊古的基础上循今，原因有二：第一，《黄帝内经》中的腧穴概念是后世腧穴概念的滥觞，既源于早期的医疗实践，又在其基础上有理论的阐释，并经受了数千年的临床验证，具有临床普适性。其二，近现代腧穴概念较为精确，缩小了《黄帝内经》中腧穴概念内涵的表达，在一定程度上限制了针灸临床的创新发展。因此，首先要回归到《黄帝内经》《难经》《针灸甲乙经》等经典时期较为宽泛的腧穴概念，重视针刺前“审切循按”的揣穴活动，然后在此基础上借助现代解剖学研究成果，更好体悟针尖所及的组织结构以加深对腧穴应用的理解。

此外，在腧穴教育中，应对不同层次的学习或应用者提出不同的要求。对于初学者，要在掌握腧穴的体表定位点的基础上，进一步了解腧穴的演变历程，做到知其然，更知其所以然。对于经络腧穴教育工作者，在教学时应加强引导学生关注腧穴概念演变的历史，理解古今腧穴文献的差异及概念内涵，树立正确的腧穴发展观。对于针灸临床应用者，既要了解腧穴的演变历程，也要广泛借鉴针灸临床名家的揣穴经验。以鱼际穴为例，巴蜀名医吴棹仙在取鱼际穴时会活动大拇指来分辨赤白肉际，即当手大指接近次指时，则鱼腹丰满；离开次指时，则本节后内侧微陷下，有如鱼腹正中交际之形[34]。然后在赤白肉交际之处再进行仔细揣穴来判断体表下针点。另外，天津中医药大学李志道临床使用鱼际穴时的揣穴方法也值得借鉴，在第一掌骨的桡侧缘赤白肉际缘，用指尖由远心向近心方向往返循按，力量逐增，范围渐小，当指尖抠动至一凹陷（由拇短展肌和拇对掌肌形成）处时，即为该穴[35]。

腧穴的形成不是一蹴而就的，腧穴概念及其演变历程仍有待进一步研究。本文以鱼际穴定位为例尝试对腧穴概念演变的历程进行探索，有助于今人理解鱼际概念的形成与演变，从而方便临床应用，也可为今后开展腧穴概念研究提供思考和借鉴。这是新时代研究针灸腧穴文献的需要，也是当代中医学人的使命所在，对针灸经典的继承和发扬有着积极的作用。