标准大骨瓣减压术联合低温治疗对重型颅脑损伤患者预后的影响

刘枫, 张猛, 孙卫和, 沈建华, 颜庆华, 黄海源

东台市人民医院 1.神经外科,2.重症医学科,江苏盐城 224200

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,STBI)一般由车祸、爆炸等事故或钝、锐器等暴力引起头部损伤,产生颅内压(intracranial pressure,ICP)升高、脑水肿、颅内血肿等,常表现为头晕头痛、恶心呕吐、感觉障碍等。STBI病情严重且发展极快,如果不能及时治疗,ICP短时间内急速升高会引发脑疝,导致呼吸骤停,病死率极高。标准大骨瓣减压术(standard large trauma craniotomy,SLTC)能有效降低STBI患者ICP,延缓病情发展,在临床得到广泛应用。近年研究发现,SLTC采用低温治疗进行辅助,可有效减缓STBI患者脑组织代谢速率,降低ICP,保护脑神经功能[1]。本研究探讨SLTC联合低温治疗对STBI患者预后的影响,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月—2022年1月收治的STBI患者90例,按治疗方法分为对照组(n=44)和低温组(n=46)。对照组男性23例,女性21例,年龄(55.67±3.13)岁,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)评分(5.62±1.39)分;受伤时间≤6 h 30例,6～12 h 14例。低温组男性24例,女性22例,年龄(54.67±3.11)岁,GCS评分(5.48±1.27)分;受伤时间≤6 h 32例,6～12 h 14例。两组以上资料比较差异无显著性(P<0.05)。纳入标准:①有头部外伤史;②符合STBI诊断标准[2],经CT确诊;③GCS评分≤8分[3];④符合开颅手术指征;⑤≥18岁;⑥对治疗涉及药物无过敏;⑦患者或家属知情同意参与本次研究。排除标准:①糖尿病、高血压;②严重心肺功能障碍、凝血功能障碍;③精神疾病史。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组患者术前均行颅内CT检查明确颅内损伤情况,常规给予利尿脱水等术前处理。两组患者均行SLTC:全麻后,经由额颞顶做一问号切口,暴露视野,进行钻孔,标准去骨瓣,清除硬膜外的血肿并止血;切开硬脑膜,清除硬膜下及脑内的血肿和失活组织,随后止血;恢复固定骨瓣,人工脑膜减张缝合修补脑膜,留置引流管[4]。术中患者出现体温高于38 ℃情况时应及时采取物理降温或药物降温,避免高温损伤。

低温组联合低温治疗,患者术后送亚低温室降温床,全身使用冰袋进行降温,静脉滴注冬眠肌松合剂,给与呼吸机辅助通气(德国DragerEVITA2 CAP型呼吸机),采用完全机械通气模式。体温下降速率0.5～1.0 ℃/h,直到肛温32～35 ℃,降温时长5～7天。当患者ICP降到20 mmHg以下并持续24 h以上时,根据患者情况可考虑停止低温治疗,以1 ℃/5 h进行自然复温。低温治疗期间密切监测患者生命体征及血氧饱和度。术前及术后1天、2天、3天应用无创颅内压监测仪检测两组患者ICP。

1.3 脑功能障碍的评估

采用脑功能障碍评分量表[5](brain dysfunction score,DRS)评估患者术前及术后5天的脑功能恢复情况,包括4个维度(认知与自理能力、社会心理适应、依赖程度、觉醒与反应),总分29分,得分越低表明患者脑功能恢复情况越好。

1.4 血清学指标的测定

术前及术后1天取患者晨起空腹静脉血5 mL,离心取血清,采用酶联免疫吸附法检测角质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)、S-100β蛋白(S-100β protein,S-100β)、髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)水平。

1.5 预后评估和并发症情况

术后3个月,采用格拉斯哥预后评分量表[6](glasgow outcom scale,GOS)对患者预后进行评价。5分为良好,4分为中残,3分为重残,2分为植物状态,1分为死亡。良好、中残、重残合称为治疗总有效,植物状态、死亡合称为治疗无效。记录术后并发症(脑切口疝、脑积水、应激性溃疡、脑脊液漏、心力衰竭)的发生情况。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组ICP水平的比较

术后两组患者ICP均低于术前,且低温组ICP均低于同期对照组(P<0.05;表1)。

表1 两组患者ICP水平的比较 mmHg

2.2 两组脑功能障碍评分的比较

术后两组DRS评分均明显低于术前,且低温组DRS评分显著低于同期对照组(P<0.05;图1)。

图1 两组脑功能障碍评分的比较a为P<0.05,与同组术前比较;b为P<0.05,与对照组同时间比较。

2.3 两组血清学指标的比较

术后两组GFAP、S-100β、MBP、NSE水平均低于术前,且低温组低于对照组(P<0.05;表2)。

表2 两组患者血清学指标的比较

2.4 两组预后和并发症情况的比较

术后3个月,低温组治疗总有效率为89.13%(41/46),对照组治疗总有效率为72.73%(32/44);低温组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。低温组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05;表3)。

表3 两组患者术后并发症的比较 例(%)

3 讨 论

STBI发生后常会因为ICP的持续升高对机体产生其他继发性损害,导致患者预后较差。SLTC目前已在临床得到广泛应用,可以最大程度暴露手术范围,便于术中清除血肿及坏死组织,有效降低ICP水平。然而STBI治疗中容易出现体温过高的情况,导致机体代谢速率增高,病理变化进程加快,加重神经组织及血脑屏障受损程度,产生各种并发症。低温治疗采取物理降温结合药物降温的手段,对SLTC术后患者的神经功能进行抑制,降低脑组织代谢,从而减轻血脑屏障受损程度,促进脑组织功能恢复[7-8]。

GFAP和S-100β可以参与调节细胞内外钙离子平衡以及调整细胞的骨架结构,并且能给神经提供营养;MBP是由存在中枢神经系统中的少突胶质细胞分泌的强碱性膜蛋白;NSE是神经元糖酵解过程中的关键酶成分。正常情况下GFAP、S-100β、MBP、NSE仅大量存在于脑组织中,STBI患者脑组织受损程度越高,其血脑屏障的通透性越好,GFAP、S-100β、MBP、NSE在血清的含量就越高[9]。本研究结果显示,低温组术后ICP水平、DRS评分、血清学指标水平及并发症发生率均低于对照组,治疗总有效率高于对照组。表明SLTC联合低温治疗可降低脑组织兴奋性,减轻血脑屏障受损程度,促进脑组织功能恢复,提高疗效,改善预后。原因可能是:低温治疗可以直接抑制神经功能,降低脑组织兴奋性和耗氧量;也可以降低整个机体的代谢,避免机体大量耗氧间接损伤脑组织神经;同时还可以调节细胞内外钙离子平衡,促进脑组织的自我修复。低温状态可以降低金属蛋白酶的表达水平,减轻血脑屏障的受损程度,避免产生脑水肿的产生,同时减少脑组织耗氧量,避免乳酸堆积导致脑组织产生酸中毒[10]。

苏海波等[11]利用意识状态及GOS评分对术后疗效进行评估,低温组GOS评分≥3分患者比例高于对照组,GOS评分<3分患者比例低于对照组,与本研究结果一致。本研究发现,两组术后ICP水平均低于术前,且低温组ICP降低幅度大于对照组。表明低温治疗可降低ICP,改善预后,可能因为低温治疗可减缓STBI患者脑组织代谢速率,降低ICP,保护脑神经功能,避免ICP持续升高对机体产生其他继发性损害,导致患者行动不便,影响生活质量,危害生命。张静等[12]研究指出,低温组治疗后S-100β及MBP的血清含量均低于对照组,与本研究结果一致。这表明低温治疗可以有效促进脑神经功能恢复,可能因为低温环境降低脑组织代谢速率,减慢神经递质释放,抑制神经细胞的凋亡过程,从而降低细胞坏死率,促进神经组织功能恢复。

综上所述,SLTC联合低温治疗能够有效促进脑功能恢复,降低并发症的发生,改善患者预后。