刘奎“瘟疫六经治法”理论认识及用药规律探析*

汤小茜，邢晓东，宋 敏，许 晴，周雪梅

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230012）

清代嘉庆年间名医刘奎[1-2]，字文甫，号松峰，山东诸城人氏。其自幼体弱多病，时逢瘟疫横行，刘奎为济世救人，拜师郭右陶，发奋学医。刘奎对《黄帝内经》《伤寒论》与金元四大家所著医书研究颇深，吐故纳新，结合临证经验著有《松峰说疫》一书，首创“瘟疫六经治法”，在瘟疫治疗方面独辟蹊径。其临床辨证治疗先论五运六气，再言病机，最后谈论方证。整个理论体系一元化，每经附录患疫后正邪相争表现出的症状及方药。“以六经钤百病”的治病宗旨使瘟疫辨证的理法方药更加具体化，充实论治内容。笔者拟从《松峰说疫》“瘟疫六经治法”源流、瘟疫六经病机、治方数据分析及用药特色等多方位展开详细论述，以期为临床提供参考。

1 “ 瘟疫六经治法”传承衍化

1.1 “六经辨证体系”萌芽与发展“六经”首见于《黄帝内经》[3]。文中详细记录“三阴三阳”运行次序和“六经”与之相对应的五脏六腑，但只阐释“三阴三阳”“六经”两者是不同概念，未赋予经络疾病详细证候分析，仅为理论学说。张仲景在《黄帝内经》“六经理论”基础之上完善了“六经辨证论治”，将六经辨证[4]从疾病的病性、病位、舌脉及选方用药等各个方面进行具体化论述，更加有利于临床指导。吴又可言瘟疫仅在三阳经浮越，三阴经传变发展并不明显，只用“表里九传”辨证瘟疫[5]，治疗时重用达原饮和引经药物透达膜原，逐邪外出，或运用汗法走表以阳明经温散，下法入里以阳明经寒泻[6]。张仲景“六经辨证”体系与吴又可表里九传辨证论治思维模式，为刘奎“瘟疫六经治法”的理论基础。

1.2 继承创新，补充张仲景、吴又可之不足 刘奎给予《伤寒论》和《瘟疫论》高度评价并创“瘟疫六经治法”学说。《松峰说疫·卷之一述古》述：“瘟疫虽与伤寒不同，但邪在膜原，正当经胃交关之所，半表半里，其热淫之气，浮越于某经即显某经之症，专门瘟疫者，又不可不知也。”[7]8书中记载刘奎依照瘟疫六经传变规律创制18首瘟疫治方，其中12首从《伤寒论》所记录方药演化而来[8]，故言“仅读伤寒书不足以治瘟疫不读伤寒书亦不足以治瘟疫论”。[7]49《松峰说疫》进一步扩充瘟疫传变规律为表里分传，三阳传腑：“其表里分传也,在表则现三阳经症，入里则现三阴经症，入腑则有应下之症”[7]41。同时其扩大了吴又可瘟疫仅在三阳传思想，补吴又可之所未及。刘奎认为瘟疫邪气在五脏六腑中无所不到，传变进程中或许不按照伤寒一般依次传经，然而病邪不入三阴，就如把人体的五脏六腑分开一般，六经是一个相互联系整体，瘟疫传变亦是如此。

2 瘟疫六经为纲，病机为本

2.1 三阳经瘟疫

2.1.1 太阳经瘟疫，不外乎热邪内伏，精亏火旺，中气本虚 太阳经瘟疫以寒水主令，寒水居正北方位，主严冬藏气，丙火化气于寒水。如果阳气不得稳固潜藏，便打破人体阴平阳秘，失去健康的平衡状态，阳盛则丙火化热[9]。不应冬时之气，肾脏封藏失职，阳气外泄，相火炎蒸，患者形成“热邪内伏”体质[10]，待春日内外相引，卫闭营郁，寒水愈亏，必发病变。主症为头痛、发热、口渴但不恶寒，法当以清营热泄卫闭，宜凉金补水开皮毛，元霜丹主之。

太阳经瘟疫若病机疏泄失职，寒热不均，风强致气不能闭，体内热甚，而外寒达表。故主症为恶寒发热、身痛、脉浮而紧，烦躁无汗者，宜清散经络热，浮萍黄芩汤主之。太阳经瘟疫若表症已解，阳明燥盛，气虚不能生津液[11]，烦热燥渴，宜清金解表生津，白虎加元麦汤主之。气虚烦渴者，宜人参白虎加元麦汤。

2.1.2 阳明经瘟疫，燥金太过，敛降有余 阳明经瘟疫以燥金主令，病处于太阳经阶段。肾脏失于封藏，相火升，发展至阳明胃经，津液枯竭。阳明胜使之太阴化气生燥，燥气流行，肝木受损[12]，卫阳遏制，营热郁发。故病身热，鼻干不卧，目痛，胸烦口渴。病于其腑热未动之际，宜凉泄经络以清热发表，素雪丹主之。病热甚伤肺者，宜人参白虎汤。阳明经瘟疫，若病机经燥先动，胆经反侮犯胃，使之病呕吐者，宜浮萍葛根半夏汤；若泄利者，宜浮萍葛根芍药汤。

阳明腑证瘟疫，开皮毛见大汗淋漓，应时潮热，燥土损伤心液，遏制腑气，故时谵语、满痛，病情危急需急下存阴，防生变证。遵循“方-证要素对应”组方原则[13]，在大小承气汤基础上加以芍药地黄汤，养阴凉血，使之患者脏阴续复，营郁外达。

2.1.3 少阳枢机不利，开阖失司 少阳经瘟疫以相火主令，外邪侵袭或者内生邪气多从火化，最易病火，手足少阳经络循环于身体侧头部，颈部，耳，眼，胸胁和身体两侧，是调达机体表里的重要枢纽[14]。故正邪相争，常常往来寒热，经络所经之处皆出现疼痛，故耳聋，胸胁痛，咽干口苦。相火内郁，外无泄路，必入阳明经，而未入腑者，宜清凉和解以散其炎烈之性，红雨丹主之。若经热不解，传入腑者，阻其入腑之路，清散经邪，以小柴胡加花粉芍药汤主之；若腑气郁遏，病呕吐泄利者，大柴胡加元参地黄汤主之。

2.2 三阴经瘟疫

2.2.1 太阴化燥伤阴，升降失司 太阴经瘟疫以湿土主令，但因疾病前期冬水失藏，相火炎蒸，营郁热旺，阳明盛而太阴化湿为燥，燥亢盛而湿枯[15]。腹满嗌干，发热口渴，宜清散皮毛，泄阳明经燥，黄酥丹主之。

2.2.2 少阴经化寒为热，肾水不足 少阴经瘟疫以君火主令，君火化气于葵水，阴胜癸水违令多生寒。但冬不封藏，相火旺水亏，此时阳盛则丁火司权而化热，次年春夏，厥阴与少阳经渐旺，子实母虚，少阴更为不足，胃中津液匮乏[16]。故发热作渴，舌干口燥渴，宜清散皮毛，泻君火益肾水，紫玉丹主之。

2.2.3 厥阴经瘟疫，阳郁化热，相火郁极不得申 厥阴经瘟疫以风木主令，风木化气于相火，病则最易火郁化热[17]。营藏肝中，冬季火泄，春夏瘟疫外感，卫闭营遏，邪煎迫营血，血热更甚。病证随经络走向发作，从足走胸，绕阴器，故发热、口渴，烦满囊缩，宜清散皮毛，泄相火滋风木燥，苍霖丹主之。

3 数据挖掘

本研究运用Excel软件，将《松峰说疫》记载的18首瘟疫六经治方进行整理归纳并建立数据库，导入SPSS 23.0统计软件进行频数分析和聚类分析。

3.1 六经方药频数分析 频数分析结果显示，刘奎18首方药中共使用26味中药，总使用频数为127次，具有清热解表解毒功效中药居于高位，表明其治疗瘟疫首选清热解表解毒药。（见表1）

表1 瘟疫六经治方高频用药

3.2 六经方药聚类分析 根据15≤距离≤20，可将中药划分七大类。（见图1）聚类分析结果显示：处方以主治阳明经的承气汤类、大柴胡汤、白虎汤为主，清经通腑泻热，祛燥热实邪外出。表2可直观显示《松峰说疫》六经瘟疫治疗的用药分类。

图1 瘟疫六经治方聚类分析树状图

表2 瘟疫六经治方聚类分析结果

4 用药特点

4.1 发汗祛邪，主用浮萍 《松峰说疫·瘟疫六经治法》言：“能发瘟疫之汗者，莫过于浮萍。”[7]82-84六经方药频数分析显示，浮萍位于发表药首列也是刘奎治疫用药一大特色，与张仲景常用麻黄、桂枝等辛温解表发汗之品不同。刘奎认为浮萍“其性凉散，入肺经，达皮肤，发汗甚于麻黄，本草载之详矣，间尝以之治瘟疫，辄效……用之数年，历有成效，始敢笔之于书。”[7]82-84《本草衍义补遗》亦言：“发汗尤甚麻黄。”[18]瘟疫病在太阳经，头痛热渴，浮萍可辛凉解表，发汗力强，清营热而泄卫闭；若病在阳明经，身痛脉紧，烦躁无汗，浮萍可辅助清泻经络，解其热；若病在太阴经，腹满嗌干，浮萍可协助清散皮毛，泻阳明燥以滋太阴湿；若病在少阴经，干燥发渴，浮萍可协助清散皮毛，泻阳君火益肾水；若病在厥阴经，烦满囊缩，浮萍可协助清散皮毛，泻相火以滋风木之燥。然而瘟疫病致阳明腑燥时，不可用浮萍发汗，宜用白虎汤攻泻。病及少阳者，亦不可用浮萍发汗，当用清凉和解之法，以大小柴胡汤加减等[19]，其余经络皆用浮萍使邪从表发散。

唐宋元年间，医家善用浮萍[20]以发汗解表，祛邪透疹；至明清时期，医家对浮萍认识更加深入，主用其祛风止痒，多用于外科皮肤疾患。现代药理实验表明，浮萍中的芹菜素具有抗炎杀菌、抗病毒、止痒等作用，多用于治疗肾炎、脱肛或荨麻疹等皮肤疾患，在解表发汗等应用较少[21]。叶橘泉[22]总结多年临证经验，常将浮萍用于治疗皮肤病、湿疮等湿毒攻而发之的遍身浮肿、喘咳、小便不利；或发热恶寒，表闭恶寒，血分有热者。浮萍性寒且味辛，功效胜过性温味辛的麻黄，功效显著。

4.2 邪在三阳，重用阳明经方药 聚类分析结果显示刘奎用药侧重阳明经证，将中药分为七大类，C1组成大承气汤加减，C3组成白虎汤加减，C5组成大柴胡汤加减。频数前5位中的生姜、玄参、生甘草归肺、胃经，可发现邪在三阳，病证多归属阳明经也是刘奎治病特点之一。《松峰说疫》中常出现瘟疫在六经传播时多入阳明经的理论，如“瘟疫三阳症中，往往多带阳明者”，“时疫感之，必先入胃”。瘟疫太阳经、少阳经发病，热盛营郁必内传胃腑，经府同气则表里皆病。瘟疫发病急骤，传遍迅速，感染初期可能不经过太阳经与少阳经，直中阳明，疾病症状或为某一经或两经典型症状同时出现。阳明经症状贯穿整个瘟疫三阳经发展进程，《松峰说疫》瘟疫太阳经章节出现烦热燥渴症，这是阳明经典型症状，但在太阳阳明经此症状都可出现，治疗时经络病程易混淆。太阳经表证未解时出现此症状，方用元霜丹；太阳经方罢，阳明燥盛，此症速即出现，方用白虎汤加减。方药不尽相同，需仔细辨别患者病在太阳还经是阳明。瘟疫病程发展至少阳，但仍存在阳明热症，少阳阳明合病，方用大柴胡加元参地黄汤。刘奎认为阳明经属土，居三阳之长，统领五脏六腑，若瘟疫阳盛，里热发作，一定都归宿阳明，治疗以泻胃为主。数据挖掘结果亦可见大量阳明经方药，可见其重视阳明病症与方药。

范逸品等[23]观察80例遵循六经病变治疗的新冠肺炎患者，普通型患者病在三阳经占100.0%，阳明经占74.1%；重型患者病在三阴经占100.0%，兼病阳明经占75%。可见无论病在三阳或三阴经，绝大多数患者兼有阳明经症状，与刘奎邪在三阳，多归属阳明思想一致。

4.3 量异效别，以量定效 六经用药数据挖掘结果显示，刘奎皆以浮萍、玄参、生地黄等清热、养阴生津润燥药为主。六经总方中共26味药，使用药材较少。18首方药的药物剂量有所不同。

药物剂量和方剂功效有着直接关系，通过增减药物剂量[24]，改变君臣佐使配伍比例，可达到辨证施治的目的。瘟疫病在太阳经与阳明经，浮萍用药剂量最大为三钱（15 g），意为运用辛凉解表邪功效，然而浮萍在厥阴经剂量减至二钱（10 g），配伍二钱（10 g）牡丹皮辅助泄相火。玄参在三阳经方药中，剂量为一钱（5 g）或两钱（10 g），用其清热凉血、泻火解毒之功效。在少阴经中玄参剂量高至三钱（15 g），配伍同样高剂量的生地黄四钱（20 g），共奏养阴生津、益肾水之功效。三阴经中生地黄剂量最大，皆为四钱（20 g），居太阴经可滋太阴之湿，居少阴经可益肾水，居厥阴经可滋风木之燥。三阳经瘟疫使用清热药种类多，且剂量明显大于补阴药。三阳经瘟疫使用养阴生津药种类多，且剂量明显大于清热药。方药相同，但剂量不同，功效主治也各异。中药合理的剂量和配伍与临床辨证息息相关，辨病得当方使疗效突出，中药味少但力强。灵活运用中药剂量，掌握最佳方剂结构，可达到最佳效果[25]。

5 结 语

刘奎首创“瘟疫六经治法”，以六经辨证角度探索瘟疫。三阳经瘟疫主要病因由热邪内伏，精亏火旺所致。患者卫阳过闭，邪气不得外出，致使卫闭营郁，热盛火发，在临床错综复杂的病证中应重视“伏热”这一核心因素。脏腑经络整体辨证，治疗侧重阳明经方药，灵活使用经方，及时给予准确治疗。刘奎使得后世医家对瘟疫防治有了进一步的认识，提供了较为完善的理论学说。