阮诗玮治疗虚淋经验撷菁

2023-11-10李丽洁阮诗玮

中医药通报 2023年7期

李丽洁俞跃阮诗玮

淋证是指小便频数短涩、淋沥不尽、小腹拘急或痛引腰腹为主症的疾病。《素问·六元正纪大论》中始见淋之名，“凡此阳明司天之政……小便黄赤，甚则淋”，《顾松源医镜》云“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚；不欲尿而点滴淋沥”。淋证相当于西医学中的泌尿系统急、慢性感染，膀胱结核、结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿和膀胱肿瘤等[1]。阮诗玮教授（以下简称“阮师”）从医30 余载，擅长肾脏病的诊治，尤其对于虚淋的辨治颇具特色，疗效显著，笔者有幸侍诊学习，觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。

1 病机关键

中医理论认为，淋证的主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，而虚淋则多为本虚标实之证，故临床中治疗虚淋时，单用清热利湿之法疗效一般，且病情极易反复，得不到长期控制。阮师在大量临床实践中总结得出，气血两虚及阴阳两虚是虚淋不可忽略的病机关键。气血两虚究其原因大致有三：一为实淋治不得法，如清利苦寒之品太过，损伤脾胃，从而影响气血的生成；二为湿热之邪久稽，湿则困阻脾气，热则灼伤阴血；三为久病不愈，损耗气血。气血两虚会加重湿热留恋，更易致虚淋反复发作。而阴阳两虚的原因则可能与患者年老体弱或病延日久，湿热毒邪耗伤气阴，阴损及阳，终致阴阳两虚有关。阴阳两虚容易导致湿热、寒湿之邪内生，故致虚淋迁延难愈。

2 证治分类

临证之时，阮师常将虚淋分为脾肾气虚、气血两虚、阴虚内热、脾肾阳虚四证，分别以膏淋汤、五淋汤、莲子清心饮、滋肾通关散加减治之，具体如下。

2.1 脾肾气虚—膏淋汤膏淋汤原方出自《医学衷中参西录》，由生山药、生芡实、大生地、潞党参、生杭芍、生龙骨、生牡蛎7 味药组成。阮师将其应用于脾肾两虚之虚淋，症见小便频急，色混浊，甚则如脂如膏，时作时止，伴食少、乏力、便溏，或腰膝酸软、头晕心悸、遇劳易发等。方中以山药、芡实健脾补肾、益气固精；龙骨、牡蛎收敛固涩、软坚散结，而兼有化滞之用；地黄、芍药养阴清热，通利小便；党参甘温补中，以助斡旋气化。湿热重者，以太子参或明党参易党参，并加萹蓄、瞿麦、车前子等清热利湿之品；气滞血瘀者，常加陈皮、丹皮、王不留行等理气活血之品。

2.2 气血两虚—五淋汤五淋汤出自《医学三字经》，由赤茯苓、当归、白芍、山栀子、甘草组成。阮师将其应用于气血两虚之虚淋，症见小便淋漓不已，时作时止，伴头晕乏力、心悸气短、食少便溏、脘腹痞满或食后腹胀，面色苍白或内脏下垂，遇劳或外感即发。方中赤茯苓、栀子清热利湿；当归补血养肝，和血调经；白芍养肝和营，活血行滞。诸药合用，使血虚能补，血燥能润，血溢能止，血滞能行，乃补中有通，补而不滞之剂。阴虚内热者，酌加生地、玄参、白茅根等清热养阴之品；气不摄血或虚热内扰见血尿者，可加入黄芪、山药或小蓟、蒲黄等药物；兼阳虚者，则加巴戟天、桑螵蛸、补骨脂等温阳缩尿之品。

2.3 阴虚内热—清心莲子饮清心莲子饮原方出自《太平惠民和剂局方》，由麦门冬、地骨皮、黄芩、车前子、炙甘草、石莲肉、茯苓、黄芪、人参等药物组成。阮师将其应用于阴虚内热之虚淋，症见尿频、尿急、尿痛，小便淋沥不已，时作时止，伴潮热汗出，心烦失眠、两颧潮红，舌红少苔，脉细数。方中以麦冬、地骨皮、黄芩滋阴清热；黄芪、人参（易以太子参）、甘草益气生津；莲子交通心肾；茯苓、车前子渗湿泄热，导热邪从小便而出。此方配伍严谨得当，为治疗气阴两虚、湿热羁留之良方。临床阴虚症状较重，甚则五心烦热，小便黄赤涩痛者，加予玄参、白茅根、淡竹叶、生地等滋阴清热之品；热邪较重，甚则灼伤尿道，见尿血者，应酌加上巳菜、栀子、鸡冠花、小蓟、藕节炭、蒲黄炭等凉血止血之品；热毒较盛者，加入金银花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒、利尿通淋之品。除此之外，邪气滞留还包括气滞血瘀、湿热内阻等，应视其兼夹病邪的具体类型予以灵活加减。

2.4 脾肾阳虚—滋肾通关散滋肾通关散出自金代李东垣《兰室秘藏》，原名滋肾丸，又名通关丸。原方由肉挂、黄柏、知母组成，阮师将其应用于脾肾阳虚之虚淋，症见尿频、尿急、小便不甚涩痛，腰酸膝软，甚者腰部冷痛，畏寒怕风，舌淡胖齿痕，苔黄或白腻，脉沉细无力。方中以黄柏泻下焦肾经之火，知母滋阴而润燥，同时借肉桂助膀胱气化，以通利小便而淋自通矣，全方共奏滋肾清利、化气通关之功效。排尿不畅者，常加上通草、路路通等通利小便之品；尿中夹有砂石者，加用鸡内金、海金沙、金钱草等排石通淋之品。虚淋缠绵难愈，迁延数十年者屡见不鲜，究其原因，张琪老中医认为主要在于肾气虚衰与湿热羁留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关[2]。阮师认同此说，在虚淋的辨治中加入温肾助阳之品，并通过大量临床实践验证，对巩固本病疗效，防止复发确实具有重要意义。

3 验案举隅

案1 林某某，男，67 岁，2020 年1 月4 日初诊。主诉：尿频、尿急反复发作3年余。辰下：尿频，尿急，夜尿增多，身困乏力，手足酸软，纳可，寐欠安，大便质黏排便不尽，舌淡苔白，舌体胖大有齿痕，脉细无力。中医诊断：虚淋，证属脾肾两虚，湿热下注。治法：健脾益肾，利尿通淋。处方：膏淋汤加减。药用：太子参15 g，山茱萸15 g，淮山药15 g，生地黄15 g，芡实15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，甘草6 g，赤芍15 g，白芍15 g，车前草15 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，王不留行15 g，路路通15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后内服。

2020年1月11日二诊：症状明显改善，偶有尿频，尿急，无尿痛。无腰酸乏力，仍寐差，易醒，舌淡红苔白腻有齿痕，脉细无力。患者症状改善，予原方加灯芯草3 g以清心安神、利小便。继进14剂。后患者病情得到控制，随访2个月，症状偶有发作，仍以本方加减治疗，效果良好。

按患者年逾八八，天癸已竭，五脏皆衰。膀胱气化无权，又秽浊之邪侵入膀胱，酿成淋证；正气不足，无力祛邪，故见淋证反复。脾虚水湿不运，故见大便黏腻不爽；脾肾两虚，膀胱气化失常，故见夜尿增多、尿频、尿急。舌体胖大有齿痕，脉细无力为脾肾两虚之征象。阮师以膏淋汤加减治疗本病。方中山药健脾补肺、固肾益精；芡实补脾祛湿、益肾固精；山茱萸补益肝肾、涩精固脱。三药合用补脾肾之虚，兼达收涩之功。张锡纯云：“山药为滋阴之良药，又为固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之妙品。”[3]龙骨、牡蛎收敛固涩，软坚散结，以固其脱，兼有化滞之用；地黄、芍药以养阴清热利便，“芍药味苦，微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦，故能敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利之要药”；太子参补气养阴；萹蓄、瞿麦、王不留行、路路通、车前子清热利尿，引邪从小便出。此方脾肾兼顾，标本兼治，故仅投7剂而症状明显改善。

案2 柯某某，女，51 岁，2020 年4 月11 日初诊。主诉：尿频、尿急、尿痛10年。病史：10年来上述症状反复发作，2 年前因甲状腺切除手术就诊于当地某医院，查尿常规WBC 阳性（具体不详），1 个月前再次复查尿常规WBC（+），WBC 计数：80 个/μL。辰下：尿频，尿急，尿痛，无小便灼烧感，少腹疼痛，双下肢乏力，偶有胸闷，纳可，寐差，多梦，大便调，舌质暗，苔薄白，脉沉细。个人史：19岁结婚，育4子1女，4年前行剖宫产术，具体不详。中医诊断：虚淋，证属阴血亏虚，湿热内蕴。治法：滋阴补血，清热通淋。处方：五淋汤加减。药用：当归6 g，生地15 g，赤芍15 g，白芍15 g，栀子6 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，王不留行15 g，路路通15 g，甘草3 g，白花蛇舌草15 g，灯芯草3 g，金银花15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后内服。

2020年4月18日二诊：尿频、尿急、尿痛症状较前有所改善，双下肢乏力、便溏，睡眠不佳，白带量多色黄。舌质暗，苔薄白，脉沉细。予原方加入椿根皮15 g、鸡冠花15 g、淮山药30 g。继服7剂。

2020年4月25日三诊：偶有尿频，小便不适感，白带正常，睡眠不佳。舌质暗，苔白厚，脉濡。予上方去椿根皮、鸡冠花，加茯苓15 g、黄芩6 g、合欢皮15 g。继服7剂。

2015年5月2日四诊：患者家属代诉尿频、尿急症状已基本消失，睡眠质量较前稍改善，口中异味，予原方加佩兰6 g。再进7 剂。随访6 个月，症状未见复发。

按患者淋证日久，湿热蕴结下焦，日久不去，灼伤阴津，复因手术损伤气血，致阴血亏虚。血虚不能载气，见下肢乏力；血虚不荣，故见下腹疼痛；阴血亏虚，不能养心，加之阴虚生内热，上扰心神，故见寐差、多梦。舌质暗，苔薄白，脉沉细为阴血亏虚之象。故治以滋阴补血、清热通淋。方以五淋汤加减，方中地黄用生不用熟，能凉血养阴，避免熟地黄助热；赤白芍同用，白补赤泻，白收赤散，养血敛阴，缓急止痛，又通利小便；以竹叶、栀子、灯芯草清心利尿；萹蓄、瞿麦、王不留行、路路通利尿通淋；金银花、甘草、白花蛇舌草清热解毒。二诊时患者尿频、尿急、尿痛较前有所改善，但仍双下肢乏力，便溏，睡眠不佳，白带量多色黄，舌质暗，苔薄白，脉沉细。观其舌脉，仍为气血不足，乃有形之血不能速生，续予原方加椿根皮、鸡冠花、淮山药以利湿止带，健脾益气。三诊时患者症状改善，带下正常，仍睡眠不佳，故予上方去椿根皮、鸡冠花加茯苓、黄芩、合欢皮以清热安神。四诊时患者家属代诉尿频、尿急症状基本消失，睡眠质量较前稍改善，口中异味，故予原方加佩兰续服治之以收效。

案3 郭某某，女，27 岁，2021 年2 月27 日初诊。主诉：反复尿频、尿急、尿痛2 年余。辰下：尿频，尿急，尿痛，小便泡沫多，舌红少苔，脉弦细。辅助检查：尿常规示尿蛋白（2+）、隐血（3+）、白细胞计数20.8个/HP，细菌计数419个/HP。既往史：慢性肾炎病史2年余。中医诊断：虚淋、尿浊，证属气阴两虚，湿热下注。治法：补气养阴，清心利水。处方：清心莲子饮加减。药用：石莲子15 g，太子参15 g，地骨皮 10 g，银柴胡10 g，土茯苓15 g，赤芍15 g，白芍15 g，甘草3 g，麦冬15 g，车前草15 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，白花蛇舌草15 g，竹叶6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚餐后内服。

2021年3月13日二诊：尿频、尿急、尿痛已愈，纳、寐可，二便调。舌偏红，少苔，脉细稍数。尿常规提示白细胞、细菌已转阴。予守原方继进7 剂。随访2 个月，症状未见复发。

按患者来诊时尿频、尿急、尿痛，小便泡沫多，尿常规提示尿蛋白、红细胞、白细胞阳性，当属中医学“尿浊”“淋证”范畴。患者久病耗伤正气，复感湿热之邪，病属虚实夹杂。故阮师投以清心莲子饮加减，以滋阴清热、利尿通淋。方中石莲子清心火、养脾阴，又秘精微；太子参、麦冬益气阴；银柴胡、地骨皮滋阴散虚热；车前草淡渗利水、解毒除湿，使热邪从小便而解；瞿麦、萹蓄利尿通淋；辅以白花蛇舌草、土茯苓、甘草清热解毒；佐以竹叶清心利尿。全方滋阴利尿，攻补兼施，效果良好。2周后复诊患者诉小便不适已愈，纳寐可，二便调。舌偏红，少苔，脉细稍数。尿常规提示白细胞、细菌已转阴。标症已去，效不更方继续服用中药治疗，后尿频、尿急等症未见复发。

案4 张某某，男，62 岁，2021 年6 月12 日初诊。现病史：2个月前因尿频、尿急，就诊于当地医院，查肾脏彩超提示轻度肾积水（具体不详），未予重视。2 个月来尿频、尿急症状加重，小便色黄，伴晨起面部浮肿，口中黏腻，右胁下隐隐作痛，腰部冷痛，平素畏寒，易感冒，大便黏腻，一日二行，纳可，舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。中医诊断：淋证，证属脾肾阳虚，湿热下注。治法：补肾健脾，清热燥湿。处方：滋肾通关散合膏淋汤。药用：太子参15 g，桂枝6 g，通草3 g，黄柏6 g，知母6 g，炙甘草3 g，淮山药30 g，熟地黄15 g，芡实15 g，赤芍15 g，白芍15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后内服。

2021 年6 月19 日二诊：偶有脐周疼痛，腰部仍不适，肝区隐隐作痛，尿频、尿急较前缓解，小便量增多，晨起颜面浮肿，后自行消退。大便一日二行，纳可，寐差，舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。予原方加入甘松9 g，继进7剂。

2021年7月3日三诊：诸症较前缓解，仍有肝区隐痛，复查肾脏彩超提示肾脏积水较前减少。续予原方加毛柴胡6 g，再进7 剂。后患者病情控制，随访2 个月，症状未见复发。

按患者以尿频、尿急来诊，属中医“淋证”范畴。《诸病源候论》言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”患者脾肾阳虚，气化无权，开阖失度，发为颜面浮肿、肾脏积水；阳虚水停，湿热内生，故见尿频、尿急；腰府失于温煦，则见腰部冷痛；阳虚则寒，故见畏寒，易感冒；舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力皆为阳虚之征象。李东垣云：“小便不通，皆邪热为病，分在气与血而治之……热闭下焦，当滋其阴，滋肾丸之类是也。”阮师投以滋肾通关散加减，以存阴之药，是滋其阴以化其阳之义也。方中以黄柏清泻下焦湿热，知母泻火滋阴。两者相须为用补水泻火、滋阴清热；桂枝温通经脉，助阳化气；太子参、山药、芡实补脾肾之虚；龙骨、牡蛎收敛固涩；地黄、芍药以养阴清热通利小便；炙甘草调和脾胃。患者复诊时尿频、尿急较前缓解，小便量增多。药中病机，予原方加入甘松理气止痛。三诊时患者诉诸症较前缓解，复查肾脏彩超提示肾脏积水较前减少，续予原方加毛柴胡清热利尿。