仝小林态靶辨治新型冠状病毒感染后遗四肢肌痛1 例

陈科宇，高泽正，周丹妮，张湘苑，孙阿茹，孙 郡，薛崇祥，廖春燕，雷 烨，李修洋，王 涵，杨映映，李青伟，罗建江*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.甘肃中医药大学，兰州 730101；3.北京中医药大学，北京 100029；4.长春中医药大学，长春 130117；5.长春中医药大学附属医院，长春 130021；6.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000；7.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712046；8.中日友好医院，北京 100029）

本文报道国家新冠中医医疗救治专家组参与救治的1 例新型冠状病毒感染引起的自身免疫性肌炎，通过态靶结合治疗后，病情明显改善。现将病案整理回顾，以期为临床诊治此类疾病提供借鉴。

1 病案举例

陶某，男，86 岁，2022 年11 月20 日初诊。主诉：肌肉疼痛伴发热20 余天。现病史：患者20 余天前因感染新冠病毒后出现全身肌肉疼痛，拒绝触碰，活动受限明显，伴持续间断发热，体温最高40 ℃，于新疆医科大学附属中医医院住院治疗。查新型冠状病毒咽拭子核酸检测阴性，肌酸肌酶223.70 U/L，抗Ro52抗体++，下肢皮肤色素沉着，四肢肌力2 级，诊断为新型冠状病毒肺炎感染性肌痛病。予丙种球蛋白10 g×7 d 联合甲泼尼龙针80 mg 静点1 次及对症抗感染治疗。治疗后肌肉疼痛较前减轻，肌力较前恢复，发热减轻。但仍存在一定程度肌痛，不能下地活动，低热，现为求进一步诊治于线上寻求会诊。刻下症见：全身肌肉疼痛，触之疼痛加重，不能下地活动，体温波动在37.5 ～38 ℃之间，四肢关节浮肿，神志清，精神弱，不欲饮食，小便短赤，大便多日未行。舌卷，质暗红，苔黄腻，脉滑数。既往史：2022 年9 月因“上消化道出血”行“内镜下止血”术。否认过敏史。个人史：已接种新冠疫苗3 针。婚育史、家族史无特殊。体格检查：体温38 ℃、心率每分钟101次、呼吸每分钟18次、血压124/47 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），下肢皮肤色素沉着，四肢肌力2 级，拒绝触碰，余查体无特殊。辅助检查：抗Ro52 抗体++；血沉109 mm/h；总IGE ＞2 500 IU/mL；肌酸激酶：223.70 U/L；尿潜血3+，尿蛋白1+，尿镜检红细胞++；胸部CT：左肺上、下叶见片状渗出实变，左肺上叶、右肺上叶、中叶、下叶多发小结节，较大者约6 mm×4 mm，心脏增大，右侧叶间及双侧胸腔少量积液。西医诊断：新型冠状病毒肺炎，病毒感染相关自身免疫性肌炎。中医诊断：疫病（气阴两虚，热入营血证）。治法：益气养阴，凉血解毒通络。处方：羚羊角粉3 g（分冲），生地黄30 g，赤芍30 g，西洋参30 g，北沙参30 g，玄参20 g，金银花30 g，生甘草15 g，当归15 g，忍冬藤15 g，络石藤15 g，穿山龙60 g，茵陈45 g，五味子30 g。5 剂，日1 剂，水煎服。西医予对症抗感染、调节免疫治疗。

2022 年11 月29 日二诊：服上方5 剂，肌痛持续好转，可半卧位活动，四肢关节浮肿减轻，发热消失。神志清，精神较前好转，饮食好转，二便好转。下肢皮肤色素沉着明显好转。胸部CT：未见肺部炎症性渗出，两肺上叶散在小结节，主动脉硬化。复查新型冠状病毒咽拭子核酸检测阴性，经专家组会诊，符合出院标准，同意出院。出院后继续服用滋阴清热，益气养阴中药善后。

2 病因病机及选药组方思路

仝小林院士认为，新型冠状病毒肺炎的基本病机规律是郁、闭、脱、虚。此案患者线上会诊时核酸已转阴，经历了前期的病理过程，属于新冠后期虚的阶段。此阶段的病理特点为正邪交争之后正气已虚，而邪热未清，乘虚入里。

本例患者因感染疫毒后间断持续发热而发病，初诊时临床表现以发热、全身肌肉疼痛为主。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半”，且患者为老年男性，气阴不足，加之反复持续高热，耗伤阴津；热入营分，气营两燔，致使肝肾之气阴大伤。因此，患者此阶段属于气阴两虚，热入营血之证。热入营血，火热之邪灼伤肌肉经脉，故见全身肌肉疼痛剧烈，触之疼痛加重，甚则不能下地活动；肝主筋，肝阴伤，津液不能濡养筋脉肌肉，故见肌肉挛缩，不耐触碰；肾主骨，为作强之官，火热邪气煎灼肾阴而致肾阴亏虚，故见小便短赤，大便多日未行；虚火上炎局部裹挟湿邪而见四肢关节浮肿；阴液亏虚，不能濡润舌体，故见舌卷舌缩；热入营血，故见舌质暗红；火热灼伤血络，血热妄行，不寻常道，故见下肢皮肤色素沉着；虽有热邪但因气阴不足故见发热但热势不高；气虚则见精神弱；热邪煎灼胃阴，胃阴不足，不能运化食物，故见不欲饮食。初诊为气阴两虚，热入营血证，方以犀角地黄汤加四妙勇安汤加减。

犀角地黄汤主治热入营血之证为调态方，方中以羚羊角替代犀角，羚羊角粉咸寒，归肝、心经，具有清肝平肝，清热解毒的功效；热入血分，必伤阴津，故辅用生地黄，生地黄甘寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血，养阴生津的功效。同时配伍赤芍之寒酸，寒能胜热，酸能入肝，具有清热凉血，活血散瘀消斑的功效。三药合用，清热凉血，清解血分热毒，调患者热入营血之热态。患者反复高热耗气伤阴，加西洋参甘寒微苦，归心，肺，脾，肾经，具有补气养阴，清火生津的功效，用于热病所致的气阴两伤；北沙参甘微苦寒，归肺、胃经，具有清肺养阴、益胃生津的功效。热邪耗伤阴津，故用西洋参、北沙参二药配伍，益气养阴，气阴双补，调气阴两虚之虚态。

四妙勇安汤原治热毒炽盛之脱疽，主治热毒炽盛所致的肢体红肿灼热，疼痛剧烈，与此案患者热入营血所致的肢体疼痛、血热发斑病机相同，故可异病同治，态靶同调，清热凉血消斑。方中金银花甘寒，入心经，善于清热解毒；玄参甘苦咸微寒，归肺、胃、肾经，主治热入营血，具有清热凉血，泻火解毒，滋阴的功效；当归甘辛微温，归肝、心、脾经，具有和血和营，活血散瘀的功效；生甘草甘平，归心、肺、脾胃经，可清解百毒，缓急止痛，调和诸药，与银花相配加强清热解毒之力。诸药合用，清热解毒，调患者热入营血之热态。在此四妙勇安汤亦为热毒炽盛证肌痛症的症靶方。

在态靶辨治思路、调态打靶组方策略中仝小林院士主张将中药现代药理研究成果回归于中医临床，针对疾病机制，选择靶药。忍冬藤、络石藤为治疗关节肿痛的症靶药，均具有清热解毒，疏风通络之效，可治疗风湿热痹，关节红肿热痛。且现代研究表明，忍冬藤可以通过抑制炎症和消除关节肿胀来缓解关节炎红肿热痛症状，机制可能与降低关节软骨中IL-1β 的表达， 抑制炎症信号传导有关[1]。络石藤中的牛蒡子苷元可能是络石藤中抗炎性疼痛的成分，可能是通过下调COX-2 的活性表达而抑制炎性疼痛[2]。仝小林院士认为，雷公藤、穿山龙均为调节免疫性疾病的靶药，而大剂量雷公藤在治疗免疫性疾病的同时易引起转氨酶升高，产生肝毒性，穿山龙与雷公藤具有类似疗效，且大剂量应用安全性高，无肝损害之弊，故在此案中首选穿山龙抑制免疫炎症[3]。调节免疫时临床常用剂量30 ～90 g，以60 g 常见，最多可用至120 g。穿山龙甘苦温，入肝、肾、肺经，具有祛风活络的功效，现在药理学研究表明，穿山龙中的薯蓣皂苷元（薯蓣皂素）与甾体激素类药物结构相近，是合成甾体激素的主要原料之一，对细胞免疫和体液免疫具有调节作用[4-5]。茵陈、五味子保肝的靶药，患者曾因使用激素出现急性肝损伤，现肝功能虽已恢复，仍需既病防变。研究表明，茵陈可保护肝细胞膜，改善肝脏微循环，激活葡萄糖醛酸酶，通过直接作用于肝代谢酶系，以减轻急性肝损伤反应[6]；五味子中的木脂素可通过激活p38 丝裂原活化蛋白激酶通路的抗氧化能力，增加受损细胞的生存能力，降低肝脏外周血液中的AST 和ALT 活性[7]。

二诊服5 剂后，症状明显减轻，说明用药得法，因患者要求出院，符合出院条件，故出院后继续服用滋阴清热，益气养阴中药善后。

3 讨论

导致肌肉疼痛的原因有很多，可由过度运动，疾病和药物等引起，常见的疾病因素有自身免疫性肌炎、风湿性关节炎、中枢神经系统病变、脊髓病、帕金森病、肌张力疾病等。其中，感染性疾病引起的肌肉疼痛是肌痛的主要病因之一，其发生常在持续高热后出现，如人免疫缺陷病毒、中东呼吸综合征、军团病、流行性腮腺炎、疟疾等病毒性传染病均可引发。

新型冠状病毒属于冠状病毒属，于2020 年3 月被世界卫生组织宣布为全球大流行。作为病毒的一种，新型冠状病毒感染可诱发体液和细胞免疫，破坏体内正常的免疫调节，诱发免疫炎症[6]，导致肌肉疼痛的发生。一项针对全国1 000 余例新型冠状病毒感染患者的临床特征研究发现，肌肉疼痛/关节痛占比14.8%，乏力占比38.1%，肌酸激酶≥200 U/L 占比13.7%[9]。严重的肌肉疼痛可影响日常生活。自身免疫性肌炎是一种以肢体近端骨骼肌为主的自身免疫损害综合征，包括多发性肌炎，皮肌炎和包涵体肌炎。其病因复杂，目前已发现许多病毒感染与自身免疫性肌炎发病相关，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、粘液病毒、腮腺炎病毒、反录病毒科、乙型肝炎病毒、Theiler 鼠脑脊髓炎病毒等[10]。自身免疫性肌炎以肌肉的炎症和退行性改变（多肌炎）或肌肉皮肤同时受累（皮肌炎）为特征。临床表现包括对称性肌无力，可伴肌肉压痛，肌肉纤维化，有些可出现肌萎缩，以近端肢体肌肉为主[11]。皮肌炎还可出现皮肤改变，可表现为皮肤暗红色斑，光敏感，皮肤溃疡，皮疹，皮下及肌肉钙质沉着（皮肤褐色样变、萎缩、持续的新血管形成或瘢痕）等。自身免疫性肌炎的诊断依靠近端肌无力，特征性皮疹，血清肌酶升高，特征性肌电图改变或MRI 肌肉异常，肌活检改变（金标准）。实验室免疫学检查也可为诊断提供帮助。

此案患者于持续高热后出现肌肉疼痛，伴肌肉压痛、肌无力，关节肿痛，下肢皮肤色素沉着，肌酸激酶223.70 U/L，结合抗核抗体谱、肌炎抗体谱：抗Ro52抗体++，总IGE＞2 500 IU/mL，血沉109 mm/h（因患者所在医院条件有限，未能完善血涂片、肌肉核磁），高度怀疑病毒感染相关自身免疫性肌炎。

在西医治疗上，自身免疫性肌炎首选皮质类固醇，并联合应用免疫抑制剂和/或静注免疫球蛋白治疗。此案患者前期使用激素冲击联合丙种球蛋白治疗后肌痛症状稍缓解，相比于单纯的一过性的感染，与免疫性疾病的关系更密切。但因激素冲击后出现消化道出血，故停用，进而寻求中医治疗。

肌肉疼痛在中医称为“肌痹”，为五体痹之一。五体为皮、肌、脉、筋、骨，是中医解剖学的概念，反映了痹证在人体不同器官及部位的病变。肌痹是指病变在肌肉的痹病，以肌肉疼痛、麻木，四肢痿软等为主要症状。如《素问·长刺节论》云：“肌肤尽痛”，《中藏经》云：“四肢缓而不收持”。与现代医学中的各种原因所致的多发性肌痛症、多发性肌炎-皮肤炎相类似。痹病的病因有内因、外因之分，内因为正气虚弱，与五体相合部位虚弱之处即为病邪所发之处，并与素体体质相关。外因主要是风、寒、湿、热等外感六淫邪气或疫戾邪气的侵袭，邪气乘虚而入，客于五体，致使局部经脉气血痹阻。

在治疗上，仝小林院士认为可依据《内经》中的治则作为治疗纲领，并总结出“明辨寒热逐邪务尽”“和调气血谨守病机”“顾护阴血把握病位”的治则治法[9]。认为五体痹初起时正邪交争，邪盛时要着眼“逐邪”，先辨寒热，正者正治，逆者反治。其基本病机是气血失调，基本病理为“瘀”，或有虚瘀，或有实瘀，并根据虚实不同施以益气、补血、活血化瘀、疏风通络等相应治法治疗。“病在阴者命曰痹”，痹病的治疗需要固护阴血，久病体虚或素体亏虚之人尤需大补阴血，扶正祛邪。

4 结语

针对新型冠状病毒感染患者后遗四肢肌痛，目前感染后此类症状多见，而相关案例报道较少，缺乏有效的治疗经验，易被误诊误治。本案例是国家新型冠状病毒感染中医医疗救治专家组，参与救治的1 例新型冠状病毒感染后遗四肢肌痛患者，从态靶辨治角度探讨诊疗方案，调态打靶组方获得良好的疗效，现将其病程进展及讨论意见进行整理，期望为临床诊治此类患者提供借鉴思路。