老年机械通气患者胃肠道功能及营养状态与撤机失败相关性研究

张冬冬,吴晓飞,郭 兰

(1.蚌埠医学院第二附属医院,安徽 蚌埠 233040;2.蚌埠医学院第一附属医院,安徽 蚌埠 233004)

对于老年呼吸衰竭患者来说,机械通气是较为有效的生命支持手段,但此类患者面临着撤机困难及撤机失败的问题[1]。相关研究[2]显示,行机械通气患者第一次撤机失败率高达30%,且撤机失败者在48 h内需再次进行气管插管,延缓恢复进程,且使病死率升高。研究[3]指出,准确把握撤机时机,对呼吸衰竭有遏制作用,继而减少肺损伤、改善患者预后。胃肠道是发生多器官功能衰竭综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的中心器官,而机械通气患者胃肠道功能障碍发生率较高,因此该类患者MODS发生率及死亡风险显著升高[4]。另外,老年机械通气患者普遍存在高代谢、高分解及严重应激反应等,极易出现不同程度的营养不良。文献[5]报道,肠内营养可有效改善机械通气患者通气时间及预后。鉴于此,本研究主要分析老年机械通气患者撤机失败与胃肠道功能、营养状态之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入的92例老年机械通气患者均为2021年11月至2023年1月期间所收治的住院患者。病例纳入标准:①患者符合机械通气条件:严重意识障碍,气道分泌物多且引流障碍,呼吸频率>40次/min或<8次/min;氧合指数<200 mmHg或动脉血氧分压(PaO2)<50 mmHg;②纳入对象年龄超过65岁;③首次行机械通气;④患者及其家属均知情本研究,且自愿参与。排除标准:①肺部出现恶性病变者;②有肺部手术史者;③临床相关资料不完整者。本研究符合《赫尔辛基宣言》及其附录准则。

1.2 研究方法 评估受试对象是否符合相关撤机条件,撤机后进行自主呼吸试验(SBT),时间为120 min,并观察患者是否出现以下情况:①呼吸频率超过8次/min或低于35次/min;②自主呼气潮气量大于4 ml/kg;③呼吸频率/潮气量低于105;④心率低于140次/min;⑤血氧饱和度超过90%。符合上述情况患者再次观察48 h,不重新机械通气者为撤机成功,而无法通过SBT试验或重新机械通气的患者判定为撤机失败。

1.3 观察指标 ①收集撤机成功与撤机失败患者的一般资料,包括性别、年龄、吸烟史、分泌物引流量、累积机械通气时间,以及机械通气后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等。②MODS:指原发病发生24 h后患者同时或序贯发生2个或2个以上器官、系统功能障碍。③胃肠道功能障碍:符合《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(2021版)》[6]中相关诊断标准。④营养状况:使用病人整体营养状况评估表(PG-SGA)分析营养状况,其中重度营养不良(9分及以上)、中度营养不良(4～8分)、营养正常(0～3分)。⑤统计患者撤机失败发生率。⑥分析老年机械通气患者撤机失败的危险因素。

2 结 果

2.1 老年机械通气患者撤机失败情况 92例患者撤机失败24例,撤机失败率26.09%(24/92)。

2.2 两组患者一般资料对比 两组患者吸烟史、累积机械通气时间、MODS、胃肠道功能障碍、营养状况、WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ评分、Scr、BUN比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.3 老年机械通气患者撤机失败的多因素Logistic回归分析 以机械通气撤机情况为因变量(成功=0,失败=1),单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量(无吸烟史为0,有吸烟史为1;累积机械通气时间≤7 d为0,>7 d为1;未发生MODS为0,发生MODS为1;未发生胃肠道功能障碍为0,发生胃肠道功能障碍为1;WBC、PCT、CRP、APACHE Ⅱ评分、Scr、BUN均为连续变量),多因素Logistic回归分析结果显示,MODS、胃肠道功能障碍、营养不良为老年机械通气患者撤机失败的独立影响因素(均P<0.05)。见表2。

表2 老年机械通气患者撤机失败的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

机械通气主要作用为纠正二氧化碳潴留及缺氧情况,改善呼吸功能,从而提高患者生存率,是治疗呼吸衰竭的有效手段,尤其对于老年群体,其作用更加明显。但撤机失败可能会导致机体抵抗,以及增加心肺功能负担等,不利于患者预后[7-8]。采取机械通气治疗措施的病患大多数存在缺氧情况,而胃肠黏膜缺氧及缺血是导致胃肠功能障碍的重要诱因。此外,人体消化道可储存细菌及内毒素,在MODS发生发展中起着重要作用[9]。老年机械通气群体由于年龄增长,其各项身体机能减退,加之无法正常进食,病患普遍存在营养风险[10]。

研究发现,早期肠内营养干预对于稳定机体内环境、降低消化道出血等并发症发生率和病发率有显著作用[11]。因此本文主要分析老年机械通气患者胃肠道功能及营养状态与撤机失败之间的关系。

在本次研究中,92例老年机械通气患者中共有24例撤机失败,撤机失败率为26.09%(24/92),与李萍等[12]研究结果大致相同,说明撤机失败发生风险较高。同时,对撤机失败的危险因素进行分析发现,MODS、胃肠道功能障碍、营养状况为老年机械通气患者撤机失败的独立影响因素。其原因在于老年群体免疫力低下,胃肠道蠕动能力不足,且可能合并基础疾病,故此类病患胃肠道功能障碍例如胃肠道应激性溃疡、运动能力减弱等的发生率更高[13]。胃肠道是全身代谢较为活跃的器官,同时也是一个巨大的细菌库,是大量炎症介质及免疫炎性细胞激活的重要场所,因此胃肠道黏膜在抵御细菌入侵方面发挥着重要作用[14-15]。另外,此类患者出现胃肠道症状后,可能存在无法明确表达的情况,未及时处理后较易发生胃肠道功能障碍。一旦发生胃肠道功能障碍,病患肠内细菌及内毒素出现移位,引发炎性反应,可对远隔器官产生损害;进入血液后,可引起菌血症,最终诱发MODS及全身炎症反应综合征。除此之外,病患在出现胃肠道功能障碍后,其免疫能力显著下降,感染性并发症发生风险显著升高,从而增加病患撤机难度。严重应激包括疼痛、炎症等均能促进患者分解代谢加快,加快内源性营养消耗,使机体处于负氮平衡状态,伴随着各类因素对胃肠道功能的影响,患者营养状况受到极大影响[16-17]。另外,老年机械通气患者多为重症,难以正常进食,且营养摄取功能下降,代谢加快,致使患者存在极大的营养风险;而营养不良对呼吸功能的恢复产生极大的影响,使机械通气的时间延长。营养状况是危重症患者病情发展及预后评估的重要指标[18]。老年机械通气患者由于长期辅助呼吸致使膈肌活动量明显降低,膈肌功能下降;此外营养不良致使膈肌收缩力下降,活动幅度下降,可加重呼吸功能障碍,因此患者脱机困难,其撤机失败率也随之增加[19-20]。早期肠内营养支持在维护机械通气患者胃肠道完整性、稳定内环境方面具有显著优势,可提高机体营养水平并改善呼吸肌功能,且能降低菌群移位、消化道出血等并发症发生风险,继而有效提高撤机成功率。由此可见营养状况对老年机械通气患者的影响极大。

临床老年机械通气患者出现胃肠道功能障碍及营养不良后,可能会造成病情恶化并增加撤机失败率,因此在临床中需采取积极有效措施进行防治:①及时纠正休克,防止患者出现胃肠黏膜缺血、缺氧情况;②对于危重症患者及时给予胃黏膜保护剂;③合理应用抗生素避免肠内菌群失调,及早通便减少肠内内毒素及细菌;④使用早期足量肠内营养干预,保证患者营养需求。

综上所述,胃肠道功能及营养状态是老年机械通气患者撤机失败的影响因素,可预测撤机难度并给予针对性治疗,为撤机策略提供科学参考,从而降低撤机失败率。由于本研究样本量偏少且为单中心回顾性研究,故结果可能存在偏倚,因此本研究结论还需要更大规模的多中心临床试验去证实。