基于现代生物力学对高张力性经筋病的理论探讨

2023-11-10谭良源卢栋明甘小凤杨培培王开龙

中国民族民间医药 2023年18期

谭良源卢栋明甘小凤杨培培王开龙*

1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023

高张力性经筋病是对筋肉关节体系病变特征的高度概括，主要以“筋急”“支转筋痛”和“筋挛节痛，不可以行”等拘挛和运动受限为特点，而这恰与软组织张力失衡相关。此外，笔者在临床上还发现此类疾病不仅在筋肉关节局部形成“横络”致痛点，而且在人体立体空间中以“点-线-面-体”形式规律性传变。因此，对经筋的实质和发病机制加以深入探讨有助于明确治疗思路，为不断拓展临床新思路和新方法提供理论指导。

1 经筋实质和功能概述

“经筋”一词最早见于《灵枢》[1]158，是十二经筋的简称。起初古人主要用于记录劳作后手足筋肉出现的局部痛点，经过长期观察发现局部痛点有延伸现象，为总结其规律引入了经线概念，由此产生了独具特色的十二经筋理论。十二经筋起于四肢末端，“结”“聚”于四肢关节，纵横分布、网络全身，最后呈向心性流注头身，是经络系统的重要组成部分。

1.1 经筋的实质《说文解字》中解释道：“筋，从竹，从肉，从力。”“筋，肉之力也；腱，筋之本也，附着于骨。”这里说明了筋是以竹节形态生长能产生力量的肌肉组织，并以腱的形态连接于骨。《难经·五十八难》指出“瘦肉两头生筋，筋与瘦肉为一体，皆附骨之物也”[2]97-98，与《灵枢·经筋》[1]158-169中描述的经筋以“结”“聚”的方式汇于骨关节相一致，另外《素问》[3]369和《类经》[4]212中指出经筋具有“宗筋主束骨而利机关也”“以筋会于节”“联缀百骸”和“维络周身”的特点，如肌肉、肌腱、韧带都以跨关节的形式包绕并隆盛于关节处，共同发挥着联结、维系和运动关节的功能，故从经筋的结构、功能和分布上说明了经筋与肌肉、肌腱等骨骼肌肉系统相似。薛立功[5]基于上述理论进一步分析认为经筋实质包括涵盖所有束骨利机关的大筋、小筋、宗筋、膜筋、缓筋、维筋、肌、分肉的筋肉与韧带等软组织。以上论述均将经筋归纳至单一且有具体形态特征的西医解剖结构，而从整体观之，其在体表的分布是以“立体网络”为表现形式，联结各组织器官并协同发挥作用。故罗文轩等[6]从循行路线、功能特点、治疗原则以及临床运用等方面分析肌筋膜链与十二经筋具有相似性，认为经筋实质结构是以肌肉为主体以及包被并连缀肌肉和其他结缔组织组成的功能单位。此外，经筋在循行分布和生理病理特点中具有神经学特性，经筋不仅指肌肉，且对肌肉有主导作用，肌肉仅是其效应器[7]，如《经筋》篇中提到足阳明和足太阳经筋相合而行，分布面部五官区域，可出现类似面神经病变出现的“卒口僻”[1]158-161现象；足少阳和足少阴经筋病出现的“维筋相交”和“在外者不能俯，在内者不能仰”征象均与中枢神经系统有关[1]160-163；关于手太阳经筋的描述则更为具体，“手太阳之筋……结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”[1]165，手太阳经筋在肘内锐骨处走行，且反应至小指，与尺神经特点极为相似。综上，经筋实质结构与现代解剖学中的肌肉、筋膜和神经联系紧密。

1.2 经筋的功能如前文所述，经筋在实质结构上与骨骼肌肉系统相关，所涉及的功能主要与人体活动方面密切，主要分诉如下：第一，约束骨骼、稳定关节、维持运动。《素问·五脏生成》曰“诸筋者皆属于节”[3]113，《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关也”[3]396。筋肉组织连接于骨并缠绕关节，同时维系骨与骨之间的关系，使之稳定有序，柔韧有度，从而使关节活动自如；第二，固定和保护人体体表和内脏组织器官。《灵枢·经脉》曰“筋为刚，肉为墙”[1]111，说明筋肉组织具有刚强、坚韧之性，循行于躯干体表的经筋浅者可防止关节脱位，稳固关节，同时防止外力直接损伤骨骼、神经和血管；深者可达内脏，支持和保护内脏；第三，伏藏保护经脉，调节气血运行。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间。”[1]134经筋为经脉提供了经脉伏藏的空间，使其居于经筋之中，避免外力损害，同时又通过筋肉组织的收缩和舒张调节气血的运行[8]；第四，经筋表达神经功能。《灵枢·经筋》曰：“足少阳之筋……左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”[1]160这与现代医学中枢神经系统对肢体交叉支配失常出现的运动功能障碍的观点基本一致。

2 高张力性经筋病的生物力学机制

《灵枢·经筋》[1]158-169中详细论述了经筋病症的特点，概括之主要包括疼痛、筋急和筋纵三大类。又如《素问·长刺节论》中提出：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹。”[3]463指出经筋病的具体表现为疼痛、拘挛和关节运动障碍。《针灸甲乙经·阴受病发痹第一(下)》曰：“凡痹之类，逢寒则急。”[9]寒则筋急且脉道闭塞，血不荣筋而筋膜挛急，阻滞愈久，“瘀”和“沫”排分肉之间，形成结节、条索状物进一步加重痉挛。综观临床中的经筋疾病特点，筋肉组织损伤后的临床表现与《内经》中描述的相一致，主要以疼痛、转筋、拘挛或强直等病变为主，病变后期可出现筋痿和迟缓等状态。研究[10]发现，软组织损伤后局部形成的瘢痕、粘连、条索和对神经的牵拉、压迫刺激均反映了软组织高张力特点，同时，由此引发的疼痛还被释以“张力性疼痛”[11-12]。此外，一项实验研究[13]表明软组织长期受压后局部肌张力增高和机械痛阈降低。由此可见，经筋病的产生、发展与软组织张力变化关系密切，因而，笔者从生物力学角度将这类经筋病暂定为高张力性经筋病。

2.1 软组织张力增高主导经筋病的发生经筋是以软组织为原型的动力性组织，由其收缩产生的作用力能维持姿势和关节运动，而这一过程的实现与软组织张力密切相关。张力在物理学范畴中被定义为在物体发生拉伸形变时，物体内部垂直于两邻部分接触面上大小相等、方向相反的相互牵引力，故可根据不同收缩力所产生的张力大小与负荷之间关系划分三种运动形式，即向心性收缩、离心性收缩和静止性收缩，其中静止性收缩产生的张力最高[14]，而这恰与长时间处于固定姿势下而发生的慢性劳损相关。经筋在循行分布中多以腱末端装置(尽筋)“结”“聚”于关节处附近的骨膜或骨突，因肌腱与肌肉组织结构差异大，其弹性、伸展性及内容量均较肌肉小，当肌肉反复收缩拉动关节活动时，在相同负荷的加持下，肌腱内部和与骨膜和骨突连接处所承载的应力更为集中，此时，软组织在肌-腱-骨连接处产生明显的高张力改变，又因此处神经末梢分布致密，故神经、肌肉极易受到刺激引发经筋病。软组织具有黏弹性特征，其胶原纤维能够有效地吸收、抵抗张力；而在劳损性活动影响下，软组织反复、持续的收缩会叠加、融合产生更高的张力，根据应力-应变曲线可知，当过高的张应力超过软组织弹性极限时，筋肉组织可因中断性损伤而引起无菌性炎症渗出，同时，肌肉超负荷承载又产生代偿性增厚，最终导致筋膜间室压应力增大或筋膜表面的张应力增高，牵拉和压迫筋膜表面和穿行于筋膜间的神经末梢产生疼痛。有专家将软组织比作充满水和空气的气球对此作了更加形象化描述，认为随着内容物的增加，气球表面张力随之增大，从而牵拉表面的神经末梢；不仅如此，处于紧张状态下的肌肉除了牵拉筋膜，还会与筋膜间和皮下组织发生相对的位移，进而牵拉或压迫感觉神经引起疼痛[15]。研究[16]表明，软组织急慢性损伤后运动终板处乙酰胆碱(ACh)含量异常增加，促使Ca2+和致痛物质的大量释放，从而导致疼痛、肌节持续性痉挛和微循环障碍，而该结论已有相关临床研究加以验证[17]。

2.2 筋结点和疼痛是继发加重经筋病的关键病理因素软组织中断损伤后引发了渗出、出血、吸收、粘连、瘢痕、挛缩、堵塞和钙化等一系列过程，破坏了力学平衡，随之形成“硬结”“条索”“团块”和“骨性赘生物”等高张性实体，经筋理论中将之称为“筋结点”或“结筋病灶点”，以致瘀肿膨大空间缩小及弹性改变，从而使减压机制受到限制，筋肉、神经易反复受到卡压出现疼痛，如肌肉、肌腱、筋膜等软组织痉挛、增生肥大和瘢痕形成等高张力性病变时会牵拉或压迫穿行于如骨孔、骨性隆起、筋膜、腱性肌缘和骨性纤维管中的皮神经或末梢神经而出现疼痛和活动受限[18-19]。这里描述“筋阻”的病理变化恰与《灵枢·刺节真邪》[1]555中描述的“横络”阻滞现象一致。由于损伤后的软组织疼痛会反射性保护性收缩出现肌紧张，以致产生继发性损伤，促使软组织纤维化改变，并恶性循环，从而引起软组织痉挛、挛缩和粘连，牵拉刺激神经出现反复性疼痛。吕嘉戈[20]认为“结筋病灶点”就是经筋损伤后的自主地保护性包裹现象，是不断诱发加重的关键病理因素。

3 高张力性经筋病的治疗思路探析

3.1 高张力性经筋病痛点分布规律经筋病变后可通过查体发现十二经筋力线上存在规律分布且与主诉相一致的局限性痛点。现阶段关于痛点分布规律的认识主要倾向于肌肉两端肌-腱-骨连接处(起止点)，即《灵枢·官针》[1]86中描述的“尽筋”处，认为软组织附着端应力更为集中，容易出现损伤而产生“压痛点”。因肌肉起点相对固定，无法缓冲对抗的张力，所以尤以肌肉起点处出现痛点最突出。薛立功在《中国经筋学》中描述道：“痛点又称‘筋结点’‘结筋病灶点’，尽筋、肉、筋膜和分肉间隙都是痛点好发部位。”[5]这里具体地指明了痛点可分布于软组织附着处、肌腹、筋膜和肌间隙。另外肌筋膜链与经筋关系密切，能反映出经筋的病变特点，故“肌筋膜触发点(扳机点)”与结筋病灶点可存在一致性，主要分布于骨骼肌肌腹、肌肉肌腱结合处和肌腱附着处[21-22]。综上，经筋病痛点主要分布于肌-腱-骨连接处(起止点)，其次是肌筋膜和肌腹。肌肉痛与肌肉紧张之间相互影响，疼痛诱发肌紧张并进一步损害软组织加剧疼痛同时伴随着关节活动障碍，如此恶性循环。此外，由于经筋在循行中具有“合”“并”和“交”的特点，故而左右手足同名经筋、上下手足同名经筋、内外表里经筋和交叉手足同名经筋之间也可存在传递，同时，根据力学特点，疼痛(点)还会沿十二经筋运动力线是以点-线-面-体形式进行规律性传递，如同条经筋力线局部痛点可引发远隔部位疼痛反应，即“由点到线”；同侧的其他经筋力线多起协同或代偿作用，痛点可向同侧其他经筋力线传递，即“由点-线到面”；对侧面的经筋力线多起拮抗作用，痛点也可向对侧面经筋力线传递，即“由点-线-面到体”，这种现象既反映了局部又关联了整体，而不是孤立地表现某一筋的结构功能或病理状态，因此，确定经筋病痛点分布规律，为精准治疗经筋病和获得良好的临床疗效奠定了基础。

3.2 高张力性经筋病的治疗原则与思路

3.2.1 循经查灶，以痛为腧，松筋解结 “结筋病灶点”是经筋系统力学失衡所出现的病理性产物，且规律性地分布于经筋力线，同时也是引起顽固性疼痛和活动障碍等诸多临床症状的重要因素。结筋病灶点的解剖学实质为瘢痕结缔组织[23]，是筋肉组织损伤后纤维化改变，粘连、挛缩和钙化形成的条索硬结和骨性赘生物。正是这种质地坚硬、粗大、挛缩的高张力性筋结点才反复牵拉、压迫刺激神经、血管而产生疼痛和活动受限等感觉和运动功能障碍，简言之“痛则不松，松则不痛”。《灵枢·刺节真邪》也提到：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之。此所谓解结也。”[1]555故“松筋解结”是降低筋肉组织张力，恢复力学动态平衡，改善局部微循环、消除疼痛及功能障碍的关键。

高张力性经筋病在病变过程中主要有局部张力异常增高和筋结实体形成两个阶段，体表触摸可表现为局部软组织紧张、变硬以及“硬结”“条索”等有形实体形成，后者表现更为具体且均可出现疼痛；另外有证据[24-25]表明疼痛部位(穴位敏化点)可有效协助诊察和治疗疾病，故循经触诊查找病灶点时除寻找结筋病灶点外还要注意紧张、变硬等张力异常增高的软组织，以此精准发现并有效地消除病灶，从而减轻疼痛。经筋病出现的疼痛部位分布和功能受限状态具有阴阳之性，故诊察经筋病时可以据此确定病筋，“经筋之病，阳急则反折，阴急则俯不伸”(《灵枢·经筋》)[1]169，一般而言，疼痛部位位于阳侧，则病在阳筋，反之同理；向上、向外、向后活动容易，向内活动受限，则病在阳筋，反之同理[26]。又根据“阳病治阳，阴病治阴”，可选循相应经筋的筋结病灶点进行治疗。《灵枢·经筋》中指出“寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”[1]169，说明了经筋病与温度关系密切，又因温热能量具有热胀(解利)之性，故目前在经筋病治疗中可采用毫火针或温针灸直接针刺相应经筋的筋结病灶点(痛点)或沿其边缘作环形围刺，即“燔针劫刺，以痛为输”，通过温热作用疏通经络、祛邪外出，从而解除病灶点高张力状态，恢复经筋正常生物力学结构和功能[27-29]，这与“寒者热之，热者寒之”之义相符。另外，由于针刀在降张力、改善微循环、温通和镇痛等方面效应显著，故在软组织疾病中应用颇为广泛，孙玉香等[30]选取阳经循行所过部位经筋进行松解，不仅精准且有效地松解了经筋病灶点，且发挥了温热效应，振奋机体阳气，更好地起到补虚泻实作用，加之创伤小和感染风险低等优势，故针刀可作为一种治疗高张力性经筋病的良性、绿色替代疗法。

3.2.2 动静结合，交互抑制，整体论治如前文所述，高张力性经筋病的发病部位并不是一成不变的，可循或跨经筋迁延分布，网络全身，可谓“牵一发而动全身”。“动静结合”和“交互抑制”能够充分体现经筋病病变规律，也是整体论治的集中体现，其中“静”与“动”分别指是指受非生理性因素的影响最先出现的局部病灶点以及受局部病灶点影响进而出现的延伸痛点，而“交”和“互”分别指交叉、上下、左右和内外分布的同名手足经筋和表里经筋相互影响，因而可以利用其关系抑制和消除病灶，进而从整体上治疗高张力性经筋病。

由于经筋之间具有“合”“并”“交”等特点，故而它们相互联系，筋气相通，同气相求，治疗时除了选取局部病灶点外，还可以通过选取上下、左右、交叉手足同名经筋和表里经筋上的阳性反应点进行治疗，如选取右侧手太阴肩部经筋阳性反应点治疗左侧手太阴经筋肩痛；选取左髋对应经筋阳性反应点治疗左侧经筋肩痛；选取右侧对应足太阴髋部经筋阳性反应点治疗左侧手太阴经筋肩痛；选取右侧对应髋足阳明经筋阳性反应点治疗左侧手太阴经筋肩痛[31]。另外，十二经筋代表了十二组肌肉群，其病痛会按点-线-面-体的规律传变，因而可根据分布于肢体阴、阳两侧的主动肌、协同肌和拮抗肌之间失衡状态进行选穴治疗，如膝骨性关节炎发病时，关节前、后方均可存在筋结点且相互影响，并通过经筋力线向上(髋关节)和向下(踝关节)迁延，因此，可在膝关节所过之经筋前后、上下查找结筋病灶点，并采用针刀对关节周围及其经筋力线上分布的筋结点进行松解，降低经筋张力，恢复膝关节的力学平衡[32-33]。结筋病灶点(痛点)可规律地分布于腱末端(起止点)和肌腹上，同时它们都处在相应的经筋力线上，每一点都可以是“静态病灶点”，也可以是“动态病灶点”。现有研究[34]表明采用“动静结合”治法能有效地降低病变经筋张力水平，纠正经筋生物力线失衡，恢复其正常的应力状态。故针对这种经筋病变规律，我们可选取“反阿是穴”[35]进行按压或针刺刺激，以达疏通经络，散结止痛之功，从而消除病变部位的疼痛。经筋病由面-体的传变表现为阴阳的失衡，即“阴损及阳”“阳损及阴”。如肩关节的阴阳经筋各循行于肩部内外，外阳筋和阴筋病变可相互影响，以致肩部的动态失衡，因此可进行整体论治，双向同治，动静结合，最终平衡阴阳，恢复经筋的正常功能。