微脉冲激光联合胰激肽原酶治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效观察

尹丹, 孙红双, 刘颖, 李跃峰, 张兰, 李勇

衡水市人民医院眼科,河北衡水 053000

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的临床特征,是一种因血-视网膜屏障破坏而导致血管通透性增加引起的疾病[1],主要表现为黄斑区视网膜厚度增加,导致中心视力减退及颜色对比灵敏度降低,是糖尿病患者视力丧失的最主要原因。视网膜激光治疗在眼底疾病中应用广泛,有研究表明,微脉冲激光通过光凝作用可有效减轻DME患者黄斑区水肿程度,恢复眼底血管通透性,促进视网膜下积液吸收,有效改善视力[2]。但单纯激光治疗往往不能完全解决问题,因此,本研究分析微脉冲激光联合胰激肽原酶治疗DME的临床疗效,为临床提供参考,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2020年1月—2021年12月收治的糖尿病继发黄斑水肿患者90例(113眼),随机均分为联合组和对照组,每组45例。联合组男性23例(27眼),女性22例(30眼),年龄(57.89±13.13)岁,糖尿病病程(9.88±6.42) 年;DR分期Ⅰ期1例,Ⅱ期9例,Ⅲ期21例,Ⅳ期14例。对照组男性23例(29眼),女性22例(27眼),年龄(60.93±11.09)岁,糖尿病病程(9.72±5.27)年;DR分期Ⅰ期0例,Ⅱ期12例,Ⅲ期21例,Ⅳ期12例。两组一般资料比较差异无显著性(P<0.05)。纳入标准:①>18岁;②符合《实用眼科学》[3]DME诊断标准;③配合治疗,坚持服药,接受定期随访3个月,依从性好;④黄斑区网膜厚度≤400 μm;⑤首次采用本研究药物治疗。排除标准:①其他眼底疾病;②屈光间质不清造成眼底检查困难;③心脑血管疾病、肝肾功能不全或自身免疫性疾病;④治疗期间口服其他扩血管药物;⑤哺乳期或妊娠期。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,经本院医学伦理委员会批准,患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均采用法国光太577 nm眼底激光治疗仪行黄斑区微脉冲激光治疗。连续波单点模式下于视盘颞上方血管弓附近网膜使用足够能量进行测试,直到网膜处刚好出现可见光斑,将此能量50%作为激光治疗能量,转换成微脉冲多点模式,光斑直径140 μm,曝光时间0.2 s,光斑间距0倍,占空比5%,多点扫描光凝整个水肿区。联合组另给与口服胰激肽原酶肠溶片(上海丽珠制药有限公司,国药准字H19999164)治疗,120 U/次,3次/天,连续口服3月,嘱患者定期复查。

1.3 疗效判定及眼动脉血流动力学检测

分别于治疗前及治疗后1个月、3个月采用标准对数视力表进行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)检查,转换成最小分辨角(angle of minimum resolution,MAR)对数(lgMAR);采用德国海德堡公司光学相干断层扫描仪对患眼黄斑区进行扫描,测量黄斑区中心凹视网膜厚度(central macular retinal thickness,CMT);采用彩色多普勒超声检测患眼眼动脉的收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒张期末流速(end-diastolic velocity,EDV)、阻力指数(resistance index,RI)。随访过程中均未出现不良反应。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组BCVA和CMT的比较

与治疗前比较,治疗后不同时间两组患者BCVA均提高,CMT均降低,且联合组变化相较于对照组更为显著(P<0.05;表1)。

表1 两组BCVA和CMT的比较(n=45)

2.2 两组PSV、EDV、RI的比较

与治疗前比较,治疗后不同时间两组患者PSV、EDV均提高,RI均降低,且联合组变化相较于对照组更为显著(P<0.05;表2)。

表2 两组各时间眼动脉的PSV、EDV和RI比较(n=45) cm/s

3 讨 论

DME是糖尿病常见严重并发症之一,其发病机制多认为:①视网膜在高糖诱导下使细胞间的复杂连接受损,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)致使血管通透性增加,导致血-视网膜屏障受损,视网膜毛细血管液体渗漏积聚于黄斑[4];②高糖状态导致血管内皮细胞受损,导致血小板活化,眼部血流改变,眼动脉血流速度降低,血流阻力升高,进一步加重视网膜缺血缺氧[5],一旦视网膜血流灌注不良,激活VEGF表达,并发微血管瘤促使新生血管和黄斑水肿形成[6]。

目前针对DME,临床上的一线疗法主要是抗VEGF药物治疗,但存在药物作用时间有限且需重复注射的缺点,多次注射可能引发眼内炎、顽固性高眼压、视网膜脱离等严重并发症,有一部分患者对于抗VEGF药物敏感性差甚至无反应。目前视网膜激光光凝治疗DME的地位仍旧不可替代,但传统激光光凝日益显现出的缺点也被广泛关注,例如热量传导损伤过多组织、对比灵敏度下降、视野缺损、诱发炎症反应加重黄斑水肿、后期光斑范围扩大波及黄斑区等[7]。微脉冲激光治疗应运而生,微脉冲激光将能量选择性作用于视网膜色素上皮细胞,视网膜色素上皮细胞将光能转化为热能后促使热休克蛋白表达升高,维持细胞正常代谢,还可调控VEGF诱导剂和色素上皮衍生因子表达,从而减轻视网膜的慢性炎症,减轻组织水肿[8]。

胰激肽原酶又称胰激肽释放酶,属于一种血管舒缓剂,可促使激肽原降解为激肽,继而作用于血管平滑肌以达到扩张血管、增加血流量、改善血管通透性的作用[9]。此外,胰激肽原酶还是一种活化因子,可激活纤溶酶原转变为纤溶酶,将具有不溶性纤维蛋白水解为可溶性小肽,提高纤溶系统活性,从而降低血液黏度,抑制血小板聚集,预防血栓形成[10]。最新研究发现,胰激肽原酶可增加糖尿病动物模型的视网膜厚度、改善视网膜无细胞血管形成和周细胞丢失,减弱血管通透性,且可降低VEGF的表达[11]。

本研究结果显示,采用两种方案治疗DME均取得了一定疗效,但联合组治疗后PSV、EDV、RI较对照组有明显改善,表明胰激肽原酶可有效改善血流动力,恢复灌注不良区域的血流量,更好地为视网膜供氧供能,避免新生血管及黄斑水肿形成;且联合组黄斑水肿消退情况及预后最佳矫正视力均优于对照组,考虑与微脉冲激光及胰激肽原酶均具备促进血-视网膜屏障修复和下调VEGF表达有关,将二者联合应用效果增倍,可更好地维持DME患者预后视力。本研究选择黄斑区厚度≤400 μm进行微脉冲激光治疗,目的是将微脉冲激光疗效最大化,较重程度的水肿可能会影响激光能量分布,进而严重影响疗效。

综上所述,采用微脉冲激光联合胰激肽原酶治疗DME,可有效提高眼动脉血流速度,降低血流阻力,改善视网膜血管微循环,促使黄斑区水肿消退,有效提高预后视力。本文不足之处为随访时间较短,样本量较小,仍有待扩大样本及延长随访后进一步研究。