HELLP综合征并发子痫及可逆性后部脑病综合征1例

景丹,潘虎虎,李富萍,傅文婷

作者单位：730050 甘肃 兰州,甘肃省妇幼保健院,1.高危产一科;2.麻醉手术科

HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,是妊娠期高血压疾病的严重并发症,母儿预后差,是围产期母婴死亡的重要原因之一。近几年虽然国内外产科学者对于HELLP综合征的认识水平在不断加深,但仍存在较高的漏诊率。及时准确地识别、处理是诊治HELLP综合征和降低母婴死亡率的关键。本文报道1例产前未发现妊娠期高血压疾病,因HELLP综合征、胎死宫内、子痫入院的患者,希望可以增强产科医师对于围产期HELLP综合征的全面认识,以期提高产科危急重症的早期识别及规范诊治能力。

1 病例资料

患者19岁,第1次妊娠,因“停经39+5周,头痛、视物模糊1 d,间断抽搐8 h”由外院转入甘肃省妇幼保健院。既往体健,无特殊病史及家族史;本次自然受孕,末次月经2021-3-13,预产期2021-12-20。患者未建卡,未定期产前检查,未行NT及唐筛,外院四维彩超未提示明显异常,未行口服葡萄糖耐量试验。孕中晚期无头晕、视物模糊、心慌、气短、胸闷、皮肤瘙痒等症状。入院前1 d孕妇无明显诱因出现头痛及视物模糊,未重视,未就诊;于入院前8 h家中突发抽搐,表现为牙关紧闭、四肢抽动,无口吐白沫及二便失禁,具体持续时间及抽搐次数不详。初始,患者家属未予重视,至患者呼之不应并对疼痛刺激无反应时就诊于当地医院,建议转诊上级医院,遂自驾车至我院,途中孕妇仍有间断抽搐。到达我院后开通绿色通道入MEICU抢救。开放两条静脉通道,持续面罩吸氧+心电监护,硫酸镁解痉止抽,地西泮镇静,清理呼吸道后行气管插管,留置导尿可见酱油色尿约10 mL。

入院查体:血压139/112 mmHg,心率157次/min,呼吸30次/min,血氧饱和度92%,体温39.3℃。意识不清,呼之不应,GCS评分4分,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约3 mm,口唇略发绀,牙关紧闭,置入开口器后见舌咬伤,颈软无抵抗,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾肋下未触及,双下肢浮肿(+),病理反射未引出。产科检查:宫高33 cm,腹围100 cm,估计胎儿体重3 500 g,胎方位LOA,无胎心,子宫张力大,可扪及规律宫缩,间隔2～3 min,持续30 s左右,胎膜未破,有阴道血性分泌物。消毒内诊:外阴阴道无异常,宫颈管居中、质中、展平、宫口开3 cm、S-2,羊膜囊突,骶岬未及,骶凹中弧,骶尾关节活动度好,尾骨不翘,双侧坐骨棘不突,坐骨切迹容3指,耻骨弓角度>90°,骨软产道未查及异常。

患者于术后第1日顺利拔除气管插管,呼之可应答,对疼痛及刺激反应敏感,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,病理反射征未引出,但无自主成句语言、意识内容不佳、配合度差。术后第2日血压平稳,肝酶及肌酐逐渐下降,完善头颅CT提示双侧枕叶、小脑低密度影,上矢状窦可疑三角征,考虑可逆性后部脑白质病。术后第3日宫腔分泌物培养提示大肠埃希菌,根据药敏更换抗生素。术后第4日请中医科会诊后行耳穴放血疗法+安宫牛黄丸醒神开窍,患者仍处于惊恐少言状态,无法进一步完善头颅MRI检查。术后第6日行腰椎穿刺+脑电图排除颅内细菌感染及非惊厥性癫痫连续状态,给予药物镇静后完善头颅MRI,显示双侧额枕顶叶、胼胝体压部血管性脑水肿合并部分细胞毒性水肿,多考虑可逆性后部脑病综合征合并脑梗死(亚急性期),上矢状窦及乙状窦、横窦局限性充盈缺损,不除外静脉窦血栓形成。术后第7日患者开始与家属正常沟通,但拒绝与医护沟通,血小板恢复正常,体温正常。术后第10日肝酶降至正常。术后第13日精神状态明显好转,问答切题,面露笑容,无沟通障碍。术后第16日出院,继续神经内科随诊可逆性后部脑病综合征合并脑梗死,积极排查静脉窦血栓。出院诊断:(1)HELLP综合征;(2)子痫;(3)可逆性后部脑病综合征合并脑梗死;(4)宫腔感染;(5)颅内静脉窦血栓形成可能;(6)创伤后心理障碍综合征;(7)中度贫血;(8)低蛋白血症;(9)妊娠期肝内胆汁淤积症;(10)胎死宫内(手术后);(11)孕39+5周,G1P1剖宫分娩。

注:HGB表示血红蛋白,PLT表示血小板

注:ALT表示谷丙转氨酶,AST表示谷草转氨酶,LDH表示乳酸脱氢酶

2 讨论

HELLP综合征是一种围产期发生率低但严重危害母胎健康的多系统疾病,占围产期死亡的6.7%～70%。约70%的HELLP综合征发生在妊娠晚期,30%发生于产后[1]。作为妊娠期高血压疾病的严重并发症,亦存在隐匿性和不典型性发病可能,根据文献报道,近15%的患者在发病时并没有血压升高尿蛋白阳性或伴随子痫前期的其他临床表现,但也有部分患者并发抗磷脂抗体综合征[2]。

HELLP综合征的临床表现缺乏特异性,大部分的患者存在右上腹胀痛不适,50%的患者出现头晕、呕吐,还有患者表现为全身不适、体重骤增、脉压差增大等。确诊主要依靠实验室检查,溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大表征。疾病进展时,血小板每天可下降40%,谷草转氨酶超过2 000 U/L或乳酸脱氢酶超过3 000 U/L提示死亡风险增加。因此,对于HELLP综合征患者,应提高监测频率,建议每12 h进行1次实验室检查[3-4]。同时密切监测患者生命体征、自觉症状及尿量等基本情况。

本例患者在发病时血压最高为139/112 mmHg,全身浮肿不明显,以抽搐不止为主要症状。因患者未规律产检,无法追溯其产前的血压、尿蛋白、血常规、凝血及生化结果,同时年龄为19岁,家属否认外伤及家族史,也不考虑继发于慢性疾病。而在实验室检查方面提示肝酶明显升高伴血小板急剧下降,胆红素49.9 ummol/L,尿色酱油色,遂首先考虑该患者为HELLP综合征并发子痫。

子痫是指子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,是子痫前期的严重阶段,其具体发病机制至今仍未明确。一部分学者认为子痫前期存在过度的全身炎性反应,而神经系统的炎性反应诱发了抽搐[5],一部分学者认为子痫前期的基本病理生理变化为全身小动脉痉挛和血管内皮损伤,而神经系统发生出血或缺血即表现为抽搐[6]。由于子痫发作不可预测,且在产前(59%)、产时(20%)及产后(21%)均有可能发生,因此是导致围产期不良母胎结局的重要原因之一。随着临床病例的逐渐积累,发现子痫发作前超过60%的患者有头痛症状,还有27%的患者有视觉异常,以及上腹胀痛、反射亢进甚至面部瘙痒等症状[7]。而在胎儿方面主要是发生胎盘早剥及严重的宫内缺氧[8]。该例患者子痫前兆相对典型,包括头痛及视物模糊,在就诊时已并发胎死宫内,结合术中情况,考虑为严重的宫内缺氧所致。

在临床工作中,不管是发生危重的HELLP综合征还是子痫抽搐,及时的识别诊断很重要,后续的积极治疗也甚是关键。除了基础生命支持及对症处理,硫酸镁解痉及药物降压也是非常必要且有效的举措[1]。除此之外,及时终止妊娠是一个重要且关键的临床处理。目前认为,对于妊娠34周后发生的子痫,如无短时间内阴道分娩可能或者因病情危重不能耐受阴道分娩的患者,建议抽搐控制2 h后行剖宫产终止妊娠;如条件允许或坚决要求顺娩的患者可在抽搐控制2 h后进行阴道试产,过程中需严密监测生命体征、病情变化及产程进展,全程使用硫酸镁预防再抽搐,若在产程中出现血压难以控制、频发抽搐或其他不能耐受继续阴道分娩的状况时,应果断考虑更改为急诊剖宫产终止妊娠。而妊娠24～34周的子痫患者,给予地塞米松促胎肺成熟后可终止妊娠,以剖宫产为佳,需详细告知家属病情及风险。而对于妊娠<24周的无生机儿则在控制抽搐后建议引产[9]。

对于本例患者,就诊时已发生胎死宫内,阴道试产理应是最经济人道的分娩方式,也曾商议仅考虑胎儿因素行剖宫产的利弊。但由于母体抽搐不止,各脏器功能受累并逐渐恶化,而短时间内又无法经阴道分娩,和家属强调病情后出于对母体生命安全的考虑遂紧急行剖宫产终止妊娠。但是,仍然呼吁在日常的临床决策中,慎重考虑母体病情的控制情况、胎儿宫内的安危情况以及阴道分娩可能需要的时间等,应尽量避免孕妇既经历了剖宫产手术又最终因不堪各种重负放弃新生儿的情形发生。

终止妊娠之后,产后的监测及管理同样面临挑战。一方面,HELLP综合征的化验指标在产后可能恶化[10],如果产后4 d血小板持续下降,肝酶持续上升,则需重新评估HELLP综合征相关诊治的有效性[11]。另一方面,产后子痫的发生率较低,容易忽视,其重点在于对产妇血压和自觉症状的监测,以及硫酸镁、镇静剂及降压药物在产后的合理应用[12]。同时,子痫是一个排他性的症状性诊断,一旦发生抽搐,应尽快完善神经系统检查寻找发生抽搐的具体原因,主要包括头颅CT或MRI,以期了解是否存在颅内病变而进行指导针对性治疗。不幸的是,此例患者发生了可逆性后部脑病综合征、脑梗死(亚急性期)及颅内静脉窦血栓。

Hinchey 等[13]在1996年提出可逆性后部白质脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)的概念,指的是一种以头痛、意识障碍、抽搐及视力受损为主要病症的神经影像学改变,影像学表现为大脑半球后部白质水肿,多数为血管源性水肿,双侧顶枕叶受累最为多见,主要累及皮质下白质或皮质脑回和皮质下白质同时受累。2000年Casey等[14]研究发现其不仅累及白质还会累及灰质,故更名为可逆性后部脑病综合征。越来越多研究表明,子痫患者中PRES的比例非常高,有些甚至接近 100%,与单纯子痫组对照后发现,子痫合并PRES组的谷丙转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、尿素氮和肌酐明显升高,且可能预示着疾病在动态、连续的过程中更加严重,本例患者在疾病最重的时候谷丙转氨酶高达1 168 U/L,谷草转氨酶高达2 529.2 U/L,乳酸脱氢酶高达4 302 U/L,似乎已提示发生可逆性后部脑病综合征的可能[15-17]。

本例患者在术后第6日行头颅MRI,显示双侧额枕顶叶、胼胝体压部血管性脑水肿合并部分细胞毒性水肿,多考虑可逆性后部脑病综合征合并脑梗死(亚急性期),上矢状窦及乙状窦、横窦局限性充盈缺损,不除外静脉窦血栓形成。其中,我们认为诊治困难且最威胁生命安全及影响预后的是静脉窦血栓。其治疗可根据病情轻重及原因采取手术、血管内介入溶栓或取栓、保守治疗,预后大多较好,可能一半左右产妇会有轻中度偏瘫等后遗症[18-19]。总之,当产妇出现头痛、恶心呕吐或神经功能缺损症状或体征时,需要高度警惕脑缺血和(或)脑出血可能,及时行头颅CT等影像学检查验证并调整针对性治疗方案,建议此类患者延长产后住院时间[20-22]。对于本例患者,在术后第1日无自主成句语言、意识内容不佳、配合度差时,或者此类症状持续至第2日、第3日的时候就及时进行头颅影像学的筛查,便可能改善患者预后。因此,早识别、早诊断和早治疗对产褥期可逆性后部脑病综合征、脑梗死及颅内静脉窦血栓等的预后至关重要[23-24]。

但总体来说,子痫的神经系统并发症大部分可逆且不留后遗症,多数患者出院时头痛、视觉异常等神经系统症状已经缓解。但子痫患者远期心血管疾病的患病率增加约2～8倍,甚至可能出现继发的认知力受损及持续注意力受损[25-27]。除此之外,该患者在恢复初期曾表现为可与家属轻言沟通,但拒绝接近医护人员且哭闹不止,应将创伤后心理障碍纳入考虑范围。总之,临床应加强该类患者出院后的宣教与随访,重视心理健康并关注远期并发症,建议于神经内科、康复科及心理精神科等长期随访。

最后该患者起病急骤,主要是因为未规律产检,发生前兆症状未重视、未及时就医。无论是HELLP综合征还是子痫,大部分都是在子痫前期基础上发生的,因此,减少子痫前期的发生尤为重要。一方面,HELLP综合征的发生不一定表现为非常高的血压或异常的水肿及尿蛋白,因此,对于产检中发生妊娠期高血压疾病的患者,不能仅根据单一症状及体征去判断其发生HELLP综合征的风险,应结合患者的具体情况,进行个体化评估。另一方面,子痫是症状性诊断,发作时在给予充分生命支持的同时应首选恰当的降压及硫酸镁预防再抽搐、同时序贯流程排查抽搐发生的原因、及时根据具体病情开展多学科协作进行针对性治疗、慎重权衡利弊的产科管理等。如果出现危及母胎生命的严重并发症,尽快终止妊娠当为第一选择。总之,规律规范的产检、及时准确的识别、个体化的处理是诊治HELLP综合征及子痫并降低母胎死亡率的关键。而长期随访在评估该类患者远期并发症中应受到重视。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。