乳腺癌相关淋巴水肿的中壮西医诊疗研究概况

胡 军 张海添 林 婕 梁运升 陶 娟 宁仲森

1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530000；2.广西国际壮医医院乳腺病科，广西 南宁 530201

乳腺癌(breast carcinoma)是危害女性健康的高发恶性肿瘤之一。其发病率呈逐年上升趋势，已经成为“全球第一大癌”，占女性恶性肿瘤的首位[1-3]。而乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一[4]，并发率高达20%[5-6]。其水肿由患侧上肢淋巴液回流障碍等诸多原因造成[7]，会引发患侧上肢臂围增粗、胀痛、乏力、反复感染、活动障碍等诸多不适，对患者身体及思想上造成了长期的身心双重伤害[8-10]，甚至会缩短患者的生存时间[11]。但目前对BCRL治疗方式有限，难以治愈。因此，寻求综合治疗BCRL的有效方法尤为重要。本文以病因病理、临床治疗为切入点，从西医、中医、壮医角度系统总结最新相关研究进展，以期更好地探寻其发病机制，总结临床治疗经验，以最大程度地缓解患者病痛，提升治疗后生活质量。

1 病因

1.1 西医病因机制 手术切除乳腺恶性肿瘤、淋巴结清扫、放射治疗是乳腺癌的传统主流治疗方法[12-13]，但这些治疗后均易发生BCRL[14]。相关研究[15]发现切除乳腺恶性肿瘤的手术过程中会不可避免的损伤上肢的淋巴回流系统，导致淋巴液蓄积，从而出现患侧上肢BCRL。同时，术后感染被认为是引发BCRL的重要因素之一。因其可能导致术后淋巴管炎，随即出现淋巴管纤维化和淋巴管阻塞，从而引发淋巴回流障碍，致使上肢水肿。在已发生水肿的患者中，淋巴液在组织间隙的潴留为细菌生长提供合适的“土壤”，进而增加反复感染风险，加重淋巴管的破坏，最后出现“水肿-感染-水肿加重”的恶性循环。也有其他研究发现淋巴泵的受损也容易引发BCRL[16]。淋巴泵是淋巴管重要的结构，它的主要功能是维持淋巴系统正常运输；集合淋巴管腔内存在有利于淋巴液单向引流的瓣膜，瓣膜与瓣膜之间的管腔被称为淋巴管，是淋巴系统的泵结构。在正常生理条件下，通过淋巴平滑肌细胞的“泵”功能以及淋巴管腔内的液体压力可促进淋巴液的回流[17]，手术、淋巴结清扫、放化疗后，引发上肢淋巴泵的负荷增加，到最后淋巴泵功能长时间超负荷直至失代偿时，就会出现淋巴水肿[18]。另外，手术创伤和术后瘢痕形成可能造成患者腋静脉狭窄，导致上肢静脉血液回流不畅，阻碍其侧支循环的建立[19]，从而引起BCRL。乳腺癌改良根治术行腋窝淋巴结清扫时，可能损伤颈部、胸部和上肢的淋巴交通，使肢体末端淋巴液聚集，发展成上肢水肿，最终增加了术后BCRL的风险[20-21]。经过乳腺癌保乳术后仍有局部复发的风险，故需要完成放射治疗，放疗能大大改善患者预后，然而放射治疗会再一次损害淋巴管道，引起淋巴水肿[22]。综上，BCRL是淋巴管完整结构遭到破坏、淋巴管回流受阻导致淋巴液外漏所致。在治疗乳腺癌的这些方式中，无论是手术治疗、淋巴结清扫还是放疗，都不可避免的会增加BCRL的发生风险，因此熟悉掌握其导致BCRL的病因机制对减少发病率有着重要的影响。

1.2 中医病因病机 乳腺癌在中医学中被称为的“乳石痈”“乳岩”。《肘后备急方》中载“痈疽之至劳有根而硬如石者”[23]，此处的描述与乳腺肿瘤质地硬，边界不清等特征相符。《灵枢·痈疽》中描述“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮”[24]，此处的“牛领之皮”与西医学中乳腺癌“橘皮样”改变有很大相似之处。而后《校注妇人良方注释》中载：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，山岩崩破，如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”[25]自此之后，乳腺癌多被称为的“乳岩”。《医宗金鉴·乳岩证治》中载“乳岩初起如枣栗，渐如棋子，无红无热，有时隐痛……若年深日久，始觉大痛，牵引胸胁……腐烂深如岩壑，反花突如泛莲……即成败症”[26]，上述症候与现代医学所述的乳腺癌的症状极为相似。BCRL属中医“水肿”“脉痹”“橡皮肿”范畴。许芝银教授临认为BCRL属本虚标实之证，与肺脾肝三脏密切相关，正虚为本，主要致病因素为瘀血、气滞、水湿[27]。《素问》有“诸湿重满，皆属于脾”[28]，“其本在肾，其末在肺，皆为积水”[29]之描述。《诸病源候论》中有“胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络……故水气溢于皮肤而令肿也”[30]之描述。《素问遗篇·刺法论》中言“正气存内，邪不可干”[31]，《素问·评热病论》言“邪之所凑，其气必虚”[32]。素体正气不足，脏腑功能失调，再加上外感邪毒趁虚侵袭人体，则影响机体气血津液的正常输布[33]。乳腺恶性肿瘤切除手术、淋巴结清扫损伤乳房周围组织及上肢经络、血脉；放射治疗为火毒，引起血脉受损；化学治疗为寒性药毒，使血脉瘀阻；瘀毒阻滞，血脉损伤导致气血瘀滞，积瘀化毒，热毒内生；痰饮水湿聚积，加重脉络阻塞，水湿不能正常运化，加重水湿泛滥；正气虚弱，肿瘤患者正气不足，一系列的治疗导致正气更虚，脏腑功能失调，加重水湿泛滥[34]，最终出现BCRL，从各个医家的病因理论来看，其病因与寒、毒、虚、瘀密不可分。

1.3 壮医病因病机 壮医理论认为脏腑骨肉相连、三道两路功能正常，气血运行通畅、协调平衡，天、地、人三气同步，人体便能处于健康状态。三道即为谷道、气道、水道，两路为龙路、火路。谷道是人体消化吸收水谷、排出糟粕的通道，气道是人体与外界环境相通并进行气体交换的通路，水道是人体汗液、尿液排出的通道。龙路类似于人体血液及其循环调节的一条通路，火路是类似于信息传感及神经系统的一条通路[35]。天、地、人三气分别对应人体上中下3个部位。三道两路通畅则气血生化有源，运行有度，天地人三气同步，维持正常生理机能[36-37]。BCRL在壮医学中称之为奔浮(水肿)，其发生多认为由于咪钵(肺)、咪隆(脾)、咪腰(肾)三脏机能失调所致，是邪毒滞留于咪腰(肾)和咪小肚(膀胱)，水道之枢纽失于调节，导致水道不通，天地人三气不能同步，形成奔浮(水肿)。BCRL反复发作，迁延难愈，影响咪隆(脾)、咪铜(胃)机能失调；而咪隆(脾)咪铜(胃)机能失调又相反转引起水肿(水肿)。咪隆(脾)咪铜(胃)为气(嘘)血(勒)生化之源，为人体后天元气充足之本，滋养周身精、气、血、津、液，运化周身水液，又“水惟胃土，故其制在脾”。归根到底，BCRL是水道病。毒虚治病学说壮医独特的病因理论，壮医认为手术创伤导致的“毒”不能排出是引起BCRL的重要病因，因此治疗方面应该重视扶正抑癌，同时顾护脾胃，调理气血，加以辅助解毒抑癌[38]。壮医独具特色的病因病机理论演变到现在已占有一定的成就，充分认识壮医的病因或许能带来不一样的治疗效果。

2 治疗方法

2.1 西医治疗

2.1.1 手术治疗 导致BCRL发生的原因是在切除或治疗乳腺肿瘤过程中淋巴管完整结构遭到破坏导致淋巴液外漏、淋巴回流受阻。在非手术治疗效果不明显时，手术治疗可起到起到重要作用[39-40]。对于早期BCRL的手术治疗以淋巴管-静脉吻合术(lymphatic venous anastomosis，LVA)、淋巴管-微静脉吻合术、淋巴管-淋巴管吻合术(lymphatico lymphatic anastomosis，LLA)等可以重建新的淋巴回流通道手术方式为主，以此来增加淋巴液的运输，将水肿的淋巴组织内聚积的液体引流至其他区域或者回流至静脉。对于晚期BCRL的治疗可以通过缩减术去除因淋巴液滞留而形成的脂肪纤维组织，从而减小患肢体积，起到缓解疼痛和肿胀的作用[41]。基于上述研究，刘大海等[42]通过保守治疗加LVA治疗下肢中度水肿的RCT临床疗效显著。Nguyen等[43]通过淋巴管吻合明显缓解淋巴水肿相关炎症，减轻其水肿症状。其他研究发现抽脂术也可以治疗BCRL，淋巴水肿会引发病理性脂肪组织过度生长，导致患肢肿胀，Damstra等[44]通过抽脂手术改善了BCRL引发的不适症状。在临床上，对于有手术意愿的患者，LVA、LLA等诸类西医手术治疗方式也是相对来说不错的选择。

2.1.2 非手术治疗 现代医学对BCRL的非手术治疗选择方案有电物理治疗(包括低水平激光治疗和电刺激)[45]、患侧肢体的按摩、治疗性运动[46]、提升技术、运动项目、饮食或减肥干预[47-48]、压迫绷带[49]来促进淋巴管回流，缓解水肿。此外，临床上常用易被接受、操作性强的医疗器械多腔体空气压力泵治疗BCRL效果显著，其具有多种充气模式，能对不同程度水肿予以针对性压迫促使其回流；王岭等[50]应用空气压力泵治疗BCRL总体有效率可达九成。除物理疗法外，口服药物亦能治疗BCRL，国际淋巴学会推荐的苯并吡喃酮类药物(香豆素)、氢氯噻嗪等利尿剂、地奥司明等黄酮类化合物均能有效缓解水肿。蒋孜明[51]的研究则发现相比于单独使用，复方地奥司明联合β-七叶皂苷钠治疗BCRL临床疗效更佳。西医学非手术治疗方式众多，为不考虑手术治疗的患者提供了更多的选择。

2.2 中医治疗

2.2.1 针灸治疗 中国针灸疗法可分为针刺和艾灸两部分。针灸治疗历史悠久，治疗病种数量多，安全，副作用较小的同时治疗效果明显。针刺是通过针灸针刺激辩证所选穴位达到治疗疾病的目的，艾灸是通过点燃艾叶所制成的艾条或艾柱熏烤皮肤表面辩证所选穴位从而达到治疗目的[52]。二者都具有成本低廉，疗效显著，操作简便，易于接受等特点，因此在治疗BCRL应用广泛，值得推广[53]。赵辉等[54]在针灸治疗BCRL临床对照实验中，治疗组选取阿是穴、合谷、足三里、太冲等利水穴位，治疗3个疗程后，有效率明显高于对照组。娄秀娟等[55]在艾灸治疗BCRL临床对照实验中，治疗组选取膻中、天泉、足三里、光明、阴陵泉等利水消肿穴位，疗效明显优于对照组。针灸治疗虽然不能根治乳腺癌，但是可以调理阴阳，扶正祛邪，临床治疗辨证选穴同样可以达到比较理想的治疗效果。

2.2.2 推拿治疗 推拿是医者运用各种推拿手法作用于患者的特定经络腧穴，从而达到治疗疾病的目的。临床上有许多医者在常规治疗BCRL的基础上加以循经推拿以缓解水肿症状，效果明显。敬旭军等[56]将96例BCRL患者分为两组，每组48例。对照组患者给予空气波治疗，治疗组患者运用参芪消肿方联合循经推拿治疗，结果治疗组总有效率为95.83%(46/48)，对照组为81.25%(39/48)，组间有明显差异(P<0.05)。许晓东等[57]的临床观察实验中，经筋推拿联合肌内效贴能够显著缓解患者淋巴水肿症状，提高临床疗效，改善患者淋巴回流障碍，提升患者上肢肢体功能。推拿治疗手法特殊，无创，治疗有效且价格合适，增加了患者治疗满意度，从多个方面提高了治疗意愿和生存质量。

2.2.3 中药外用 中药外用治疗BCRL方式也较多，可以将中草药切断、打粉再配以药酒或者其他介质调成糊状外敷患侧。或者将中药煎煮加热后装入药袋在患者局部穴位往返烫熨，使药力和热力同时经体表透入从而达到调理气血、利水消肿止痛等作用。亦或是将中药煎汤，熏蒸、浸泡、淋洗患侧。李璇[58]的中药热敷联合循经推拿治疗BCRL的临床疗效观察研究结果显示中药热敷联合循经推拿治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效确切，可明显缩小患肢的体积、臂围，改善上肢功能。钟少文等[59]临床观察研究结果显示中药外敷联合物理治疗对BCRL具有较好的临床疗效。安红丽等[60]临床观察研究结果显示中药熏洗联合推拿按摩治疗BCRL的症状改善显著，疗效确切。中药如兵，医者如将，如何加减中药如何排兵布阵，各家特色不一，对于中药外用的临床研究未来或许是百家争奇斗艳的热点。

2.2.4 中药内服 《黄帝内经》云“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”[61]，张仲景立足于此，根据饮病的病因病机，认为饮病总的病机属于阳虚阴盛，本虚标实。并以此为依据首创“病痰饮者，当以温药和之”之温阳化气这一治疗水肿的重要方法，即组方遣药以“温、和”为总则，综合饮病的阴阳寒热、虚实本质进行辨证论治。温阳利水法是BCRL在中医辨证论治中主要的治疗方法之一。《诸病源候论》有曰：“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化……积蓄成毒而为上肢肿胀……”[62]故而以温阳利水治法组方能有效治疗BCRL。王珊珊[63]的临床观察研究结果显示温阳利水法治疗阳虚型BCRL能有效改善阳虚型乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者临床症状，无明显毒副反应，值得推广。温阳利水法在临床上应用于多种系统疾病的治疗均有取得较好的疗效，这一治法临床价值高，可在此基础上进行不断的新的探究，为患者带来更多的希望。

2.3 壮医治疗 壮医以阴阳为本，三气同步为核心理论。人体维持阴阳平衡、正常健康的状态需要以体内的天地人三部之气运行同步为保证条件[64]。同时“三道两路”的核心在于“通”[65]。壮医治疗疾病是通过通调三道两路，应用药物或非药物方法治疗，直接作用于人体龙路、火路在体表形成的网结，鼓舞人体正气，疏通龙路、火路之瘀滞，祛毒外出，调整气血平衡，恢复天、地、人三气同步运行，从而达到防治疾病的一类方法。且壮医认为“毒虚致百病”。解毒补虚是壮医的基本疗法，例如壮药在 BCRL 治疗方面具有很大的优势。有学者在中国《本草纲目》《本草纲目拾遗》以及历代有关文献记载基础上，经过实地调查，记录了许多流传于中国广西壮族地区的解毒药，这些解毒药已成为广西壮族治癌的主要药物之一[66]。临床上并不缺乏相关案例，有医者在壮医理论基础上使用壮药治疗反复难治性性水肿疾病，得到了很好的治疗效果[67]。壮医治疗方面在未来的临床治疗中有望得到不断地丰富。

3 小结

BCRL是乳腺癌常见的一种并发症，对乳腺癌术后患者的生存质量造成了严重的影响，虽现阶段相关治疗可缓解水肿症状，但目前缺乏彻底根治方法。中医和壮医能够对BCRL的症状起到很好的改善作用，但研究时限不长，现有的研究也多为小样本、队列研究，缺乏大样本数据研究；西医对治疗BCRL的重要性不言而喻，但仍需开展大规模多中心随机对照临床试验进一步探究该病的治疗方案。故今后可加大对于BCRL的基础病理实验研究，并从中医、西医、壮医角度总结临床治疗经验，以最大程度地缓解患者病痛，提升治疗后生活质量。凭借中医学和壮医学的民族特色优势，相信中医和壮医在治疗BCRL方面会得到更快、更好地发展。