牙髓血运重建术治疗成人年轻恒牙慢性根尖周炎1例

谢蓓蓓 钟小奕

【关键词】牙髓血运重建术；年轻恒牙；慢性根尖周炎；根管钙化

中图分类号：R781.4+2 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）19-0180-03

基金项目：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（编号：S2019060）

牙髓血运重建术（dental pulp revascularization）是一种适用于牙髓坏死或慢性根尖周炎年轻恒牙的治疗方法，在临床症状的减轻方面不仅同根尖诱导成形术或根尖屏障术具有相同疗效，并且具有促进牙根增长、根管壁增厚及根尖孔闭合等特点，在年轻恒牙慢性根尖周炎的青少年患者中运用已取得了较满意的治疗效果[1，2]，但对于罹患相同疾病的成人行牙髓血运重建术相关报道和相应的组织学研究较少见。故研究尝试将该方法运用到成年人的感染年轻恒牙治疗，探索其治疗效果并追踪远期疗效。本文报道1例采用牙髓血运重建术治疗畸形中央尖折断引起前磨牙慢性根尖周炎伴根尖孔未闭合的成人病例，随访6年余，以期为牙髓血运重建术在成人治疗根尖周感染的年轻恒牙当中的应用提供借鉴，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，女，24岁，于2015年4月因主诉“右下牙长疱1年余”至牙体牙髓病科就诊。患者无全身系统疾病、传染性疾病、药物过敏史，否认家族系统疾病史。口外检查：颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结。口内检查：右下颌第一前磨牙牙合面畸形中央尖，无探痛，叩痛（-），松动度Ⅰ度，牙髓活力测试结果无反应，颊侧牙龈黏膜见一瘘管，无渗出。X线检查显示：右下颌第一前磨牙根短，管壁薄，根尖呈喇叭口状，根尖周低密度影，见图1。诊断为右下颌第一前磨牙慢性根尖周炎伴根尖闭合不全。治疗方案：①右下颌第一前磨牙根尖屏障术；②右下颌第一前磨牙牙髓血运重建术。经与患者进行充分沟通，患者选择右下颌第一前磨牙行牙髓血运重建术。

1.2 治疗过程 采用不含肾上腺素的利多卡因进行局部浸润麻醉，安装橡皮障，右下颌第一前磨牙咬合面中央开髓，拔髓，使用1.5%次氯酸钠溶液、17% 乙二胺四乙酸根管润滑液（Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA，朗力生物医药有限公司，鄂械注准20162632241，规格：25 ml/瓶）和生理盐水依次冲洗根管，工作长度短于根尖1～2 mm，纸尖干燥根管，根管内封氢氧化钙糊剂（美国派丽登公司，国械注进20163174920，规格：1.2 ml/支），氧化锌暂封。復诊查患牙无叩痛，无明显渗出，颊侧黏膜瘘管愈合，局部麻醉，橡皮障隔离，去除暂封物，使用17% EDTA和生理盐水冲洗根管，纸尖干燥，使用25#K锉超出根尖孔2 mm机械刺激出血，使整个血液充满至釉牙骨质界，血块形成后，三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA，美国登仕柏公司）封闭，厚度约3 mm，氧化锌暂封，拍摄术后即刻X线片确定MTA封闭位置和厚度。最后树脂行冠方充填，修整外形，调整咬合，抛光。定期随诊。

1.3 治疗结果、随访及转归 术后即刻进行根尖X线检查；右下颌第一前磨牙高密度充填物位于根管内釉牙骨质界处及冠方，见图2。术后5个月随访，患者述无明显不适症状，不影响正常饮食，见图3。口腔检查右下颌第一前磨牙树脂充填物完整，牙体无明显变色，叩痛（-），未松动，牙龈正常，X线检查显示：右下颌第一前磨牙根尖周组织仍有暗影，无明显变化。术后4年、5.5年及6.5年随访，患者均表示无不适症状。同时口腔检查均发现：右下颌第一前磨牙充填物均完整，叩痛（-），不松动，牙龈无明显异常。而X线检查则显示：术后4年右下颌第一前磨牙根尖组织已无低密度影，MTA下方可见硬组织沉积，见图4。术后5.5年、6.5年均在45根管内见弥漫性硬组织沉积，根尖周保持无低密度影，见图5、图6。随访过程牙髓活力测试结果均为无反应。

2 讨论

处于牙根形成期内的年轻恒牙，遭遇各种感染或非感染性因素（如龋病，畸形或外伤等）而导致牙髓坏死或根尖周炎后，牙根停止发育，牙本质停止形成，导致患牙管腔过大，管壁过薄、牙根过短和根尖孔开放的解剖结构，不利于牙体组织的保存。传统治疗方法包括根尖诱导成形术和MTA根尖屏障术。前者治疗周期较长，其根尖诱导后的牙根形成并非与正常牙根形态一致，仅是根尖开口的缩窄或是根尖钙化物的沉积，后者的治疗仅在根尖区形成人工的物理屏障。二者均无法改变由于发育停止而造成的根管抗力缺陷[3]。而牙髓血运术对此类疾病的治疗除可防治根尖周炎外，更重要的目的在于重建牙髓血运，促进牙根持续发育，延长牙齿的临床使用寿命。

美国牙髓病学会在临床指南上推荐血运重建术后成功与否评估主要通过3个目标来衡量[4]。首要目标是临床症状消除和根尖周骨质破坏的愈合。次要目标是根管壁厚度和/或根长度的增加。第三目标是牙髓活力测试阳性反应。近年来对青少年患者的前瞻性临床研究显示[5-7]，该方法的有效率已达83.3%～94.6%。牙髓血运重建术的首要目标可以实现，并且能够促进根管壁增厚和/或牙髓坏死的年轻恒牙的牙根继续发育，然而，恢复牙髓活力测试的正常反应和根管壁的持续正常发育不一定能够实现[8]。本病例通过长达6年的随访追踪，发现患者临床症状和体征消失，根尖周组织病变愈合，牙根长度、管壁厚度变化不明显，同时牙髓活力测试结果无反应，从治疗结果来说，满足了首要目标。对于成人患者而言，目前限于少量病例报道[9，10]，也证实牙髓血运重建术治疗成人慢性根尖周炎伴牙根发育不全恒牙的效果确切，能够促进成人恒牙根尖病变愈合，大样本临床研究和相应的组织学研究仍然较少见，原因在于成人根尖区干细胞的效力和数量不足，与青少年对比牙根后续发育欠佳，故病例选择时患者年龄应纳入考虑范畴[11]。

疼痛、根管钙化和牙冠变色是牙髓血运重建的主要并发症[12]。在本病例中，治疗完成后患者无任何疼痛等不适症状，也无牙冠变色，术后随访时发现根管钙化，证实了Song M等[13]的研究结果，对于牙髓再生术后的钙化可能是治疗过程中不可避免的，尤其是牙髓坏死及根尖周发生破坏的年轻恒牙，根管内钙化倾向增大（62.1%），其发生率取决于随访期的长短。经拔出牙的组织学检查观察到[14]，形成硬组织的胶原基质，类似于無细胞牙骨质或骨质。推测原因是诱导出血过程中，血液携带可能含有牙周膜、骨髓和根尖乳头干细胞进入根管系统，这些干细胞随后导致根管内的骨和牙骨质形成，伴随时间的延长，硬组织在根管壁上过度沉积，导致根管内钙化发生。牙冠变色与治疗期内使用的根管消毒药物以及冠部封闭材料相关[15]，尤其与三重抗生素糊剂当中的米诺环素以及MTA有关[16，17]，本病例在根管消毒药物选择了氢氧化钙，随访6年余也未发现牙冠变色，因此，对于有美观要求的牙齿（前牙和前磨牙），建议使用其他根管消毒药物例如氢氧化钙糊剂或基于生物陶瓷的材料代替MTA，以将变色风险降至最低。

综上所述，通过牙髓血运重建术能够使得成人感染的年轻恒牙炎症有效控制，促进根尖病损的愈合，患牙长期保留在牙列中继续发挥作用，在随访期间需警惕并发症的发生。牙冠变色可以通过更换消毒药物和生物陶瓷类材料提前预防，而根管钙化目前未能提前预防和有效处理，建议与采取该治疗方法的成年患者应提前充分沟通，达成医患双方治疗目标统一，避免纠纷。

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编辑 扶田