子宫动脉栓塞术预处理在剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果及对再妊娠结局的影响

毕颖,刘晓丽,路晓琳,陈湘玲

作者单位：1.430015 湖北 武汉,武汉市红十字会医院妇产科;2.056000 河北 邯郸,邯郸市中心医院妇产科

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是临床高危异位妊娠,若处理不当,极易引起胎盘植入、大出血等严重并发症[1-2]。目前,清宫术是临床治疗CSP患者的重要手段之一,但清宫术成功率相对较低,通常需采取预处理,以彻底阻断妊娠,清除病灶[3-4]。子宫动脉栓塞术是典型的介入治疗手段,对患者双侧子宫动脉进行栓塞,栓塞后24～48 h行清宫术,可有效降低清宫术出血量,促进β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降,加速术后康复,缩短住院时间[5-6]。目前对于CSP患者介入治疗较多,但关于子宫动脉栓塞治疗后再妊娠研究较少,本研究通过对子宫动脉栓塞术后再妊娠的分析,进一步为CSP患者采取子宫动脉栓塞术预处理的有效性和可行性提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年1月武汉市红十字会医院的CSP患者60例,年龄20～43岁,平均(30.28±3.24)岁。纳入标准:停经;有剖宫产史;β-hCG值升高;超声检查诊断为CSP;临床资料完整。排除标准:合并严重肝脏、心脏及肾脏等器官疾病;合并免疫系统或血液系统疾病。本研究获武汉市红十字会医院伦理委员会审批(院科伦审:(2014)伦审第(1299)号)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司,国药准字H20033551),25 mg/次,2 次/d,连续服用3 d后行超声介导下清宫术,膀胱截石位,全麻,常规消毒,彩超探头引导下观察宫腔、妊娠囊等情况。扩张阴道,卵圆钳、吸头置入宫腔,吸刮妊娠物,为避免子宫穿孔,需注意力道,吸刮结束后进行腹部超声检查,确定手术情况,若超声提示宫腔均质回声则结束手术。术后卧床休息,麻醉清醒后,给予常规护理。

1.2.2 观察组 子宫动脉栓塞术预处理联合超声介导下清宫术,仰卧位,右腹股沟消毒,局部麻醉,血管造影系统下经右侧行股动脉穿刺,置入5F血管鞘。使用血管鞘和导管行双侧子宫动脉插管,并注入碘海醇子宫动脉造影,查看病灶及子宫动脉走行,明确妊娠囊供血优势血管。缓慢向子宫动脉注入50 mg甲氨蝶呤,子宫动脉采用明胶海绵颗粒栓塞。造影下动脉末梢和分支无显影,主干显影,提示动脉栓塞成功。术后加压包扎24 h,密切关注右侧足背动脉搏动及双下肢皮温。术后72 h内行超声监测下清宫术,方法同对照组。

1.3 观察指标

① 手术完成情况:包括二次清宫、大出血、中转开腹及子宫切除发生率。

② 术后恢复情况:包括术后住院时间、阴道出血时间、月经复潮时间及β-hCG转阴时间。

③ 手术前后观察两组患者超声图像特征。

④ 血流灌注情况:手术前后采用三维彩色能量多普勒直方图测算软件获取血流指数(flow index,FI)、血管形成指数(vascular index,VI)及血管形成-血流指数(blood vessels and blood flow index,VFI)等超声定量参数,以评估靶器官血流灌注情况。

⑤ 性激素:术前、术后3个月采集患者肘部静脉血,离心处理(速率3 500 r/min,时间10 min,半径10 cm),取上层清液,放射免疫法测定雌二醇(estradiol,E2)、睾酮(testoserone,T)、卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平,均按试剂说明书严格完成检测。

⑥ 术后再妊娠情况:包括再妊娠间隔时间、自然妊娠率、自然流产率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、入院时β-hCG、停经时间、距上次剖宫产时间、产次等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组手术完成情况比较

两组二次清宫、大出血、中转开腹及子宫切除率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组手术完成情况比较[例(%)]

2.3 两组术后恢复情况比较

观察组术后住院、阴道出血、月经复潮及β-hCG转阴时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 两组超声图像特征比较

两组术前腹部联合阴道超声检查结果无明显差异,术后观察组切口平均厚度低于对照组。详见表4。

表4 两组超声图像特征比较

2.5 两组超声定量参数

两组术前VI、FI、VFI比较,差异无统计学意义(P>0.05),相较于术前,两组术后VI、FI、VFI均明显改善(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表5。

表5 两组超声定量参数比较

2.6 两组血清生化指标比较

两组术前FSH、E2、T比较,差异无统计学意义(P>0.05),相较于术前,两组术后FSH、E2、T均明显改善(P<0.05),且术后3个月观察组FSH、E2、T高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表6。

表6 两组血清生化指标比较

2.7 两组术后再妊娠情况比较

观察组再妊娠间隔时间较对照组短,自然妊娠率较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05),两组自然流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表7。

表7 两组术后再妊娠情况比较

3 讨论

目前,CSP治疗方法主要有清宫术、药物治疗、腹腔镜手术等,其中,单纯药物治疗主要适用于无腹痛、妊娠囊较小、各项生命体征平稳、无子宫破裂征象的患者,且药物一般选用MTX,能阻断DNA、蛋白质合成,干扰RNA,使滋养细胞分裂受阻,胚胎发育停止[7]。目前,多数学者认为妊娠囊内局部用药疗效优于其他方法,但β-hCG值降低至正常水平所需时间较长,部分患者仍需子宫切除术[8]。腹腔镜手术是近年治疗CSP的有效方法,虽能及时切除病灶,但相比其他疗法,该术式损伤大,术后恢复慢[9]。相比于腹腔镜手术,超声引导下清宫术对机体损伤小,但单纯清宫术大出血风险高,通常需在术前进行药物治疗,使滋养细胞坏死,减少局部血流供应,进一步降低清宫术中大出血风险。

近年来,超声诊疗技术在妇科临床诊治中得到广泛应用,可通过超声系统直视宫腔,明确瘢痕妊娠囊位置,迅速清除病灶,预防清宫带来的大出血、子宫穿孔等严重并发症,减轻器械对内膜损伤程度,避免宫腔粘连,具有创伤小、恢复快等特点[10-11]。但部分CSP患者病灶周边血管粗大,血流丰富,胚囊植入肌层且粘连致密,清宫术时出血风险大,通常需在清宫术前进行子宫动脉栓塞预处理[12]。本研究显示,两组二次清宫、大出血、中转开腹及子宫切除率比较差异无统计学意义,提示无论是超声介导下清宫术,还是子宫动脉栓塞预处理后再行清宫术,对于CSP患者治疗均具有明显效果,可降低上述不良事件发生率。米非司酮是一种抗孕激素,能与糖皮质激素受体或孕酮受体结合,促进滋养细胞凋亡坏死,进而发挥终止妊娠的功效。MTX是一种叶酸类拮抗药物,能通过干扰细胞正常代谢而达到抑制滋养细胞增殖、破坏子宫内绒毛等作用,从而有助于胎盘组织坏死、脱落。子宫动脉栓塞术是通过明胶海绵进行双侧子宫动脉栓塞的一种介入治疗手段,具有微创、高成功率等特点,其作用机制在于有效阻断瘢痕妊娠病灶处正常供血及供氧,达到促进病灶坏死的目的,与MTX联合使用,可强化作用效果,使胎盘组织快速变性、坏死及脱落,这对减轻清宫术损伤,加速术后康复进程具有积极作用。同时,本研究对CSP患者妊娠情况进一步验证。彩色多普勒超声检查是临床评价孕囊情况的重要方法,对于CSP患者而言,超声检查通常显示胚胎着床部位及其周围有环状或团块状丰富的血流信号,并以VI、FI、VFI记录血流情况[13-14]。本研究通过彩色多普勒超声检查得知,相较于术前,两组VI、FI、VFI均明显改善,但组间差异无统计学意义,表明单纯清宫与栓塞预处理后行清宫术两种方案均可清除胚胎,使超声定量参数发生变化。在临床操作中,子宫动脉栓塞预处理在血管造影系统下可通过导管将明胶海绵颗粒置入患者两侧子宫动脉,阻塞子宫动脉及其分支,可降低术中、术后阴道出血风险,因子宫动脉与盆腔、卵巢及其他动脉分支均存在于侧支循环,且根据明胶海绵颗粒大小,仅能栓塞子宫微小动脉,不会对子宫毛细血管供血产生影响,仍可维持患者子宫体及子宫内膜供血,避免子宫内膜缺血坏死,有效保留患者子宫功能[15-16]。此外,子宫动脉栓塞预处理时向子宫动脉注入甲氨蝶呤,进入子宫后可抑制叶酸合成,阻滞孕囊细胞的繁殖和生长,促进β-hCG转阴[17]。栓塞后24～72 h内行清宫术,此时子宫动脉内已形成血栓,可有效阻塞血管,使病灶处血流灌注大量减少,处于缺血缺氧状态,栓塞后行清宫术可降低出血风险,缩短手术时间,减轻机体损伤,有利于术后早期康复[18]。本研究显示,观察组术后住院、阴道出血、月经复潮及β-hCG转阴时间均短于对照组,且术后腹部联合阴道超声检查,观察组切口平均厚度低于对照组。由此可见,对于CSP患者而言,子宫动脉栓塞预处理可促进清宫术早期康复。

研究证实,清宫术是不孕不育的高危因素[19],而子宫动脉栓塞对减轻清宫术造成的子宫内膜损伤具有显著作用,但子宫动脉栓塞对患者卵巢功能及再妊娠的影响存在一定争议,罗永泽[20]研究认为,子宫动脉栓塞可阻断双侧子宫动脉,造成子宫内膜暂时缺血,影响卵巢功能,同时会导致子宫内膜功能异常,内膜生长不佳,出现闭经。但本研究发现,术后3个月观察组的雌激素FSH、E2、T水平及自然妊娠率均高于对照组,再妊娠间隔时间短于对照组,表明子宫动脉栓塞预处理后再行清宫术可调节卵巢功能,促进术后妊娠,分析其原因在于子宫动脉栓塞预处理可阻断胎盘及滋养细胞血供,对胚胎发育造成不良影响,造成孕囊萎缩,此时行清宫术可减轻子宫损伤,有效保留子宫功能,降低对卵巢功能的不良影响,这对术后早期妊娠具有重要作用[21-22]。同时子宫动脉栓塞后72 h内进行清宫术,短时间栓塞是否会对卵巢功能产生不良影响,今后还需进一步研究。

综上所述,子宫动脉栓塞预处理在治疗CSP患者方面存在一定优势,具有创伤小、康复快等特点,有助于保留卵巢功能,促进术后再妊娠。相对于单纯清宫术,子宫动脉栓塞预处理值得推广。但值得注意的是,临床应用中应根据患者实际情况合理选择治疗方案,由经验丰富的医师进行有效治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。