孕期饮食行为量表的编制与评价

黄艳平,朱彤宇,袁静,武爱芳

作者单位：250031 山东 济南,1.锦州医科大学研究生培养基地(中国人民解放军第九六〇医院);2.中国人民解放军第九六〇医院产科;3.中国人民解放军第九六〇医院信息科

女性在怀孕期间的饮食行为是影响妊娠、分娩和母乳喂养期间营养均衡的最重要因素之一[1-2]。国内外研究表明,女性孕期饮食行为失调问题日益突出,孕妇发生产前出血、流产、剖宫产和产后抑郁的风险增加[3]。孕期营养和饮食指导的应用有助于孕期营养平衡,确保胎儿健康发育,改善妊娠结局和新生儿状况[4]。如何采取有效措施,针对特殊人群的饮食行为进行量化评价,从而确定孕期营养、胎儿发育和妊娠结局的影响因素,对于制定个体化、精准化的孕期营养干预方案,减少不良妊娠结局的发生有重要意义。

饮食行为内涵丰富,特别是孕期体内激素水平和代谢状态的变化会对食物的选择产生影响,进一步增加了准确测量的难度[5-6]。目前国内外均没有针对孕产妇饮食行为的评价量表,无法准确、客观地评价孕期饮食行为,使得孕期营养指导针对性不足。针对这种现状,本研究拟在构建我国孕期饮食行为测量概念模型的基础上,开发孕期饮食行为量表,从而为孕期不健康饮食行为的识别和干预提供客观评价工具和参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2022年4月至2022年10月在济南市(解放军第九六○医院)、青岛市(海军第九七一医院)进行产检的孕妇。 纳入标准:① 18岁以上孕期女性;② 单胎妊娠;③ 自愿参加此次调查活动。排除标准:① 近两月来患有消化系疾病及其他慢性病如高血压、糖尿病等;② 孕早期诊断为“妊娠剧吐”;③ 双胎妊娠;④ 患有重度抑郁症或饮食障碍;⑤ 存在沟通交流理解障碍。本研究已通过医学伦理审查((2023)科研伦理伦理审第(052)号)。研究人员向调查对象解释研究目的以及研究方法,并说明此次研究数据的保密性,在征得研究对象同意后,由研究对象自行填写该量表。回答采用Likert 5 级评分,得分越高,表明孕期饮食行为越不合理。

1.2 方法

1.2.1 概念模型的构建 总结近几年国内外孕期饮食行为分析研究取得的相关数据和文献资料,分析孕期饮食行为的特点,确定孕期饮食行为的内涵与外延,进一步通过内容分析,构建孕期饮食行为概念模型。

1.2.2 预设量表的形成 首先以建立的概念模型为基础,结合专家意见预设量表维度;通过文献研究,结合目标人群的质性访谈和专家咨询编写条目,建立条目池。然后对条目的普遍性、可行性、易读性进行分析和筛选,形成预设量表。所有条目采用Likert 5级计分[7]。

1.2.3 试用量表的形成 对来院进行产检的孕妇采用方便抽样法进行基本资料收集和现场问卷调查,并将调查数据录入EpiData V3.1软件,对数据结果进行整理,剔除无效问卷,并对反向题进行反向计分后,建立数据库;运用离散趋势法、因子分析法、 Cronbach's系数法、相关系数法、探索性因子分析等方法进行条目分析,完成条目筛选,形成试用量表。

1.2.4 正式量表形成 采用试用量表进行第二轮调查,采取相同的方法进行条目分析和信、效度检验,并结合专家评议,最终形成正式量表。

1.2.5 正式量表评价 采用正式量表进行第三轮调查,基于本次调查数据对量表进行信度、效度和区分度评价。

1.2.6 质量控制 选取6名从事妇产科临床工作3年以上的住院医生和护士作为专业调查员。收集整理前对调查员统一培训,确保每个调查员充分理解本次调查的目的和意义,现场指导孕妇填写孕期饮食行为量表。全部量表通过EpiData V3.1软件双录入,并用SPSS 22.0软件进行数据整理。

1.3 统计学方法

1.3.1 条目筛选 首先行KMO检验和Bartlett球形度检验[8],满足条件后进行条目筛选。综合运用以下5种方法进行条目筛选:① 离散趋势法:得分标准差SD≤0.85为拟删条目;② 相关系数法:与总分相关系数r<0.4为拟删条目;③ 探索性因子分析法:因子载荷值<0.4为拟删条目;④ Cronbach's 系数法删除后该系数增加者为拟删条目;⑤ 区分度:条目剔除原则为5种方法中,有3种方法均选中为拟删条目者,则为必剔除条目;有2种及以下方法选中为拟删条目者,结合专业知识进行取舍或合并。

1.3.2 信、效度分析 采用平行分析法确定因子个数[9]。采用 Cronbach's系数、折半信度系数和重测信度系数对量表的信度和内部一致性进行评价[10];采用专家评议评价量表的内容效度,根据量表各维度得分与测量条目得分的相关系数评价其关联效度;采用探索性因子分析和验证性因子分析相结合的交叉验证法评价其结构效度;平行分析中随机矩阵的平均特征值用Mplus软件产生,其余统计分析在SPSS 22.0软件下完成。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预设量表

根据文献资料及内容分析,构建孕期饮食行为概念模型,主要从8个维度来评价孕期饮食行为:① 营养因素,主要反映孕妇营养意识对孕期饮食行为的影响;② 饮食内容,反映怀孕后女性饮食内容的改变;③ 情绪影响,反映怀孕后女性由于情绪变化造成的饮食行为改变;④ 食物外观,反映食物本身的色、泽、味等因素对孕妇饮食行为的影响;⑤ 体重因素,反映孕妇由于担心自己变胖等因素引起的饮食行为改变;⑥ 限制性饮食,反映孕检过程中发现了某些身体指标变化需要进行对饮食内容或行为的某些限制;⑦ 偏食或挑食,反映怀孕后女性对某类饮食的偏好改变;⑧ 特殊因素饮食,反映孕妇孕期特有的饮食观念、食物的可获得性、身体状况等特殊情况对整个孕期饮食行为的影响。

依据概念模型预设量表维度,参考国外现有量表以及国内相关研究,根据我国传统的饮食习惯及孕期饮食特点,建立了包含8个维度110个条目的条目池。采用包括110个条目的条目池对50名孕妇进行试验性测试,依据测试结果和专家意见,形成了包含8个维度、90个条目的孕期饮食行为预设量表。

2.2 试用量表

对来院进行产检的孕妇采用方便抽样法进行现场问卷预调查,收集200名孕妇的基本资料,现场指导填写预设量表。并将调查数据录入EpiData V3.1软件,建立数据库;进行条目分析和筛选,形成包含7个维度、61个条目的试用量表。

2.3 正式量表

对来院进行产检的孕妇采用方便抽样法抽取符合纳入和排除标准的500名孕妇进行试用量表调查,对数据结果进行整理后,采取相同的方法进行条目分析和信、效度检验,并结合专家评议,最终形成包含6个维度、31个条目的正式量表(量表具体内容见表1)。

表1 孕期饮食行为量表正式表

2.4 信、效度检验

2.4.1 研究对象的一般特征 在我院产科及课题合作科室抽取940名符合纳入、排除标准的孕期女性为调查对象进行第三轮正式量表调查,基于本次调查数据对量表进行信度、效度和区分度评价。此次调查940人,获得有效问卷818份,有效回收率为87%(见表2)。

表2 样本的人口学特征

2.4.2 信度检验 量表总Cronbach's a系数为0.91,各维度Cronbach's a系数介于0.75-0.93。量表总的分半信度系数为0.81,各维度介于0.60-0.86。量表总重测信度系数为0.88,各维度介于0.64-0.89之间(详见表3)。

表3 量表的总信度及各维度信度

2.4.3 量表的效度

(1)结构效度

量表效度指正确性程度,即实际测量反映所要测量对象的程度[11]。随机抽取调查数据中的300份进行探索性因子分析,KMO检验值为 0.83>0.6,Bartlett球度检验值为8463.14,相伴概率为 0.00<0.05,符合探索性因子分析条件[12]。平行分析结果见图1,提示应设置6个因子。进行探索性因子分析,结果31个条目的载荷均>0.4,见表4。6个因子的特征值分别为5.7、3.2、2.2、1.8、1.5、1.2,方差贡献率分别为21.3%、12.2%、8.3%、6.7%、5.7%、4.7%,累积贡献率达59.2%。

图1 平行分析碎石图

表4 因子载荷

(2)维度命名

结合参考文献和专家讨论形成共识,对因子载荷值较高的条目含义加以概括,将6个维度依次命名为:F1营养因素(5个条目),反映孕妇营养意识对孕期饮食行为的影响;F2饮食内容(4个条目),反映怀孕后女性对饮食内容的调整与改变;F3情绪因素(5个条目)、F4食物外观(5个条目)和F5体重因素引起的饮食行为改变(6个条目);F6特殊因素饮食(6个条目),反映孕妇孕期饮食观念、食物的可获得性、身体状况等特殊情况对整个孕期饮食行为的影响。

(3) 内容效度

根据相关系数法,算得量表各维度得分间的相关系数r值为0.31-0.62,各个维度得分与量表总分的相关系数为0.61-0.80,各维度与总分的相关系数大于各维度间的相关系数,即量表具有较好的内容效度。

2.4.4 验证因子分析 利用剩余518份数据进行6因子模型验证性因子分析,模型拟合结果为:χ2/df=3.84<5;拟合优度指数(GFI)=0.93>0.9、调整的拟合优度指数(AGFI)为0.92、规范拟合指数(NFI)=0.91、比较拟合指数(CFI)=0.90,均接近于1;近似误差均方根(RMSEA)=0.059<0.08,各指标均达到了统计学要求,说明量表的结构效度较好。

(1)组合信度与聚敛效度 每个潜变量所对应的条目因子载荷均>0.4,各个潜变量的平均方差变异AVE均>0.5,同时组合信度CR值均>0.8,说明该量表具有良好聚敛效度。

(2)区分效度 各维度间有显著的相关性(P<0.01),另外,相关系数绝对值均<0.5,且均小于所对应的AVE的平方根,即说明各个潜变量之间具有一定的相关性,且彼此之间又具有一定的区分度。

3 讨论

传统孕期饮食行为干预指导通常只采用口头指导的方式进行干预,存在一定的局限性,且其控制效果受多方面影响,如饮食行为指导在临床上缺少重视、患者对饮食治疗方法缺乏认知等[13]。本研究编制的孕期饮食行为量表具有良好的信度和效度,所提取的6个维度能较全面地反映成年女性孕期饮食行为特点,可针对早期饮食行为存在的问题进行个性化干预和指导。

国内外现有的饮食行为评价量表包含了不少共同的因子和维度,如情绪影响、体重担忧、饮食内容等[14],但由于目标人群和测量目的不同,各量表和问卷的结构差异较大。本研究参考了荷兰饮食行为量表(Dutch Eating Behaviour Questionnaire,DEBQ)[15]、三因子饮食问卷(Three-Factor Eating Questionnaire,TFEQ)[16]及成人进食行为问卷(Adult Eating Behavior Questionnaire, AEBQ)[17]等资料,在情绪化饮食、外部性饮食及体重担忧等基础上,结合孕期饮食特点增加了“营养因素”及“饮食内容”两个维度,并且考虑孕期饮食行为容易受到照护人传统观念的影响,有时会给予一些错误的饮食行为指导,孕期身体状况等特殊情况下的暴饮暴食及食物的可获得性等方面的影响,总结为“特殊因素饮食”这一维度。本研究未能提取出概念模型中预设的“限制性饮食”及“偏食与挑食”维度,这与当前我国多数家庭优生优育意识普遍较高的现状相符,为了孕妇及胎儿的健康,一定要加强营养均衡,让不能偏食或挑食的观念深入人心。

由于女性孕期饮食行为表现形式多样,影响因素复杂,且本研究样本仅限于济南、青岛等地,因此,样本的代表性有限。为了保证量表的稳定性和普适性,后续将进一步扩大测试人群,在不同地区、不同种族的人群中进行测试,以便最终开发出普遍适用的孕期饮食行为量表,为孕期饮食行为评价及影响因素研究提供可靠的测量工具,以推进我国孕期饮食行为相关研究的发展。

利益冲突作者声明不存在潜在的利益冲突。