石学敏院士经筋刺法治疗难治性面瘫经验

李 缓，阴 雨，瞿 慧，唐若涵，杜宇征，赵 琦*

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

面瘫临床表现为面部表情丧失、眼裂变大、口角歪斜、鼻唇沟变浅等。据其损伤部位不同可分为中枢性面瘫和周围性面瘫，其中周围性面瘫主要以特发性面神经麻痹常见，病因多和感染与外伤有关[1]。面神经损伤程度过高、失治和误治会增加发展成难治性面瘫的可能性[2-3]。难治性面瘫会发生面肌抽搐、倒错、鳄鱼泪、联动运动等并发症，给患者带来痛苦，产生心理负担[1]，因此，在急性期降低面神经水肿程度，减轻炎症，在亚急性期及时介入干预手段，减少对面神经的持续性压迫，对避免疾病发展成难治性面瘫十分关键。石学敏院士基于经筋理论创建的经筋刺法治疗难治性面瘫效果显著，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 石学敏院士对难治性面瘫的认识

面瘫属于中医学“口眼歪斜”“吊线风”“口僻”等范畴。石学敏院士认为该病的病机为正虚瘀阻，经筋不利[4]。《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，石学敏院士认为面瘫的主要发病机制为正气不足，外邪入侵，致经气受阻，筋肉失约，邪气蓄久则气虚，气虚血停则血瘀，虚实夹杂，面部失养日久会形成难治性面瘫。“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻”，足太阳之筋“目上冈”，足少阳经筋“出太阳之前，循耳后，上额角，……结于目眦为外维”，从三阳经筋的循行及病变表现来看，本病病位主要在经筋。《素问》载：“病在筋，调之筋”，石学敏院士在此基础上提出“活血祛风，疏利经筋” 的经筋刺法治疗难治性面瘫，符合治病必求本的治疗思路。

2 经筋刺法在难治性面瘫治疗中的应用

2.1 活血祛风，疏理经筋 在难治性面瘫的治疗上，石学敏院士创立了以“活血祛风，疏理经筋”为治疗原则的经筋刺法[5]。经筋刺法是以颜面部肌群的经筋透刺和阳明经筋排刺为主，辅以刺络拔罐，共奏化瘀滞，养筋脉，祛沉疴之效。

经筋透刺包括阳白四透，太阳透颊车，攒竹透睛明，丝竹空沿眉横刺，水沟、地仓、承浆透颊车等。透刺疗法取穴精，痛苦小[6]，可沟通表里阴阳经气，使经气流通，上下相接，气至病所，增强针感散导，改善受损面神经的颞支、颧支、颊支和下颌支。

阳明经筋排刺是指颊车至地仓，下关至迎香排刺。研究[7]表明，腮腺导管在体表的投影在鼻翼口角线中点至耳屏间切迹连线的中1/3 段，此处属迎香与下关之间，面神经颊支多走行于腮腺管浅面或位于同一平面，解剖部位与其相合；面神经下颌缘支[8]出腮腺后走行在以下颌角为起点、下颌骨下缘为中线、上下方各约一横指或15 mm 的距离，此处与颊车至地仓的连线吻合。在这2 组穴位之间进行排刺，对局部神经和肌纤维进行刺激，可荣肌养筋，益气生血，提高局部神经和肌纤维的兴奋性，僵木之筋肉得以濡润舒展。

经筋病常有瘀血阻络的病理表现，刺络疗法可以祛邪通络、疏利经隧，激发气血运行，濡养经筋，故石学敏院士将刺络放血疗法列为经筋刺法范畴[9-10]。刺络后遂予拔罐，放出适量瘀血，可减少炎症的局部刺激，新鲜血液继以融入渗透，有利于营养局部受损的神经和组织。石学敏院士认为面部肌肉瘫痪时间过久，额部、眼部、颊部、口角等局部脉络瘀滞，需要辅助刺络拔罐祛瘀生新，改善局部炎症，加快新陈代谢，修复受损的面神经。

2.2 整体布局，优选腧穴

2.2.1 局部取穴，气至病所 石学敏院士治疗经筋病，其在选穴上遵循古训， 在临床中将病变所在部位视为反应点，据此为“腧”，施展相应针刺手法以直驱病所、祛邪扶正，体现了“病在筋，调之筋”的经筋病治疗思想[11]。现代医学认为，人体力量的产生源自神经冲动和肌肉收缩，石学敏院士认为，神经和肌肉与《黄帝内经》中的筋吻合[12]。针刺面部穴位改善长期受损的面神经局部炎症、水肿、积液和压迫，促进面神经修复，恢复面部肌肉弹性，提高神经兴奋性，达康复之目的。

阳白、太阳、攒竹、睛明、丝竹空、水沟、颊车、下关、承浆、地仓、迎香是石学敏院士常用的局部之穴。孟学茹等[13]研究发现，取患处头面部腧穴可以改善局部面神经供血供氧，促进面神经功能恢复。阳白、丝竹空、攒竹、太阳、睛明，可促进眼周区域的血液循环，营养局部神经。研究[14]显示，针刺下关可减少或抑制炎性因子释放，促进受损神经恢复。地仓、颊车为足阳明经穴，《玉龙歌》记载：“口眼歪斜最可嗟，地仓妙穴连颊车”，此两穴可用于治疗口眼歪斜。研究[13]表明，地仓、颊车是治疗面瘫穴位中使用频率较高的穴位，且电针地仓和颊车可激活血管内皮生长因子介导的MAPK/ERK 信号通路，发挥神经元保护作用，促进面瘫的恢复[15]。水沟属督脉，承浆属任脉，水沟与承浆布散在口周，与地仓、颊车等互相结合，可促进口周围肌的收缩与舒张，缓解口角歪斜的症状。迎香是手足阳明经的交会穴，针刺迎香通过降低血管壁的通透性，抑制炎症渗出，减少组织胺形成与释放[16]，消除面神经局部的炎症渗出，促进其恢复。

2.2.2 远近结合，相得益彰 顽疾久居者，应以远近取穴配合，可达接气通经，疏通筋脉之效。选择循经远端之合谷和太冲配近部风池、翳风、完骨，相得益彰，可使久壅之面部经气疏通，筋肉舒展，恢复面神经支配功能。

合谷为手阳明大肠经的原穴，为祛除外风的要穴，石学敏院士[17]依据维筋相交理论取合谷达“面口合谷收”之效，研究[18]表明针刺合谷时，可改善面神经功能，有效缓解面瘫相关临床症状。病久配合太冲，借合谷、太冲合用开四关，达到上病下取的目的，起疏风理血之功效。风池、翳风、完骨为少阳经之穴，基于“经脉所过，主治所及”理论，可缓解颜面部经筋松弛的症状。风池为治风之要穴，可祛除风邪，清利头目，王琼芬等[19]证明针刺风池可以减少星形胶质细胞和神经元损伤，抑制神经元凋亡调控中枢神经系统，进一步改善颅内外的面神经功能。翳风是手足少阳之会，《针灸甲乙经》曰：“口僻不正……翳风主之”，说明翳风可刺激面神经改善口眼歪斜症状。研究[20]证实深刺翳风可刺激神经感觉纤维的兴奋传递，重新构建神经反射弧，促进面神经和面部功能活动恢复。石学敏院士将运动神经元的发病归于脑神失司，因此治疗时重视对神的调节，醒脑开窍针法基础方的风池、完骨可有效改善脑循环以开窍启闭，健脑养神[21]。

2.3 手法精准，量效优化 石学敏院士承古拓新，提出“针刺手法量学”理论，并相继开展相关研究，形成了标准规范、量化发展的科学针刺疗法[22]。石学敏院士对针刺作用力方向、大小、施术时间以及2 次针刺间隔时间等针刺手法进行了科学界定，以保证针刺疗效的最优化。

治疗难治性面瘫，石学敏院士针刺手法量学规定如下。1）透刺：阳白以四针分别向上星、头维、丝竹空、攒竹方向透刺，使针体与皮肤呈15°角，进针1 ～1.5寸，施捻转平补平泻1 min；攒竹透睛明，进针0.5 寸，施捻转平补平泻1 min，手法宜轻柔，避免皮下出血；丝竹空横向沿眉棱骨刺进1.5 寸，施捻转平补平泻1 min；太阳透地仓，选用3 寸长针，使针体与皮肤呈15°角双手进针，刺手行小幅度捻转手法，押手辅助刺手使针尖指向地仓，穿过颧骨弓，进针2.5 ～3 寸，使针尖抵达地仓，施捻转平补平泻1 min；承浆、水沟、颊车分别透向地仓，选用3 寸长针，进针1.5 ～2寸，施捻转平补平泻1 min。每日1 次，留针30 min。2）阳明经筋排刺：颊车至地仓，下关至迎香之间排刺，每间隔0.5 寸刺入1 针，浅刺，施捻转平补平泻2 min，每日1 次，留针30 min。3）刺络拔罐：用三棱针在患侧三阳经筋所过之处的颧髎、颊车、阳白下关等穴位行刺络拔罐法，选择2 ～3 个穴位，用放血针点刺3 ～5 点，遂继用闪火拔罐法，使出血量达到3 ～5 mL，留罐时间在5 min 之内，穴位交替使用，刺络拔罐交替进行，每日1 次。4）经穴针刺：风池（双侧），向对侧眼角斜刺，进针1 ～1.5 寸，施捻转泻法1 min；完骨（双侧）和翳风（双侧），直刺1 ～1.5 寸，施捻转泻法1 min；合谷（双侧），直刺1.5 寸，施捻转泻法1 min；太冲（双侧），直刺0.5 ～1 寸，施捻转泻法1 min，随症加减取穴。每日1 次，留针30 min。

2.4 针以治神，效以神应 《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”，针刺可激发经络腧穴之神气，石学敏院士深入剖析神的内涵，提出了针刺时应“以神统针、以针调神”为要的学术思想[23]。

石学敏院士认为治神应贯穿难治性面瘫治疗过程，分为治医者之神与治患者之神[24]。治医者之神要求医生凝神精准施针，细察针下经气盛衰，察探患者神色与言语，判断施术后神应与否。治患者之神要求患者心静气定，神凝志安，针刺之前，与患者充分沟通消除其顾虑，树立信心，意守神气，达到形神合一。石学敏院士认为针下神气即为针感，得气为神应，神应则有效，治神精准则神旺效速。医者务必抓住先机，认准时机，把握病机，“守神”而刺，当针下气至，同时观察患者神情，若神气相随，则气至病所，此乃针之要道。治疗难治性面瘫当以治神调形，方能切中要害，效如桴鼓。

3 病案举例

丁某，男，69 岁，初诊日期：2011 年4 月11 日。主诉：左侧口眼歪斜2 个月余。现病史：患者10 年前患左侧周围性面瘫，经治好转。2 个月前因着急、劳累、汗出受凉，出现左侧耳后痛2 d，左侧口眼歪斜，头痛，面肌拘紧，闭眼露睛，皱眉不能，嘴角麻木、下垂、闭合不全，鼓气不能，刷牙漏水，存食。就诊于某医院，查颅脑CT：未见异常。于就近医院进行针灸治疗，经治耳后疼痛略有好转，余症未有明显改善。遂前来我院治疗，现头痛消失，皱眉尚可，露睛改善，嘴角麻木减轻，嘴角闭合较前明显好转。纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：面神经炎。中医诊断：面瘫，肝郁脾虚，血脉瘀阻证。治疗原则：活血祛风，疏理经筋。针灸取穴：阳白、太阳、睛明、攒竹、丝竹空、水沟、承浆、颊车、下关、地仓、迎香、风池、完骨、翳风、合谷、太冲。透刺、排刺、经穴针刺手法操作如上，穴位针刺施术后留针30 min，每日1 次，14 d 为1 个疗程。选择患侧三阳经筋循行所过的阳白、颊车、下关、颧髎等穴位刺络拔罐，选择2 ～3 个穴位，用放血针点刺3 ～5 点，继用闪火拔罐法，使出血量达到3 ～5 mL，留罐时间在5 min之内。穴位交替使用，刺络拔罐交替进行。治疗结果：治疗1 周后，症状有所改善，2 周后露睛明显改善，1个月后临床症状基本痊愈[25]。

按：患者素体虚弱、正气不足导致脉络空虚，加之情绪激动、劳累过度，致邪气乘虚入中面部经络，气血痹阻，筋脉功能失调，筋肉失于濡养而发为本病。故选取攒竹、阳白、丝竹空、睛明、太阳疏通眼周及额部经筋；颊车、承浆、地仓、下关、迎香、翳风通畅口周及颧颊部经络；水沟、风池、完骨施以泻法可醒脑开窍，调神导气；“面口合谷收”，循经远取用合谷，配合太冲开四关，于太冲行泻法以疏肝理气，解郁除烦。难治性面瘫责之于经筋病变，颜面部是三阳经筋布散会聚之处，故以活血祛风、疏理经筋为治疗原则，通过经筋透刺和阳明经筋排刺疏导结聚、调理经筋，同时辅助刺络拔罐通畅局部瘀滞，加速神经功能恢复。

4 小结

石学敏院士基于经筋理论，提出经筋刺法治疗难治性面瘫，收效颇丰。经筋刺法取穴以近部之穴为主，配合循经远端之穴，通经接气。经筋刺法之关键是以经筋透刺和排刺为主，辅以刺络拔罐协同增效，并在此基础上明确手法量学，促使量效最优化。难治性面瘫会影响患者精神心理状态，在治疗中强调医生与患者需共同遵循治神之道，以求佳效。