探讨寒温汇方辨治厥阴表证（上）——伤寒类举例※

苏搏超 贾冬冬 刘英锋

六经辨证是以六经生理体系为基础的。六经为人身所本有，是以气化为中心、以脏腑经络为基础的生理系统，因而临床上不仅有以脏腑为基础的六经里证，也有以经络为主导的六经表证，即六经各具表里，“六经皆有表证”[1]，所以厥阴经也不例外。厥阴经之表作为位置概念，因所犯之邪不同而发病，病证各异。虽然历代医家对《伤寒论》中寒伤厥阴之表的当归四逆汤证论述颇丰，但对风、热、暑、湿、燥所犯厥阴经之表证的证治内容尚无较明晰的梳理总结。

厥阴经是以厥阴手足两经内属的脏器、循行经脉、所主筋脉及体窍为核心的生理气化系统。厥阴肝经脉循行[2]：起于足大趾丛毛处，循上廉，交太阴，走内廉，循股绕阴，抵小腹，夹胃属肝络胆，布胸胁，贯膈注肺，循喉咙，入颃颡，连目系，出额会巅。厥阴心包经脉循行[2]：起胸中，属心包，循膈，历络三焦，循胸出胁，抵腋下，行太少之间，入肘中，下行两筋之间，入掌中出中指端。所以厥阴经发病即正邪主要交争在其所管辖的地界：脏器（肝、心包）、循经地域（膈、胸胁、腋下等）、体窍（筋脉、目、咽、前阴等），从而导致其生理物质和气化功能的异常。

相对于厥阴经内在脏腑而言，其经腧和筋脉体窍即为表。“表证者，乃邪犯人体躯壳外周之诸症的统称，其具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍、营卫等各表浅地带。”[3]所以，厥阴表证即为正邪交争于厥阴经所主的表浅地带（经腧、筋脉、苗窍等），导致其生理物质或气化功能的异常，主要包括厥阴经腧表证和厥阴筋脉体窍表证两部分。主要临床表现为胁肋胀满痛，少腹疼痛，疝气，额头眩，巅顶痛，胸闷腋痛，上臂内侧连及劳宫不适，肢厥；筋脉拘挛或弛长，腰痛不可俯仰，前阴疾，咽疾，目疾等。

厥阴经表证的来路有二：一是外邪直中，“直中”多以正气虚弱为前提，外邪侵袭时，病邪每每尚未入脏，突显以表证为主，如风湿稽留筋脉证、血亏寒痹经脉证等；二是厥阴病变过程中，正气来复，病邪由脏还腑，由阴出阳，由里出表。此时原来被掩盖的经表病机重新出现，故其治之法因势利导，仍不离解表，如肝经火热上犯苗窍证，治以清散宣窍解表。

本篇以伤寒类为例，细分为寒风犯厥阴的中风表证类和寒侵厥阴的伤寒表证类，举例论述如下。

1 厥阴中风表证举例

《伤寒论》327 条[4]直言“厥阴中风”，更以治疗后“脉微浮”与“不浮”作为厥阴中风向愈的判断指征，此说明仲景认可厥阴中风证的实际存在。“厥阴之上，风气主之”[5]，风气内通于肝，且风邪为百病之长、六气之首，故风中厥阴其内外相引之势更加直接而迅捷。因此六淫之中，风中厥阴为厥阴表证之主证。

风邪初犯在表，郁扰气分者，乃临床所常见。但风善兼夹，而《伤寒论》立足于伤寒，故其所论中风，当以寒风为主。《伤寒论》379 条[4]曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”厥阴与少阳互为表里，厥阴中风表证可借道少阳论治，亦如仲景所言妇人“热入血室”若有病出少阳外达之机则可借道少阳经，用小柴胡汤疏风透热，引阴出阳。寒风郁热，初犯厥阴经气分，可借用小柴胡汤，拟大剂柴胡入肝经而升阳疏风达表，配黄芩清肝透热，姜枣助营卫以达表邪，参草枣扶助中土有见肝之病当先实脾之意。仲景只言“厥阴中风”但未给方药，结合仲景原文和小柴胡汤的方药可知，若用小柴胡汤治疗厥阴中风表证，合于医理，适于临床。

肝主疏泄，寒风犯厥阴经表，易滞气机，成寒风气滞证，可用四时加减柴胡饮子，其可疗“五脏虚热”[6]（虚者不与有形邪气相结，虚热乃无形之邪所致之热），以柴胡、生姜、白术（苍术）、桔梗宣上散邪，以大腹皮、槟榔、陈皮、枳实行气疏肝，则邪去身安。

1.1 代表方证——小柴胡汤加减证（寒风郁热，初犯气分）

1.1.1 证候 主症：发热而呕，微恶风寒，手足厥或指头寒，默默不欲饮食，时自烦躁欲去衣被，脉沉紧。或然症（寒化）：或兼下利而脉迟，但仍身有微热而面色少赤。或然症（热化）：或脉兼细数而头痛不止，小便微赤。

1.1.2 病理 寒风郁热，初犯厥阴经表气分（中风）。

1.1.3 治法 疏风达表，升阳透热。

1.1.4 方药 小柴胡汤（寒化加白术等，热化加丹皮、赤芍等）。

1.1.5 证治解读 厥阴为阴尽阳长之地，阳为寒风所郁，则郁阳生热，且得少阳标阳（少阳厥阴相表里，里为本而表为标，少阳主相火）支援，故阳与寒风相争而发热。风性鼓动犯于主风之经，两阳相搏，热显恶寒轻。邪在厥阴之表干扰阴阳顺接之机，故手足微厥。因为寒风郁热，一则寒郁气机而不欲食，二则时有郁热与寒争而烦躁，郁火犯胃而干呕。厥阴为至深之地，表证亦影响阴阳出入，故脉虽弦紧而多沉。若偏寒化而内陷，寒风伤脾下迫则下利，郁阳抗邪则身微热而面郁红，用白术托脾达邪尚有外解之机；若偏热化而上攻头痛，郁热与表邪抗争激烈但热未盛，脉数而不大，用丹皮、赤芍清凉厥阴。

1.1.6 临床鉴别 （1）少阳与厥阴中风表证均可见发热而呕，恶风寒，手足厥，默默不欲饮食，时烦躁，脉弦，均以小柴胡汤加减治疗。临床中区别二者的关键是脉虽弦但浮沉有别，厥阴中风不但脉沉弦且寒热之初即见微厥。虽然二者当前症状与治疗多有雷同，但各自来路和转归却有深浅之殊。

（2）厥阴中风与少阴戴阳证均可见怕冷、发热、厥冷、下利，面色赤红。虽然二者症状相似却有一虚一实，一表一里，一生一死之别。少阴戴阳证以下焦元阳虚竭为前提，畏寒，下利清谷不止，厥冷甚过肘膝，脉微；若眩晕汗出，浮阳上脱为欲死。厥阴中风证是表寒郁热，恶寒，下利（仅为气郁不升而绝无下利清谷），指头微厥，脉沉弦；若郁冒汗出则阳气舒达为欲愈。

1.2 验案举例——小儿受凉吐奶案王某，女，2 个月，2018 年1 月12 日初诊。其母代诉：3 天前受凉后吐奶频发，便如蛋花日10 余次，哭闹，体温38℃～39℃，服美林、蒙脱石散后汗出体温降，半日后体温再次升高。辰下：哭闹，体温39℃，身上干热，脸边缘红稍起红疹，手脚凉，吐奶频，腹胀，大便急迫如蛋花状。舌尖红苔白稍腻，脉沉弦数，指纹浮青滞。诊为寒风直中厥阴之表，寒化内陷，兼郁阳化热。治法：疏风达表，升阳透热。处方：小柴胡汤加味。药用：柴胡8 g，黄芩3 g， 姜半夏3 g（碎），炙甘草2 g，生晒参1 g，生姜1 片，大枣1 枚（破），升麻 4 g，连翘4 g，炒白术4 g，炒薏苡仁5 g。3剂，加水浓煎，4 h喂服1次。药后体温渐至正常，大便转稠，日2次。

按 患儿新感，突发干热而厥，脉沉弦，此邪犯厥阴致阴阳气不得顺接；指纹浮滞者病偏表实，指纹青而指头厥、大便稀急而无灼热，此为寒风郁表，内陷下迫所致；舌尖红而脸边缘红稍起红疹，为寒风郁阳化热之症。此案以厥阴经表寒风郁闭为主，兼有邪气内陷和邪郁化热之机，故治疗以小柴胡汤宣透厥阴经表之寒风为主，兼以麻、术扶脾托陷，以麻、翘清透郁热。此案与“太阳阳明合病，必下利”[4]或“不下利，但呕者”[4]的葛根（加半夏）汤相区别，葛根汤为风寒郁表，发热恶寒而伴颈项强或前额痛，脉浮紧为主，初起不见手足厥；此案与协热利的葛根芩连汤相区别，葛根芩连汤为阳明风寒郁热下迫，虽有寒热而多伴额头痛，脉偏数，且下利必急迫臭秽灼肛。

2 厥阴伤寒表证举例

寒伤厥阴经系，正邪交争于厥阴经表，留恋不解，发为厥阴表寒证。“‘手足厥寒，脉细欲绝’此条文系平素营血不足又感寒邪（直中）致血脉运行不畅，故仲景首冠‘手足厥寒’，其义深也。‘脉细欲绝’，营血亏虚。恶寒、骨节疼痛意在其中。虽内有久寒而尚未出现寒热错杂或蛔厥证，故仍以桂枝汤随证化裁，名为当归四逆汤，可视为厥阴（中寒）表证。”[7]寒性凝滞，寒犯肝经所循之地，寒凝气滞发为“ 寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍”[8]，治以天台乌药散，辛温散寒，温经疏气。甚者，寒凝经脉，气滞血瘀，“疝坠于右，筋缩连小腹痛。此寒主收引，议进温通厥阴之络。（处）川楝子二两，炙山甲二两，炮黑川乌五钱去皮，炒黑小茴香一两，炒橘核二两，乳香五钱”[9]。

再有寒从湿化，卫营偏弱，寒湿侵犯经表，固着筋脉不去，“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”[6]，乌头温散寒湿，麻黄宣散卫分风寒，黄芪补益卫表，芍药甘草汤柔肝缓急止筋脉拘挛。

寒从燥化，凉燥侵犯厥阴经表而气滞津停，“湿燥寒同为阴邪”[9]，治以辛温疏散，如“燥金司令，头痛，身寒热，胸胁痛，甚则疝瘕痛者，桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤主之”[8]，以柴胡达肝木之气合桂枝而外出太阳，加芳香定痛，苦温通降。

2.1 代表方证——当归四逆汤证（血虚寒凝，痹着经脉）[7]

2.1.1 证候 厥冷，恶寒，反无里证，或身有微热，或指节冷痛，或唇甲淡青，舌淡苔白，脉极细。

2.1.2 病理 血亏之体，外感风寒，邪气乘虚凝滞血分、痹着经脉。

2.1.3 治法 养血通脉，温经散寒。

2.1.4 方药 当归四逆汤。

2.1.5 证治解读 血亏之体，外感风寒，邪气乘虚凝滞血分，正邪交争痹着经脉，尚未入脏，主要表现在厥阴肝所主经脉、筋脉、四末为病。寒邪犯表则恶寒，寒凝血分不在气分，寒与阳争相对静止，故反无发热。寒痹经脉，血行不能载气达于四末，血脉不充，则手足厥、脉细欲绝。病在经脉，内脏气机未受明显影响，则无里证。若感邪初起，营卫尚能抗争，则身反微热。若寒痹日久，固着经脉，则肢节冷痛。若寒滞营血，则血行迟缓而唇甲淡青。

2.1.6 临床鉴别 本证与厥阴寒厥证、少阴虚寒证均见怕寒、发热、厥冷、脉细，而本证邪在经脉，脏尚安，虽有厥热外象，而饮食、二便如故。后二者均为里证，厥冷至肘膝，厥阴寒厥多见厥而呕、利，脉沉弦；少阴虚寒证多见厥而呕、利，脉微欲绝。

2.2 验案举例——产后受凉头痛案陈某，女，41岁，2018年6月19日初诊。6年前产后受凉出现头顶紧痛，每逢经后或夏季吹空调加重，捶打觉舒。孕3产3，第三胎产后经量减少，6～7 天净，延后3～4 天；平素冬季手脚凉，蹲起后易头晕，既往长期贫血，唇睑色淡。食差，胃怕凉易胀闷。舌淡胖苔白满稍腻，脉沉细软，边界模糊。诊为产后血亏感寒，痹着经脉，兼胃湿气滞。治法：养血通脉，温经散寒，兼化湿行气。处方：当归四逆汤加味。药用：当归15 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛5 g，通草6 g，藿香12 g（后下），厚朴10 g，炒白术15 g，陈皮10 g，大枣6 枚（破），炙甘草6 g。10剂，水煎服。

药后头痛基本未发，经量仍少，食欲渐长。寒见退，血仍亏，胃湿得减。前方加熟地、川芎共10 剂加重养血善后。

按 “肝足厥阴之经脉……上出额与督脉会于巅”[2]，患者以厥阴经巅顶紧痛为主诉，局部怕风怕冷，寒凝经脉无疑。患者局部喜捶打，经少而多产，易头晕，有贫血史，唇睑色淡，舌淡脉沉细软，为素体血亏，综合考虑为血亏之体不耐寒邪，寒痹厥阴经脉。故治疗以扶正助表达邪，养血通脉，温经散寒为主；由于患者阳明湿滞，故稍佐化湿行气之品。

通过以上对经典知识的挖掘可知，在伤寒邪气侵犯厥阴经时，不论风寒为主还是寒邪为主，均有正邪交争在厥阴经表的存在，并有与之对应的实际方证。这为“六经皆有表证”的论点提供了较充分的证据，同时也为中医临床过程中治疗伤寒表证类拓宽了参考思路。由此，值得深思的是：伤寒邪气可以侵袭厥阴经表而发病，那么，温病类邪气伤人是否存在厥阴表证类？请参阅下篇：《探讨寒温汇方辨治厥阴表证（下）——温病类举例》。