关于公立医院内部控制体系构建探究

张玉芳 庄永华

（作者单位：深圳市南山区妇幼保健院）

随着我国医疗体制改革的持续推进，公立医院面临的运营环境日趋严峻，竞争日益激烈。公立医院的发展和运行模式从粗放化、规模化向提质增效、精细化管理转变，全面提升公立医院高质量发展新效能需要完善内部控制管理，以内部控制建设为抓手，通过建立可行性强且有效的内部控制体系，并且将医院各项业务纳入内部控制体系中，明确各科室职责，以此规范内部控制制度，提升内部控制管理水平。

2020 年12 月31 日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局根据《行政事业单位内部控制规范》《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》印发了国卫财务发〔2020〕31 号文，《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》[1]，2021 年11 月财政部印发《会计改革与发展“十四五”规划纲要》，其中指出要全面修订、完善内部控制规范体系，加强诸如医院等行政事业单位建立并实施内部控制责任[2]。此通知的印发，将公立医院内部控制建设推向了新高度。

一、公立医院内部控制体系建设的意义

第一，有利于促进医院遵守各项法律、法规，规范医院经济活动。当前，一些公立医院的领导权高度集中，缺乏有效的权利约束机制。若要在一定程度上改善当前的状况，需要各医院完善内部控制制度，健全内部控制框架体系。健全、有效的内部控制体系对医院各项业务活动具有制约作用，促使医院在遵守相应法律法规的同时，保证医院经济活动的合法性与合规性。

第二，有利于医院提质增效，实现运营管理目标。内部控制管理机制运行有效，能够合理划分各项职责分工，各司其职，使工作责任落到实处，促进部门之间密切交流和沟通，并相互制约。此外，健全的内部控制管理体系，促使公立医院的运营提质增效，为实现公立医院的发展目标奠定基础。

第三，有利于从根本上保障国有资产安全，防止资产流失。公立医院的专用医疗设备价值高，卫生材料、药品、试剂等资源丰富。建立健全医院内部控制框架体系，对医用设备、药品、耗材等物资的采购、领用、出库等环节采取管控措施，不仅可以加强对相关资源的管理，提高使用效率，遏制资源浪费，保证国有资产安全性与完整性，促使保值增值，还可以从根源上预防腐败，保障经济业务合法合规。

二、公立医院内部控制现状

公立医院内部控制建设主要从单位和业务两个层面进行，其囊括的内容贯穿于医院业务活动的方方面面。当前，我国公立医院高度重视内部控制建设，但内部控制尚处于发展阶段，在内部控制建设的进程中暴露出一系列问题。

（一）内部控制组织建设不健全，领导层内控意识不足

我国大部分公立医院内部控制体系不健全，缺乏优良的内部控制环境，虽成立了专门的内部控制管理部门、内部控制领导小组，但多数形同虚设，未发挥实质性作用。医院不同于其他行业，绝大部分员工是临床出身，医院注重专业技术人才培养。医院采取党委书记领导的院长负责制，大多数医院领导层是临床方面的专家，由于专业受限，对于医院内部控制管理、风险防范方面经验欠缺，往往会将工作的重点聚焦于临床，重业务轻管理，对内部控制的重视程度不足，未认识到良好的内部控制组织对医院的持续高质量发展具有重要保障作用。

（二）内部控制制度建设不完善，监督机制不健全

由于公立医院建设规模和发展程度各异，医院内部控制建设也大相径庭，部分医院内部控制制度建设不完善，尤其是在科研教学业务、互联网医疗业务、医联体业务等新的六大业务模块方面[3]。也有不少医院建立了内部控制制度体系，但制度体系流于形式、束之高阁，未付诸各项经济业务活动，监督机制未发生作用。内部控制监督包括事前、事中及事后监督，很多医院不能做到未雨绸缪，更侧重于对经济活动的事后监督、反馈，事后监督往往是亡羊补牢、为时晚矣，对经济活动造成不可逆转的影响[4]。

此外，目前很多医院设置了监督评估部门，但单位层面的监督评估只流于制度层面，未对监督评价采取具体措施。由于监督机制不健全，监管力度不够，导致公立医院内部控制管理开展不深入，内部控制效果不尽如人意。

（三）内部控制队伍建设有待加强，专业素养有待提高

目前，公立医院内部控制建设主要由财务部门牵头，全员参与，但在实际工作中，内部控制建设的重任由财务部门肩负。内部控制建设贯穿于医院运营的方方面面，由此对财务人员的专业素质要求提高，需要高度业财融合,同时还需要对内部控制管理有深入的了解。

公立医院财务人员业务素质参差不齐，且财务人员日常工作繁忙，少有时间去学习、提升自身的专业能力，这也对内部控制的发展产生阻碍。公立医院内部审计处于发展阶段，审计力量薄弱，人员配备不齐。审计形式以授权审计为主，不能保持良好的独立性、客观性、权威性，因此对内部控制的监督制约作用有限。

（四）内部控制信息化建设滞后，信息化程度有待深化

医院内部控制建设以信息管理系统为依托，内部控制信息化是内部控制建设的趋势与目标。信息化涉及医疗、物资采购、财务等各个方面，贯穿于整个经营活动。目前，公立医院整体的信息化建设水平显著提升，但内部控制信息化建设相对滞后。在医院信息化建设过程中，系统纷繁复杂，且由于技术壁垒等因素导致系统之间难以有效衔接，信息被孤立，医院的经营管理效率大打折扣。

部分公立医院内部控制信息系统权限设置不合理，分级授权管理机制不健全，存在人为操纵风险[5]。部分公立医院内部控制信息化水平不高，导致业务流程自动记录、信息共享和实时监控等无法实现，因此不能及时发现、反馈和解决内部控制缺陷。

（五）预算管理内部控制形式化，预算工作有待强化

开展预算管理工作，有助于医院监控财务工作流程，且有利于医院内部控制的顺利开展。在实际工作中，预算管理内部控制未被重视，认知方面存在错误，认为预算管理是财务部门的事情，忽略了全员参与预算的重要性，导致预算管理工作难以开展。预算管理内部控制措施简单化、形式化，对各相关部门的约束力较小，导致存在预算执行进度滞后，实际执行成本超支的现象。很多公立医院尚未建立预算业务风险评估机制，预算工作财务科凭经验开展，医院并未采取有效的监控措施。预算管理工作缺乏信息化支撑，相关部门不能实时掌握预算执行进度，实际支付的支出项目与预算项目存在差异，这也不利于开展医院内部控制工作。

三、公立医院内部控制体系建设的内容

（一）以强化管理理念为基础，提升管理层内部控制意识

管理层作为公立医院的掌舵人，其管理理念关系着医院的发展方向，为强化内部控制和实现医院经营目标奠定基础。公立医院的提质增效，不光依赖于先进的医疗水平，还受制于领导者的管理理念、对内部控制的认知与态度。管理层对内部控制理念的理解与把握，不仅会促进内部控制体系的构建，还有利于完善内部控制体系，以确保内部控制的顺利有序推进。此外，内部控制的有效实施，不仅依赖于管理层管理理念的强化与提升，还需要每位员工的积极参与，医院可以通过培训、讲座等形式传递内部控制理念，让全员参与内部控制之风盛行。

（二）以建立健全监督机制为契机，加强风险评估与内控评价

公立医院要建立健全内部监督和评估机制，建立内部监督部门，以保证内部控制政策的可行性。医院要自上而下推进监督和评估机制实施，内部监督部门要检查、监督内部管理制度和机制的建立与执行情况，对内部控制实施效果进行定期评估，对实际业务内部控制落实情况进行不定期抽查，及时发现内部控制工作中存在的问题并提出改进建议，从而逐步完善内部控制管理。

在实际工作中，大部分医院内部审计部门承担着风险评估与内部控制评价工作，对医院的管理负有监督和指导职责。加强内部审计，对内部控制建设至关重要，内部审计部门应每年至少进行一次风险评估。通过有效的内部控制监督机制，保证医院资产安全和经济业务活动合法合规。

（三）以提升财务人员专业能力为前提，促进内控有效运行

公立医院精细化管理和内部控制建设，均离不开一支优良的、高素质的人才队伍。医院应当做好人才队伍梯队建设，科学合理配备财务人员，关键岗位加强轮岗，不相容岗位需职责分离，将内部控制制度落到实处、责任到人。岗位设置不合理，不仅会导致内部控制难以实施，而且会增加财务风险和内部控制风险[6]。

会计的监督职能是内部控制的核心，公立医院应当建立内部控制人才培养体系，定期举办研讨会和专业培训，组织财务人员积极参加培训，积极探讨学习国内外优秀内部控制案例，加强对内部控制知识的学习，组建一支专业水平高，业务能力强的高素质团队[7]。医院可以加强对财务人员的考核，建立相关奖惩制度，以加强对财务人员的监督，确保内部控制制度予以落实。

（四）以全面预算为抓手，构建公立医院内部控制评价体系

公立医院全面预算管理和内部控制之间相互作用、相互影响。一方面，全面预算管理的编制、审批、执行等环节的有效执行依赖于内部控制制度建设，内部控制为全面预算管理提供制度保障。公立医院内部控制贯彻落实需依靠全面预算管理，全面预算管理有效执行，对公立医院内部控制的建设尤为重要。医院应以预算管理为主线，建立预算执行分析、预算绩效管理机制，建立全口径、全过程、全员性、全方位的全面预算管理体系，以实现“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的预算管理目标，将控制规则前移，由事后管理变为事前、事中控制，提高预算管理的科学性、透明度[1]。建立以预算为主线的内部控制信息系统，通过系统获取预算执行数据，对相关差异进行对比分析，全程对预算执行情况进行动态化地监控与分析，将预算可使用额度、预算执行进度反馈给归口科室[2]。健全预算绩效评价机制，构建完善的内部控制评价体系，从而促进公立医院内部控制体系不断优化。

（五）以信息化为支撑，提高信息化建设水平

公立医院内部控制建设目标的实现，依赖于健全、完整的信息系统支持。就我国医院内部控制现状来看，流程设计较为程序化，信息化手段使用较少，导致实际操作流程效率低下。医院依托于HRP 系统、OA 办公系统等部分实现了内部控制信息化管理，但远达不到内部控制体系建设的要求，费用报销、预算控制等业务仍依赖于人工审核，不利于实时监控内部控制流程。信息化技术不但可以很大程度上提高内部控制管理效率，还可以减少人为因素的干扰，使医院内部控制流程效率得以有效提升。

医院应当充分利用信息技术，加强内部控制建设，将内部控制的流程和要求与信息系统结合起来，嵌入医院各个信息系统，加强信息平台化、集成化建设，实现各信息系统之间的数据对接、信息共享和业务协同，让业务处理方式得到全方位改善，提升信息共享效率[1]。内部控制信息化建设，可以加速公立医院内部控制体系构建，为其提供平台和数据支撑，还可以增强医院内部的执行力和监管力，促进公立医院综合能力提质增效，使公立医院发展前景更加广阔。

四、结语

公立医院高质量发展不仅需要以全面预算管理为抓手、成本核算管理为手段、绩效为杠杆的目标决策体系，还离不开内部控制的建设。公立医院应结合自身战略目标，对内部控制体系不断进行优化。扩大内部控制业务范围，在日常经济管理活动中，发挥内部控制的核心作用，规范各类经济业务活动，动态监控内部运营风险，改善运营效果，促进公立医院服务效能和内部治理水平不断提高。