贾新华基于“大气一转，其气乃散”针灸药三法并用治疗肺小结节经验*

马 先，刘骅漫，王国玉，渠 源，辛玲杰，贾新华

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；4.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；5.山东大学附属公共卫生临床中心/山东省公共卫生临床中心，山东 济南 250013）

肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。根据病灶大小分类，直径为5～10 mm者定义为小结节[1]。近年来随着低剂量螺旋CT在我国健康体检中逐渐普及，胸部CT检查数量的增多，肺小结节的检出逐渐增加[2-4]。基于肺结节与恶性肿瘤的相关性及我国罹患肺部肿瘤高发性的现状，大众对肺小结节诊疗的重视程度也逐年提高[5-6]。然西医采用随访观察与手术切除，且标准不一，过度手术存在诸多问题。随访患者的焦虑心理，手术切除肺结节的高假阳性率，过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费等尚未妥善解决[7-8]。而中医药在治疗肺小结节临床症状、改善患者焦虑状态中起到一定作用。

贾新华教授，硕士研究生导师，山东中医药大学附属医院主任医师，山东中医药大学呼吸疾病研究所感染与危重症研究室主任，山东省中医肺病学泰山学者岗位骨干成员，青年岐黄学者，从事临床工作近二十余年，擅长治疗各种肺系疾病。贾新华基于“大气一转，其气乃散”理论，主张以“调转大气”为治则，采用针刺、艾灸、中药三法并用治疗肺小结节，对肺小结节具有一定疗效。笔者师从贾新华，有幸侍诊学习，现将其治疗肺小结节的经验总结如下。

1 肺小结节中医研究现状

中医古籍中并无关于肺小结节的记载，综合现代医家的治疗经验普遍认为，肺结节的病因无外乎正虚和邪实，病理因素和痰、热、瘀、毒有关，病位在肺，和肝、脾、肾有关，多为本虚标实、虚实夹杂之证，临床上多采用扶正祛邪的方法，并根据所涉及脏腑及疾病病期对症治疗[9]。临床论治肺小结节的方法归纳如下。

1.1 脏腑辨证论治 脏腑辨证论治将肺小结节之病位归于肺本脏，并连及肝脾肾三脏。诸医家学说本同末异。潘永福认为肺小结节病位在肺，与肝、脾密切相关，病机为肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结，临证重视调理脾胃及疏肝理气[10]。国医大师徐经世、王东旭等也认为肺结节调治要考虑脾肾及肝对肺的影响，从整体观念出发，注重五脏相互制化的影响[11-12]。刘小虹主张把肺结节分痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、肺脾气虚、气阴两虚五证，治以豁痰化瘀散结为先，固护肺脾肾三脏为辅[13]。基于脏腑辨证，肺小结节多治以五脏同调的方法，临床效果可见一斑。

1.2 气血津液辨证论治 气血津液辨证理论将肺小结节看做是生理状态下的气、血、津液渐变为疾病状态下的痰、瘀、毒，并从病变产物着手解决此病症。宫晓燕认为气郁是肺小结节致病的先导，治当疏肝解郁，调畅气机[14]。余薇等[15]以痰凝气滞，痹阻络脉为肺结节的病机，治以化痰活血、解毒散结及补肺益气。史锁芳、黄炜萍等认为肺小结节患者兼具气郁痰结、肝郁脾虚，治以疏肝理气，化痰散结[16-17]。曹洪欣、刘荣奎等把肺结节的病机总结为“痰”“瘀”“毒”，治以清热化痰，祛瘀解毒[18-19]。沈其霖认为肺结节为痰饮、血瘀、气滞合病，治当行气活血，化痰养阴[20]。在气血津液辨证理论思想的指导下，肺小结节形于气，久之化热、结痰、凝瘀、成毒，累及肺脏，治以散气方得效。

1.3 三焦辨证论治 三焦辨证论治肺小结节，把肺小结节之气机逆乱着眼于三焦升降失调，故以恢复左升右降的正常气机流转为其治疗原则。姜良铎从三焦论治肺小结节，提出三焦是结节进行多部位多脏腑传变转移的通道，病机关键为三焦郁滞不通，治以通调三焦，即流通气血，交通表里，通达上下，解除三焦郁滞的状态。此法将现代病名与传统治法结合，在临床上效果颇佳[21]。同时，姜良铎最先提出肺结节从状态论治[22]，张晓梅基于状态中医学理论，认为肺结节的病机属肺虚痰瘀内阻，治以益肺、化痰、散瘀、通络[23-24]。胡凯文亦参照肺结节密度不同，分“质”“形”“体”三态论治肺结节[25]。此法将肺结节患者看作处于一种结节状态，避免“无证可辨”的尴尬境地。

1.4 分阶段论治 分阶段论治是根据肺小结节的大小、性质等特点进行规划，按照疾病发展进程分门别类进行阐释和治疗。高伟[26]将结癌转化进程归纳为3个阶段：对肺部结节＜5 mm的患者，治法以安和五脏、调畅气血为主；对5 mm≤肺部结节＜10 mm中低危险度患者，治法以消痰祛瘀、防微杜渐为主；对5 mm≤肺部结节＜10 mm高危患者及结节已增至1 cm以上的患者，治法以解毒散结、阻截进展为主。范伏元认为应分期论治肺磨玻璃结节，早期燥湿化痰，理气散结，中期疏肝解郁，化痰祛瘀，晚期逐瘀祛痰，攻毒散结[27]。分阶段论治遵古不泥，守正创新，便于临床推广应用。

目前，肺小结节的论治集中于“虚、痰、热、瘀、毒”及“肺、肝、脾、肾”，治疗思路局限。肺小结节的治疗多采用中药，治疗方法单一。结合前人观点，在肺小结节病理演变过程中，气变先于血及其他精微物质的改变，气机失运是肺小结节发生发展的关键，贾新华认为调气的治疗原则应贯穿始终，调转大气正常运行使得全身气机正常流转，所谓“气散成风”，从而改变肺小结节患者“气聚成形”的疾病状态，而发挥治疗作用。推而广之，贾新华指出其方法不仅限于口服中药，针刺、艾灸、中药同在“大气一转，其气乃散”理论指导下，可单用或联用治疗不同情况下的肺小结节，为其临床治疗提供了新思路。

2 “ 大气一转，其气乃散”与肺小结节

2.1 “大气一转，其气乃散”释义“大气一转，其气乃散”理论源于《伤寒杂病论》，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”[28]其言水气病的治疗原则，方用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤，通过通达胸中阳气，调转大气以达到散胸中水气的目的。上二方于临床上并非仅用于治疗水肿病，“调转大气”的治疗原则在临证应用时亦多有发挥。《医学衷中参西录·气病门·大气下陷》云：“盖胸中大气，原为后天宗气，能代先天元气主持全身。”[29]该书大气下陷兼小便不利论云：“大气虽在膈上，实能斡旋全身统摄三焦，今因下陷而失位无权，是以全身失其斡旋。”[29]该书大气下陷兼消食论云：“胸中大气亦名宗气，为其实用能斡旋全身，故曰大气，为其为后天生命之宗主，故又曰宗气。”[29]张锡纯所言大气，又称胸中大气，后天宗气，具有通调三焦，斡旋周身气机的作用，大气失调将影响全身气机的治理调节，通过调转大气能够恢复正常的生命状态。《医门法律·明脑中大气之法》云：“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持……五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”[30]俞昌所言大气是全身气机周流的一种状态，大气统摄全身气机运行，贯穿于人体诸经，贯穿血海、髓海、气海及水谷之海，大气斡旋有关全身气机运行与人的生命状态息息相关。从“大气一转，其气乃散”，贾新华提出“调转大气”的治疗大法，此法虽不见得直达病所，但人“惟气以成形”，气机的正常运行是人体生命活动的物质基础，恢复了气的正常运行即是恢复了人体健康的生命状态。

2.2 “大气一转，其气乃散”运用 贾新华认为大气统摄全身气机，明确人体健康状态下大气的运行路线，及疾病状态下大气的失常运行方式，才能灵活运用“调转大气”的治疗大法恢复人体正常的生命状态。内丹术上人体大周天内气循行，除任督二脉外，也在其他经脉上流走，在大周天中高度集中统一流转的气可谓“大气”。大周天本指地球绕太阳一圈，即地球公转，依天人相应，“人体大周天”即是“人体公转”，以穴位进行标识，“人体公转”的运行路线如下：气从会阴向上走，经丹田、中脘、膻中、天突，到达百会，向后方下行，经哑门、大椎、命门，过尾闾至会阴，再转向前方上行，循环往复[31]，即是大周天中大气流转“经任脉上升，经督脉下降”，沿此路径流行不止。这与小周天“经督脉上升，经任脉下降”的运行方向相反，大周天为小周天无形的后天功能体现，二者实为体用关系，“体者，即行质也，用者，即行质上之妙用也”[32]。若大气失运，气的运行速度和通畅度改变，具体可表现为气的运行速度变缓，气机不升，或气的运行道路不畅，气机不降，或气机不升不降合而为病等。贾新华临床运用“调转大气”即是着眼人体大周天“经任脉上升，经督脉下降”的运行路线，调整气机“前升后降”的圆运动，借后天以资先天。气机不升则补气，增加气的推动力达到升气的目的；气机不降则散气，疏通气机的运行道路实现降气；气机不升不降合而为病则调气，补气与散气同用。以此解决气机升降问题，恢复大气流转的正常状态。

2.3 “大气一转，其气乃散”与肺小结节 《素问·举痛论篇》云：“百病皆生于气也。”[33]朱丹溪言：“人以气为本，一息不运则即机缄穷，一毫不续则穷壤判。”[34]说明疾病发生与气相关，疾病产生的原因无非气的不归正位、运行逆乱。肺主气、司呼吸，又主一身之气，大气失运肺脏首当其冲，在此理论下贾新华把肺小结节的成因归纳为3点：气虚无力推动，气机不升；气滞阻塞不通，气机不降；气机不升不降合而为病，气聚成形。

2.3.1 气机不升 气机不升，即脾肾之气不升，中下焦的推动作用减弱。大气失运，气虚无力推动，本应“前升后降”的圆运动因气机不升打破先前的循环状态，气的运行速度变缓为气郁，气停止运行停滞于某处为气滞，气滞日久在某处聚结成形即为气结，久滞成形，视为结节。肺处于上焦，大气经由中下焦撞击上焦上行，中下焦动力不足推动作用减弱，故于肺脏某处经历气郁、气滞、气结的渐序过程，形成肺小结节。

2.3.2 气机不降 气机不降之初，气机上升力量增强，代偿性地通过自我调节恢复气机流转的正常状态；而后在代偿过程中，气机只升不降导致气有余，尤以升降转化枢机处最甚；最终失代偿阶段，气机不降不升，严重影响气机的正常流转，表现为自上焦到下焦的一系列病症。肺为升降转化的关键，为降气的重要峡口：“上焦如雾”，是天气转地气的重要枢机，肺居上焦，最宜受害；肺又居高位，为五脏六腑之华盖，气机不降导致自上而下的病症，肺当先受邪。故而气机不降导致气机不升，使得肺脏重复气郁、气滞、气结的过程形成肺小结节。

2.3.3 气聚成形 在气机不降的失代偿阶段，气机不降不升，严重影响气机的正常流转。“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”[35]气变在先，气不行津为痰，气不行血为瘀，气滞、痰凝、血瘀形成实性病变，肺小结节即是肺气不升不降，不流通，影响到周围其他精微物质致痰瘀互结的结果。

据许海柱等[36-37]研究显示，肺小结节患者的体质以气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质较多，中医证名主要为肺脾气虚证、肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证，症状表现以神疲乏力、夜寐不安、咳嗽、口渴、口干咽燥、气短、食少纳呆为主。大气运行失常，气虚则气机不升，心藏神，心气虚弱，故而神疲、夜寐不安；脾主四肢肌肉又主运化，脾气虚弱，故而乏力、食少纳呆；肺主气司呼吸，肾主纳气，肺肾两虚，气不摄纳，故而气短；气虚水精失布，故而口渴、口干舌燥。气机不降引起气机不升，肺失宣降，故而咳嗽;肺气不降发为实咳，咳嗽日久，气机不升可为虚咳。当症状夹杂，病机兼夹，即是大气失运状态下，气机不升不降合而为病。影像学检查上，肺小结节据密度可分为实性肺结节、纯磨玻璃结节和部分实性结节三类，纯磨玻璃结节内不含有实性成分，更偏于气变，其病因可责之气机不升、气机不降；部分实性结节是磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节，其与实性肺结节均含有实性成分，实性病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影，更偏于气机不升不降合而为病，日久气聚成形。所以，综合现代直观可见的诊疗技术和临床经验为基础的中医理论，依据肺小结节患者的影像学检查和症状表现，可具体运用“调转大气”临床诊治肺小结节。

3 “ 调转大气”针灸药三法并用治疗肺小结节

在大气理论指导下，肺小结节的成因有三：气机不升、气机不降和气聚成形，均责之大气失运，故治法上当调转大气。中医治疗疾病手段多样，针刺善调气，艾灸善补气，中药调理全身气机的升降浮沉，故贾新华取针刺、艾灸、中药三法分别治疗肺小结节之气机不降、气机不升及气聚成形。

3.1 针刺 操作方法：嘱患者俯卧位，针刺选大椎穴和尾闾穴位，采用0.30 mm×40 mm毫针沿大气运行路线方向即向会阴方向快速平刺进针，进针约15 mm，针体与皮肤呈10°～15°，得气后施以捻转泻法，使针感向会阴方向扩散，手法宜轻柔，切忌峻补重泻，留针30 min。1次/d，7 d为1个疗程。

操作原理：大椎穴，手足三阳经之气上行汇聚于此，又禀督脉盛阳及少阴肾经之精气所灌注，是阳气聚积最多最盛之处，应太阳之象有清热解表之用，主外感热病，故可散气之有余。且该穴位于颈椎与胸椎的交界处，是机体的十字路口，有着承上启下的作用[38]。尾闾穴，“人之脊骨二十四节，节之末名曰尾闾穴”[39]。大气于前升后降的圆运动上循环往复，尾闾位于升气的起点，降气的末端，是阴阳转化的特殊位置，针刺尾闾能够在推动气机上升的同时引动气机下降。“调转大气”离不开大椎与尾闾，大椎能够疏通枢机壅塞的气机以调节气机下降，尾闾通过促进大气上升以达到降气的目的，二者相配进行针刺用于治疗气机不降一类的肺小结节。

3.2 艾灸 操作方法：嘱患者取仰卧位，艾灸选神阙穴，采用3～5年的野生艾所制直径为18 mm的艾条，术者在患者肚脐进行悬灸，距离以患者自感温热、皮肤潮红为度，或采用盒灸内置2～3个15 mm×25 mm的艾段进行施灸。时间最宜选择晴天的上午，时长控制在1 h左右,不宜过长。1次/d，28 d为1个疗程。若患者出现火热上炎相关症状，可艾灸患者右侧涌泉穴引火下行。

操作原理：神阙穴，神者，“生之来谓之精，两精相搏谓之神”[33]，指代人之先天；阙者，门观也，中缺所以为道。穴在脐之中心，为先天之神出入之道[40]，故名。本穴在肚脐，脐是先天的结缔，后天之气所存之处。《望诊遵经·脐府望法提纲》云：“夫人始生，先成精，精其本也。儿在母腹，先通胎息，气其元也。既宝其精，又养其气，复其本，返其元矣。”[41]故在神阙穴进行艾灸，取补先天以资后天之意，补先后天之气以增加中下焦的推动力。艾草，生长于春季，收获于端午；端午在夏至前后，夏至为“阳中之阳”，在一年中阳气最盛之时收获艾草；艾草得天地之养，性辛温热属阳，阳气本升，有升阳之用。火亦属阳，用火灼艾，两阳相合，更具升气特性。《神灸经纶·施灸》云：“夫灸取于火，以火性热而速至，体柔而用刚，能消阴翳走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作烟，能通十二经入三阴理气血，效如反掌。”[42]艾灸神阙穴，使得大气上升恢复“前升后降”圆运动的循环状态，治疗气机不升一类肺小结节。

3.3 中药 贾新华根据临床诊疗心得拟定畅气散结汤，药物组成：茯苓15 g，佩兰6 g，陈皮12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，葛根30 g，金银花12 g，连翘6 g，菊花12 g，浙贝母15 g，瓜蒌仁9 g，桔梗12 g。1剂/d，水煎服，煮取300 mL左右，分早晚饭前30 min温服。

方解：茯苓为“胃之正药，且兼入肺，肺合皮毛，而太阳为之应，故又入太阳，淡渗从皮毛，而入太阳之府，肺胃职司下降，膀胱气化则出矣”[43]，“茯苓之用在泄不在补，用茯苓诣在补不在泄”[44]，茯苓与佩兰相配共奏利水化气之功，“化气而行津液”增加下焦推动力；陈皮与焦山楂、焦神曲、焦麦芽相配疏理脾胃气机，“以泻为补”增加中焦推动力；葛根、金银花、连翘、菊花相配清利上焦余火，“清阳上升、浊阴下降”，散气之有余并使大气越颠顶转而下降；浙贝母、瓜蒌仁、桔梗相配，浙贝母解气郁，瓜蒌宽胸气，桔梗宣肺气，三者通达上焦促进“前升后降”圆运动的流转。此基础方中升气与降气相配，共调大气流转。

临证应用：治疗气机不降为主的肺小结节时，选择浙贝母、瓜蒌仁、桔梗，葛根、金银花、连翘、菊花，少佐陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，降气的同时增大中焦的升气力量，促进大气流转。治疗气机不升为主的肺小结节时，选择茯苓、佩兰，陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，少佐葛根、金银花、连翘、菊花，升气的同时稍配降气药物以畅通大气运行路线，促进大气流转。治疗气机不升不降合而为病的肺小结节时，选择茯苓、佩兰，陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，浙贝母、瓜蒌仁、桔梗，葛根、金银花、连翘、菊花相配，升气与降气相结合，促进大气前升后降正常流转。临床治疗肺小结节时，针刺、艾灸、中药均能发挥调转大气的作用，但单一运用应有所侧重，配合共用应相互兼顾，以患者临床表现、结节大小、结节密度为度综合判断。

4 验案举隅

患者，女，40岁，2019年11月27日初诊。主诉：1周前体检发现肺小结节。2019年11月20日于本院查胸部CT示：左下肺见一大小约5.25 mm×4.00 mm结节。（见图1）患者寻求中医治疗。刻下症见：偶有咳嗽咳痰，痰量少、色白、质偏黏，晨起为甚，偶有胸闷，头晕，胁肋部胀痛，于情绪波动时上述症状明显，纳眠可，大便偏干，日一行，小便调。舌尖偏红，苔薄黄，脉弦数。体格检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，余未见明显异常。西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽；辨证：痰热壅肺，气机不降。治法：清热化痰，调转大气。针刺处方：大椎穴、尾闾穴、承扶穴（双侧）、涌泉穴（双侧）。留针30 min，连续针刺7 d。中药处方：浙贝母15 g，瓜蒌仁9 g，桔梗12 g，葛根24 g，金银花9 g，连翘6 g，菊花9 g，陈皮12 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g。30剂，水煎服，1剂/d，分早晚饭后30 min温服。患者规律就诊于我处行针刺及口服中药治疗6个月余，后因不耐针刺而停针，间断口服中药治疗6个月余。

图1 治疗前后肺部HRCT 影像

2021年1月24日复诊，咳嗽咳痰症状基本消失，胸闷，头晕，胁肋部胀痛发作次数较前大为减少。查胸部CT示：左下肺见一大小约3.17 mm×2.00 mm结节，较前变小。（见图1）患者病情稳定，嘱中药制水丸间断服用，定期复查。2022年12月4日复诊，患者仅偶有咳嗽咳痰，无明显胸闷、头晕及胁肋部胀痛。查胸部CT示：原左下肺结节消失。（见图1）

按语：患者体检查及一大小约5.25 mm×4.00 mm大小肺部结节，伴见咳嗽、头晕、胸闷等症状，证属气机不降。患者气机不降，肺气宣降失常，肺气上逆则表现为咳嗽；气机只升不降导致气有余上扰清空表现为头晕；大气壅滞胸中表现为胸闷，严重影响气机的正常流转。气机壅塞不通，气郁、气滞、气结渐成肺小结节。中药以浙贝母、瓜蒌仁、桔梗，宣气、散气、降气为主；配以葛根、金银花、连翘、菊花，清利上焦余火，兼以散结化痰；少佐陈皮、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，枢转脾胃之气。3组药共调大气升降。本案证属气机不降，然艾灸治法对气机不升之证颇为适宜，故未为本例患者行艾灸治疗。在此案中，患者症状及影像学检查结果是较为直观的反映，患者症状减轻、影像学检查显示肺小结节变小直至消失说明“调转大气”在临床具有一定实用性和可重复性。

5 小 结

贾新华研习经典，深耕临床，从“大气一转，其气乃散”辨治肺小结节，认为大气斡旋全身气机在人体大周天“前升后降”圆运动上的正常运行，当大气失运、气机失调会导致一系列疾病的发生，故治以调转大气、恢复全身气机的正常流转。基于“大气一转，其气乃散”的理论指导，“大气失运”所致肺小结节的病因分为气机不升、气机不降、气机不升不降合而为病三方面。辨病与辨证相结合，结合患者的症状与影像学表现，运用“调转大气”的治疗原则治疗肺小结节。针刺以大椎穴与尾闾为主，艾灸以悬灸神阙穴为主，中药方剂自拟畅肺散结汤为基础方，针灸药三法并用恢复圆运动“前升后降”的运动状态，促进大气流转以达到治疗肺小结节的目的，值得继承与挖掘。