基于盆底检测结果的个性化治疗方案对产后盆底肌功能康复的影响

卢敏,袁苗,赵芳芳,闫莉,杨佩晶,刘广丽

女性盆底功能障碍是盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患,主要有尿失禁、盆腔器官脱垂、粪失禁、慢性盆腔疼痛和性功能障碍,已成为严重影响女性生活质量的一种常见病、多发病。妊娠分娩造成的盆底支持结构损伤是发病的主要原因。产后及时进行盆底康复治疗对于减少女性盆底功能障碍的发生,提高女性生活质量有着非常重要的意义。目前,关于女性盆底功能障碍的研究愈来愈多,治疗方法也层出不穷,但盆底肌电刺激生物反馈治疗仍然是首选治疗方法。目前国内外关于盆底肌电刺激生物反馈治疗产后盆底功能障碍的研究仅局限于固定的治疗方案[1-4],但由于该疾病的复杂性,需要制定个性化的治疗方案,以达到最佳的治疗效果。因此,本研究拟采用盆底治疗仪出厂时设定的固定治疗方案与根据产妇盆底功能状况制定的个性化治疗方案治疗产后盆底功能障碍,通过两种方法比较,为盆底康复提供更有效的治疗方法,从而提高盆底康复治疗效果,促进盆底功能早期恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1～12月于山东第一医科大学第一附属医院妇产科盆底诊治中心诊治的46例产妇作为研究对象。纳入标准:产后42 d盆底肌力为0-I级、POP-Q分期0-II期的产妇。排除标准:① 有电刺激禁忌证;② 生殖道出血;③ 性传播疾病;④ 宫颈细胞学异常。按照患者意愿分为观察组(23例)和对照组(23例)。本研究经本院医学伦理委员会批准【2022】伦审字(S503)号,本研究患者均知情同意。

1.2 治疗方法

两组均使用欧雅迪斯-法国神经肌肉刺激治疗仪进行治疗,分别给予电刺激加生物反馈,共计15次一个疗程的治疗,每周两次,两次治疗之间至少间隔36 h。

1.2.1 对照组 将清洗干净的盆底肌肉治疗头均匀涂抹导电膏后放入阴道内,腹直肌、腹外斜肌、髂棘各贴一电极片,与治疗设备连接。按照仪器设定的方案进行治疗。第一步,给予频率50 Hz、脉宽250 μs的电刺激30 min唤醒本体感觉;第二步,给予频率30 Hz、脉宽500 μs的I类肌纤维电刺激和生物反馈训练2次,使患者学会正确收缩盆底I类肌,增加I类肌纤维的肌力和张力;第三步,给予频率50/70 Hz、脉宽250/100 μs的II类肌纤维电刺激和生物反馈训练2次,使患者学会正确收缩盆底II类肌,增加II类肌纤维的肌力和张力;第四步,进行整体盆底肌肉锻炼,给予I、II类肌纤维及各种场景的生物反馈训练,提高盆底肌力。治疗时间30 min/次,2次/周,治疗15次。

1.2.2 观察组 设备连接方法同对照组,治疗方案选择的参数及步骤,根据患者个体情况制定。治疗前评估患者学习能力与配合度、盆底肌肉本体感觉,治疗过程中随时评估盆底肌电位,再选择电刺激的频率、脉宽。生物反馈由简至难,逐渐提高盆底肌力。第一步,给予频率20 Hz、脉宽500 μs的电刺激30 min唤醒本体感觉;第二步,给予频率5/15 Hz、脉宽500 μs的I类肌纤维电刺激和生物反馈训练;第三步,进行评估,分别给予不同的治疗方案:对于已经学会盆底肌肉收缩的患者,给予频率30 Hz、脉宽500 μs的I类肌纤维电刺激和生物反馈训练2次。再给予频率50/70 Hz、脉宽250/150 μs的II类肌纤维电刺激和生物反馈训练3次。之后进行整体盆底肌肉锻炼,每次包括频率15/50 Hz、脉宽500/250 μs的电刺激及I、II类肌纤维各种场景的生物反馈训练。对于不会盆底收缩的患者,用较大的能量唤醒本体感觉,方法是用频率50 Hz、脉宽500 μs的电刺激2次,其余同上述步骤。治疗时间、疗程等同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 盆底肌力 采用改良式牛津肌力分级[5]进行盆底肌力测试(见下页表1),评估两组治疗前及15次治疗结束后的盆底肌力。测试方法:医师将中指和食指放在阴道内后穹隆,后退1.5 cm处6点钟位置,使用手指按压盆底深层肌肉群的方式,促进肌肉收缩和放松,以利于肌肉苏醒,用口令提示患者收缩阴道,以收缩持续时间和连续完成次数来分级,分为0-V级。

1.3.2 盆腔脏器脱垂情况 采用国际通用的POP-Q分类法分期标准[6]比较两组治疗前后的POP-Q分期情况,分为0-Ⅳ期。0期:没有脱垂,Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm,C点在tvl和(tvl-2 cm)之间。I期:脱垂最远处在处女膜内,距离处女膜-3～-1 cm。Ⅱ期:脱垂最远处距处女膜边缘-1～+1 cm(包含-1)。Ⅲ期:脱垂最远处在处女膜外,距处女膜边缘+1～(tvl-2)cm(包含+1)。Ⅳ期:下生殖道完全或几乎完全外翻,脱垂最远处≥(tvl-2)cm。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组年龄26～40岁,BMI 18.7～26.3 kg/m2,孕次1～2次,产次1～2次。分娩方式:阴道分娩11例,剖宫产12例。对照组年龄26～39岁,BMI 19.4～26.8 kg/m2,孕次1～3次,产次1～2次。分娩方式:阴道分娩16例,剖宫产7例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后POP-Q分期、盆底肌力比较

两组治疗前的盆底肌力及POP-Q分期比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后POP-Q分期比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后POP-Q分期比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后盆底肌力比较,观察组盆底肌力提升优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后POP-Q分期、盆底肌力比较[例(%)]

3 讨论

女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能具有重要作用。任何原因导致的盆底支持组织受到损伤都会导致盆底功能障碍,从而出现一系列的临床症状。盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disorders,PFD)影响妇女生活质量和信心[7-10],与女性年龄、肥胖、激素水平、手术、妊娠和分娩等密切相关,其中妊娠和分娩被认为是导致PFD的独立危险因素[11-16]。近年来,国内外研究显示盆底的肌力与PFD密切相关,妊娠或分娩后盆底肌力的改变容易导致尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等,严重影响女性生活质量[17]。因此,积极做好产后盆底康复能预防及降低PFD的发生,提高女性生活质量。

盆底治疗方法包括电刺激、生物反馈、阴道哑铃、Kegel训练、生活行为方式的干预等,本研究入组的患者都是给予电刺激加生物反馈治疗。有研究表明,产后42 d是治疗的最佳开始时间[18-20],本次研究所有产妇均选择在产后42 d开始治疗。电刺激的主要作用是通过电刺激运动神经或肌肉,使骨骼肌恢复运动功能的一种疗法,但电刺激参数的选择尤为重要。适宜有效的电刺激能刺激肌肉收缩,提高盆底神经肌肉的兴奋性,促进神经细胞功能的恢复,诱发肌肉被动收缩,唤醒本体感觉,促进盆底血液循环,增强盆底肌肉力量[21-26]。本研究对照组没有根据患者盆底情况进行个体化治疗,部分患者感受不到有效的电刺激带来的盆底肌肉收缩。而观察组是根据患者盆底情况制定的个性化治疗方案,选择适宜的电刺激参数。虽然治疗原则先是I类肌纤维,再是II类肌纤维。I类肌纤维电刺激频率为8～33 Hz,脉宽为320～740 μs。II类肌纤维电刺激频率为20～80 Hz,脉宽为160～320 μs[27]。但对于两次治疗仍不会盆底肌肉收缩的患者给予电刺激频率为50 Hz、脉宽为500 μs的方案进行治疗,则能更好地唤醒盆底肌。

生物反馈治疗是采用模拟的声音或视觉信号反馈正常或异常的盆底肌肉活动状态,指导患者进行正确的盆底肌肉训练,形成条件反射,增强盆底肌肉张力和收缩力,从而恢复盆底功能[27-29]。该治疗方法能够有效控制不良的盆底肌肉收缩,并对这种收缩活动进行改进和纠正[30]。生物反馈的选择是根据患者的肌力,由简至难,既不让患者失去信心又有锻炼空间。本研究中的对照组,是完全按照盆底治疗仪设定方案进行生物反馈的治疗,对于盆底肌力差的患者进行难度大的生物反馈不仅容易造成盆底肌肉疲劳,还不利于信心的建立,反而影响治疗效果。本研究观察组则是根据患者盆底肌力的改善状况选择适宜的生物反馈,进行针对性、个体化的训练,并循序渐进、适时适量、持之以恒,从而能更快地恢复盆底肌力。

本研究结果显示,观察组治疗结束后的盆底肌力提升优于对照组。两组治疗前后POP-Q分期比较,差异均有统计学意义。表明盆底电刺激加生物反馈治疗对产后女性PFD的效果确切肯定,能很好地改善盆底功能,且无创伤、痛苦及不良反应。同时本研究结果表明,根据患者盆底肌情况制定个体化的治疗,选择适宜的电刺激参数及生物反馈,能更好地提升盆底肌力,更快地恢复盆底功能。因此,治疗中灵活选择电刺激参数,能更好地引起盆底肌肉收缩。但盆底的个性化治疗需要由经验丰富并受过专业培训的康复治疗师来操作,要求其对PFD、电刺激的参数有充分的认识和掌握,并能熟练运用。所以,规范的技术培训和治疗,才能有更好的治疗效果。

综上,本研究结果显示,治疗后两种方案对于盆底脱垂均有改善,考虑与盆底肌力提升、盆底组织血运增加、盆底肌筋膜以及韧带内胶原再生有关。产后女性一般为年轻女性,胶原再生旺盛,随着体内松弛素逐渐减少,盆底肌筋膜与韧带更加紧致,所以盆底脱垂改善较明显。但本研究两组的脱垂改善程度差异无统计学意义,考虑与样本量少以及随访时间短有关,可进一步开展相关研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。