国医大师孙光荣运用“子母方”治疗带下病用药规律分析*
2023-11-13王涵烯曲润敏陈屹玲吕明圣朱庆文
王涵烯,曲润敏,金 琦,陈屹玲,吕明圣,朱庆文
(北京中医药大学,北京 100029)
带下病为中医病名,属于中医妇科多发病和常见病,表现为带下量增多及带下色、质、味等异常改变[1-4]。本病相当于西医学中各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等引起的白带异常。孙光荣教授为第二届国医大师,针对带下病气血失调、湿热下注的主要病机形成了独特的诊治方法——“子母方”,即以母方内调气血、扶助正气,子方外清湿热、杀虫止痒、收涩止带,内治与外治相结合,疗效满意。本研究旨在挖掘孙光荣教授治疗带下病内治和外治法中的处方思路及用药规律。
1 资料与方法
1.1 研究对象 孙光荣教授2011年5月至2015年4月于北京同仁堂中医医院出诊时,随诊专家及学生问诊并记录的病案。
1.2 纳入标准 纳入临床病历资料相对完整且符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中带下病诊断标准者:(1)带下量多,绵绵不绝;(2)带下量虽不多,但色黄或赤或青绿,质稠浊或清稀如水,气腥秽或恶臭;(3)须与输卵管和子宫体、子宫颈等恶性肿瘤相鉴别。
1.3 排除标准 (1)白带增多因肿瘤、阴道异物、生殖器瘘管、采取避孕措施引起者,精神因素及慢性疾病(如心力衰竭、糖尿病、贫血、肺结核)引起者;(2)除口服中药外长期应用激素类药物治疗者;(3)合并身体各脏腑严重疾病如造血系统疾病、心脑血管疾病和肝肾系统疾病者;(4)孕妇。
1.4 数据规范化处理 根据《中医症状鉴别诊断学》[5]及《中医临床诊疗术语》(GB/T16751.2-2021)规范化描述病案中的中医症状体征,使用Microsoft Excel建立数据库。参照“十三五”规划教材《中药学》[6]及《中华人民共和国药典》[7]对本研究的药物进行药性及功效整理;参照《实用临床中药手册》[8]规范本研究的药名,将中药别名或俗称、不同产地的同种药物、不同炮制方法的药物进行统一,如将“青橘皮”“西砂仁”“姜半夏”分别规范为“青皮”“砂仁”“半夏”。
1.5 数据分析 根据《中医妇科学》[9]中的年龄分段标准对患者年龄分布进行整理。使用Cytoscape 3.7.2对处方用药进行可视化处理[10]。运用IBM SPSS Statistics 22进行药物频数统计,筛选高频使用的药物进行系统聚类分析;并通过IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法,设置置信度大于80%,最大前项数为2,获得药物之间的关联规则。使用VOSviewer构建内服药物-症状模块化聚类网络。
2 结 果
2.1 患者年龄分布 纳入的39例患者中,绝大多数为性成熟期女性。(见表1)约三分之一的患者使用了子母方内外合治(12例),个别患者仅使用外治法治疗(4例)。
表1 39 例患者的年龄分期表
2.2 药物使用频数与聚类分析 纳入处方共55份,包括内治处方39份,共103味药物;外治处方16份,共26味药物。其中,13.2%的药物为内治外治共用药物。(见图1)根据谱系图,17个高频使用的内治药物可聚为2类:黄芪、丹参、甘草、益母草、香附、阿胶、杜仲、当归、茯神、酸枣仁、西洋参燮理气血,蒲公英、萆薢、生晒参、延胡索、生地黄、大枣兼顾他症;15个高频使用的外治药物结合临床实际可聚为4类:龙骨、牡蛎、白鲜皮、蛇床子、百部、白花蛇舌草、甘草、蒲公英清热杀虫;地肤子、芡实、薏苡仁祛湿止带;紫苏叶、鱼腥草芳香避秽;萆薢、金银花清热去浊。(见图2)
图1 内外治药物使用情况图
图2 使用频数≥10 的内治药物及使用频数≥5 的外治药物聚类分析树状图
2.3 药物四气五味分析 在内治方中寒性与温性药物应用频数相当,又以温性药稍多;而在外治方中寒性药物的使用频率则明显高于温性药或平性药。(见图3)在五味方面,内治与外治用药规律相似,均以甘味为主,苦味、辛味次之。(见图4)
图3 药性频数分布表
图4 药味频数分布表
2.4 药物功效分析 内治方以调节气血为核心,39.14%的药物具有补气或补血或养血的功效。(见表2)外治方以祛邪为核心,45.54%的药物具有清热解毒的功效。(见表3)
表3 高频药物外治功效分布情况
2.5 关联分析 内治药物通过Apriori关联算法,得到置信度及支持度最高的9条二联药对:黄芪-丹参,黄芪-甘草,茯神-酸枣仁,益母草-香附,生晒参-黄芪,西洋参-黄芪,生地黄-益母草,半夏-陈皮,砂仁-乌贼骨;外治药物通过Apriori关联算法,得到置信度及支持度最高的4条二联药对:甘草-蒲公英,白鲜皮-地肤子,龙骨-牡蛎,薏苡仁-芡实;1条三联药组:蛇床子-百部-白花蛇舌草。(见表4~5)
表4 内治药物关联算法主要结果
表5 外治药物关联算法主要结果
2.6 内服方药与症状群可视化网络 模块化结果表明,带下病的主方包括黄芪、丹参、西洋参/生晒参、阿胶、当归、杜仲、香附、益母草、甘草等药。(见图5)不寐和月经失调是带下病最常见的伴随症状。当白带兼有经行腹痛、经色紫黯、经血挟块时,多用红花、月季花;兼有不寐、多梦时,多用酸枣仁、茯神;兼有胃脘痛,则多用乌贼骨、砂仁、鸡内金、陈皮、半夏等。
图5 内治药物模块化网络
3 讨 论
《广嗣纪要·寡欲篇第二》记载带下为“身中之血”。女子“二七”之前元阴未盛,“七七”之后精气衰少,“二七”与“七七”之间精血充足,方见津津常润,因此本研究中年龄“三七”至“七七”之间的患者所占比例最大(82.05%)。一般认为带下病病机为湿、热、虫毒,治以清热祛湿,杀虫止痒即可[11-15]。但孙光荣教授穷源竟委,提出湿、热、虫毒仅为带下病病机之标,带下病本于气、血、水的失和,因此带下病患者临床可兼有月经不调、睡眠异常、情志异常等症状。针对气血失调、湿热下注的核心病机,孙光荣教授提倡应用“中和”思想,内治法重在调理气血,外治法重在以坐浴的形式清热除湿,杀虫止痒[16]。
孙光荣教授认为气、血、水三者同源且相互转化,带下虽为津液代谢失常的表现,亦与气血失调密切相关。故本研究根据《中华人民共和国药典》,提取了内治药物功效中与气血相关的部分进行分析。孙光荣教授内治带下时多用养血活血药、补气理气药调和气血以燮理一身之正气,首用二参一芪“增防型”三联药组[17-18]。其中,黄芪补中益气,升举脾气;丹参养血活血,生新血,行宿血;西洋参、生晒参、党参、太子参四参,三因制宜,择一而用,补益气阴[19-20]。模块化分析表明,如有经行腰痛、经前不寐、口渴、牙龈出血、牙龈萎缩等肝肾阴虚证时,多用西洋参;有四肢厥冷、绝汗等阳气亏虚证时,则多用生晒参。在带下病的治疗中,生晒参、西洋参的应用频数较多。若与活血药配伍,则常配伍较为平和的党参;若患者年纪尚轻,则多用太子参。二参一芪灵活应用之余,孙光荣教授还常将香附与益母草合用,散郁开滞,消水通经,以助二参一芪效力,令妇人气血通流,正如《女科百问·第三十二问》所言:“流则水血消化”,带下病得解。
带下病非独湿也,亦有不少证属血瘀者[21-22]。孙光荣教授强调在治疗带下病时,不能拘泥于苦味燥湿与培土运湿二法,需根据带下病的兼夹症准确辨证。《血证论·四卷·崩带》云:“带漏虽是水病,而亦有夹瘀血者,以血阻气滞,因生带浊”。带下病中有不少属血瘀证者,伴见月经过少、经血挟块、经色紫黯、经行腹痛等症状,故孙光荣教授常用月季花、红花化瘀生新。寒凝血瘀甚者,则用吴茱萸“温中泻湿,开郁破凝”(《长沙药解·卷一·吴茱萸》)以助月季花、红花活血调经之力。
针对带下病的外治,孙光荣教授常用蛇床子、百部和白花蛇舌草。其中,蛇床子和百部苦温燥湿杀虫止痒,白花蛇舌草功善清热利湿。三药寒温并用,共为君药组,奠定了“中和”外治的基础[23-24]。此外,蒲公英和生甘草,或萆薢和金银花,清热利湿与清热解毒为伍,以助白花蛇舌草药力。若带下臭秽,则多用紫苏叶、鱼腥草,寒温并用,抑菌散浊祛味。
带下病辨治需紧扣虚实标本[25]。水湿四溢属邪实者,当用地肤子利水止痒,芡实、薏苡仁利水除湿与之相使为用;白带本属人体生理现象,带下日久会导致女子正气亏虚,正虚不能固摄亦可致带下增多。正虚为主者,当用白鲜皮燥湿止痒,煅龙骨、煅牡蛎燥湿收涩与之相使为用[26-27]。
总之,孙光荣教授多用母子方治疗带下病,内治方为母方重在调理气血,常使用补气养血、理气活血药;外治方为子方,以清热除湿为主,兼用杀虫止痒、收涩止带、散浊避秽药。内外合治,扶正祛邪,标本同治,带下可除。此思路中正平和,亦可扩而应用于以“本为气、血、水失调,标为湿、热、虫毒”为核心的其他妇科疾病,如“外阴瘙痒症”“外阴白斑”等,这正是中和医派的精妙之处。