子宫内膜癌淋巴结转移的危险因素分析

樊翻,周建政

作者单位：1.030001 山西 太原,山西医科大学;2.030001 山西 太原,山西医科大学第二医院妇产科

据国际癌症研究机构指出,子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)的发病率正在迅速增加,预计到2040年全球将增加50%[1]。近年来,在北京等发达城市,EC发病率已居妇科恶性肿瘤第一位[2]。EC的转移途径包括直接蔓延、血行转移和淋巴结转移,其中淋巴结转移是最主要的转移途径,而最常受累的淋巴结是髂外淋巴结。淋巴结是否转移是决定治疗策略、预测预后及是否需要辅助治疗的重要因素。系统性淋巴结切除术在EC中的作用已经争论了几十年,且各中心之间的实践差异很大,这使得系统性淋巴结切除术的适用人群尚缺乏统一的意见。系统的淋巴结切除术是EC分期的重要组成部分,用以制定更加准确的辅助治疗方案,但不加选择地进行淋巴结切除术,只能给EC患者带来更多的手术并发症,影响患者生活质量,且不一定能带来生存获益。因此本研究拟分析EC患者的临床病理资料,探究EC淋巴结转移的危险因素,以帮助决策子宫内膜癌手术方式及术后辅助治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017年9月至2022年9月期间山西医科大学第二医院确诊并行全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术的165例EC患者,分为淋巴结转移阳性组及淋巴结转移阴性组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:① 临床、病理资料完整;② 经本院首治,病理诊断确诊为EC并行分期手术治疗的患者,术后采用子宫内膜癌2009年FIGO手术-病理学分期进行临床病理分期,术中取腹腔冲洗液送细胞学检查。排除标准:① 疑似病例、无本院病理诊断确诊者;② 复发子宫内膜癌和(或)转移性子宫内膜癌;③ 术前已行放、化疗及激素治疗的患者。

1.3 资料收集

通过山西医科大学第二医院电子病案系统查阅并筛选符合上述标准共165例EC患者的相关临床病理资料,包括一般情况、术前检查、手术记录以及术后病理结果。纳入对象均由我院妇科主任医师完成所有EC分期手术,所有手术标本均由本院妇科病理专家复核。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0统计软件完成数据分析。计量资料以M(P25,P75)表示,非正态分布数据,组间比较采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。为进一步探究EC患者淋巴结转移的独立危险因素,将有意义的临床病理结果纳入Logistic多因素回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EC患者的淋巴结转移发生率

淋巴结转移阴性为143例,占总体的86.67%,22例(13.33%)患者术后病理提示淋巴结转移阳性。根据FIGO分期,将淋巴结转移分为3种转移模式:① 仅盆腔淋巴结转移阳性(PLN+PAN-);② 仅腹主动脉旁淋巴结转移阳性(PLN-PAN+);③ 盆腔淋巴结合并腹主动脉旁淋巴结转移阳性(PLN+PAN+)。其发生率分别为6.06%(10/165)、2.42%(4/165)和4.85%(8/165)。

2.2 EC患者淋巴结转移的单因素分析

单因素分析结果显示:① 两组BMI、低分化、病理类型、肌层浸润深度、宫颈间质浸润、侵犯浆膜层、附件转移、宫旁或阴道受累、LVSI、MELF浸润模式及FIGO分期情况差异有统计学意义(P<0.05);② 两组发病年龄、吸烟、绝育术、初潮年龄、绝经、临床症状、高血压、糖尿病、不孕、家庭恶性肿瘤史、病灶大小、腹腔冲洗液细胞学检查结果差异无统计学意义(P>0.05),详见下页表1。

表1 EC患者淋巴结转移的临床病理资料单因素分析[M(P25,P75),n(%) ]

2.3 EC患者淋巴结转移的多因素分析

根据上述单因素分析结果,进一步行淋巴结转移的二元Logistic多因素分析。结果显示:侵犯浆膜层、LVSI、FIGO分期(Ⅲ+Ⅳ期)是子宫内膜癌发生淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05且OR>1),详见31页表2。

3 讨论

大约90%的EC病例发生在50岁以上的人群中,其中58～61岁是最常受影响的年龄段。EC的发生与长期持续的雌激素刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕、更年期及遗传因素有关。系统性淋巴结清扫术(systematic lymph node dissection,LND)用于评估淋巴结受累状态、判断肿瘤分期、指导EC术后辅助治疗。但淋巴结清扫术的作用和选择清扫术的范围是EC患者治疗中的主要争议点。

Li等[3]研究数据来自中国不同地区的30个学术中心,结果显示总体的淋巴结转移率为10.8%,盆腔淋巴结转移率为8%,在所有转移部位中,腹主动脉旁淋巴结受累的发生率最高(6.6%),当盆腔淋巴结转移呈阳性时,腹主动脉旁淋巴结受累的风险上升至47.3%。一个日本研究小组对大量EC患者(n=266)进行了广泛详细的淋巴结定位研究,结果表明,腹主动脉旁淋巴结是继闭孔淋巴结之后第二常见的淋巴结转移单一部位[4]。在本研究中,22例患者术后病理提示淋巴结转移阳性,其中盆腔淋巴结转移阳性发生率为10.91%,腹主动脉旁淋巴结转移阳性发生率为7.27%,与之前研究相当。

本研究单因素分析结果显示两组BMI差异有统计学意义。Zhang等[5]研究表明,肥胖EC患者发生淋巴结转移风险是非肥胖EC患者的2.508倍。Fucinari等[6]研究显示高血压和糖尿病是EC患者淋巴结转移的危险因素。但在本研究中,高血压和糖尿病不是EC患者发生淋巴结转移的危险因素,可能是由于本研究中伴有高血压或糖尿病的EC患者血压和血糖水平在正常范围内,降低了其对癌细胞转移的影响,但具体机制仍有待探讨。本研究结果还显示年龄、BMI、吸烟、行绝育术、初潮年龄、绝经、不孕、家族恶性肿瘤史均不是EC患者淋巴结转移的独立危险因素。

在本研究中,观察到的以下因素可能与淋巴结转移有关:低分化、特殊类型EC、肌层浸润深度≥1/2、宫颈间质浸润、侵犯浆膜层、附件转移、宫旁和(或)阴道受累、LVSI、MELF浸润模式、FIGO分期。在多变量分析中,侵犯浆膜层、LVSI、FIGO分期是淋巴结转移的独立危险因素。刘建等[7]研究接受全面分期手术的198例EC患者的临床病理资料发现,低分化、非子宫内膜样癌、FIGO分期晚、深肌层浸润(≥1/2)、LVSI、MELF浸润模式和宫颈间质浸润是EC患者淋巴结转移的危险因素。本研究结果与上述研究结果基本一致。

本研究中子宫内膜样腺癌淋巴结转移的发生率为10.1%,在特殊类型EC中增加至43.8%,与Mariani等[8]研究结果基本一致。本研究中癌灶侵及子宫浆膜层患者中,淋巴结转移的发生率为80%。术前盆腔MRI提示侵犯子宫浆膜层,应警惕淋巴结转移可能。一项基于泰国的前瞻性队列研究,具有深部肌层浸润和LVSI的EC患者发生淋巴结转移的可能性分别约为9倍和4倍,深层肌层浸润及LVSI是早期EC患者发生淋巴结转移的独立危险因素[9],结果与上述研究一致。

术后病理科医师发现LVSI,应仔细检查淋巴结石蜡病理切片,以免遗漏,从而导致术后病理分期降低,影响预后。本研究发现具有MELF浸润模式的患者比没有MELF浸润模式的患者更容易发生淋巴结转移(66.7% vs 11.3%),这表明MELF是淋巴结转移的危险因素(P=0.003)。在Tahara等[10]研究中发现血清剥夺反应蛋白(serum deprivation-response protein,SDPR)与EC中的肿瘤进展(侵袭、迁移)相关。在低分化、淋巴结转移的EC往往存在于SDPR的高表达,同时发现MELF浸润模式与SDPR的表达显著相关,表明MELF浸润模式与淋巴结转移的风险存在着一定联系。而在本研究中,可能由于样本相对较小,MELF浸润模式在统计学上不是一个有价值的淋巴结转移预测因子。

为了预防EC患者因施行淋巴结切除术而出现的过度治疗以及各种并发症,应明确淋巴结转移的危险因素。以便于及早预测EC淋巴结转移,帮助决策手术方式及术后辅助治疗方案。