基于“肝风内动、络脉失养”论治面肌痉挛

2023-11-09赵文天

当代医药论丛 2023年18期

赵文天，邵勇

(1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550000；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳 550001）

面肌痉挛（hemifacial spasm,HFS）是外周（神经肌肉）运动障碍的一种亚型。典型特征为面部表情肌无痛性不自主阵挛和强直性收缩，一开始可累及眶周肌肉组织，而后逐渐进展为累及口周肌肉、扁平肌和其余面部表情肌肉。这种疾病几乎都是单侧的，除了一些罕见的严重面肌痉挛（少于5%）可出现面部肌肉双侧受累的情况[1]。在患病率方面，女性显著高于男性，约是其两倍，可达到14.5/10 万，且有少数家族发病的案例报告[2]。目前临床比较认可的此病的发病原因为静脉或动脉对脑干附近的周围面神经造成异常压迫[3]。HFS 严重影响患者的社交生活，患者形象面貌受损，易导致自闭、自卑甚至抑郁，进而对生活质量产生极大的负面影响。其治疗方式主要是常规药物治疗、肉毒杆菌毒素治疗及微血管减压术（MVD）。常规药物治疗存在副作用严重且不能有效控制病情的问题；注射肉毒杆菌毒素治疗的疗效维持时间有限，易复发，需反复进行治疗；而MVD 可引起术后并发症，如面神经麻痹、听力损伤等，其也存在复发的问题，且治疗费用较高[4]。中医药传承千年，长于治疗各种疑难杂症。面肌痉挛属于中医理论中“颤病”“痉病”“瘛疭”“面风”“口僻”等疾病的范畴[5]。有研究指出，中医药治疗面肌痉挛具有良好的效果。笔者导师邵勇教授作为贵州省名中医，临证40 余年，善于中医治疗偏头痛、三叉神经痛、带状疱疹神经痛、眩晕、失眠、面肌痉挛等疾病。现将其应用中医药医治面肌痉挛的心得体会总结如下。

1 病因病机

邵勇教授认为，肝风内动、络脉失养为导致面肌痉挛发病的关键。《证治准绳杂病》中谈及颤、振为风邪袭人的表现，且皆是木气太过而兼火气化。《素问》曾云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“风气通于肝”，“肝为天之风，地之木，体之筋，为风木之脏”。张锡纯曾说：“肝为木脏，于巽卦主风，又中寄相火，征之事实，肝火炽盛，贼风内生。属肝木失和，风自肝起。”且言明：“木与风为同类，人体各个脏腑与四肢九窍，不论何处受风，其风皆与肝木类同相召”。孙思邈提出：“夫眼瞤动，口唇动，偏㖞，皆风入脉”。《仁斋直指方》中说：“自其邪气之入人也……为㖞僻、为窜视、为掣纵、为搐搦、为瘫痪、为反张”。肝风内动，脏腑失司，络脉失养，筋脉自持不能，风起而动，风性清扬，上受之，故见面部肌肉跳动。气为血之母，血为气之帅，气血阴阳失和，会导致络脉失养，虚风内生。气主煦之，流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。气虚不能温煦与营养，虚风内生。《灵枢》记载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。血为精之属，血主濡之”，故景岳云：“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔……无非血之用也”。血虚络脉失养导致虚风内生。《内经》云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也……是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，血气皆从”，“阴之所生，本在五味……谨和五味，骨正筋柔，气血以流”，“阳气者，精则养盛，柔则养筋”。阴阳失去平衡首先会导致气血失调，其次是脏腑功能失司，最终可导致络脉失养，虚风内生。百病由痰而生，血不利则为水，水湿聚为痰，痰瘀相互转化，各自为病，相互为因。痰瘀停于经络，络脉不通，络脉空虚，失于荣养，筋脉不能自持，风起而动。湿停于内，壅滞气机，气机不畅，气不行于脉，络脉失养；且其日久化热化火，煎灼津液，煎灼筋脉，使络脉失养，贼风起。

2 平肝熄风、和络止痉为基本治法

面肌痉挛的病位在络脉，与肝密不可分。其病性属虚实夹杂。治疗当以平肝熄风、和络止痉为基本方法。兼虚者，应同时予扶正补虚，阳虚扶阳熄风，阴虚滋阴熄风；夹瘀者，予化瘀通络；携痰者，佐以化痰通络。治疗当标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。

3 自拟平痉方

邵勇教授根据数十年的临床经验总结出自拟平痉汤，基础方：天麻、蜈蚣、全蝎、白芍、川芎、白芷、细辛、生甘草。天麻平肝熄风止痉，治风不离肝。蜈蚣、全蝎熄风止痉通络，其内走脏腑，外走经络，凡气血凝聚之处皆能开之。但二者辛温香燥，易化燥伤阴，遂予白芍，制辛燥，养阴血，入肝经。治风先治血，血行风自灭。《本草经集注》言：“川芎，白芷为之使”。王好古言：“（川芎）搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”。故加以川芎相配伍祛风活血行气。白芷、细辛风药也，性升，巅顶之上，唯风可至，引药上行；两者辛温，辛则横走，温则发散，且为芳香之品，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤，使风之邪气从表而出。甘草调和诸药。瘀重者，加用牡丹皮、赤芍活血化瘀。痰重者，加用胆南星、天竺黄、半夏化痰熄风。水饮重者，加用茯苓、泽泻利水渗湿。湿重者，加用苦参、薏苡仁清热祛湿。阳气虚者，加用黄芪、红景天补气升阳。阴虚者，加用醋龟甲、醋鳖甲滋阴熄风。气郁者，加用佛手、郁金行气解郁。现代医学研究指出，天麻具有调节神经递质、抗氧化、抗炎等作用[6]。全蝎、蜈蚣可调控神经细胞NF-κB、MAPK 等多个信号通路的传导机制，发挥保护神经的作用[7]。白芍中的白芍总苷可降低神经细胞膜对钙离子的通透性，抑制相关异常放电[8]。川芎对神经系统的抑制性作用十分明显[9-10]。白芷具有解痉的作用[11]。细辛可抑制周围神经的放电，提高患者的免疫力[12-13]。

4 医案

王某，男，47 岁，2021 年6 月3 日初诊，主诉:左侧面部肌肉不自主跳动3 个月。现病史: 患者3 个月前因夜间长时间加班后出现左侧面部肌肉不自主跳动，以眼周肌肉为重，约10 ～15 次/ 日，每次1 ～2分钟，休息不佳时可加重，无头晕头痛，无畏寒发热、肢体乏力等不适，曾于外院行针灸治疗（具体不详），未见好转，为求进一步治疗遂就诊于我院，此次就诊精神欠佳，饮食尚可，寐尚可，二便正常。舌暗红，苔薄黄，稍腻，脉弦。查体：血压:110/82 mmHg，心肺腹阴性。面神经根成像：1、双侧面神经局部与小血管关系密切；2、双侧大脑前动脉共干。中医诊断：面肌痉挛。治疗：以平肝熄风、和络止痉为法。方用平痉汤加减：天麻20 g、白芷12 g、川芎12 g、细辛3 g、蜈蚣6 g、全蝎6 g、胆南星15 g、白芍20 g、甘草6 g（广东一方颗粒剂），7 剂，日一剂，水溶（250 mL）后分两次温服。二诊：6 月10 日，患者诉仍有左侧面部不自主抽动，抽动幅度及次数较前有所减轻，以眼周肌肉为重，10 ～12 次/ 日，纳眠可，舌暗红，苔稍黄，微腻，脉弦。予前方加天竺黄8 g，14 剂口服。三诊：6 月24 日，药尽复诊，患者诉偶有抽动，1 ～2 次/ 日。嘱患者注意休息，按时服用药物，继予前方14 剂口服。四诊：7 月8 日，已无明显抽动，继予前方7 剂巩固治疗。1 个月后查肌电图：特征性改变不明显。3 个月后电话回访，抽动无复发。

按：患者夜间加班，睡眠时间减少，夜卧则血归于肝，血不归肝，肝失所养，且长时间工作耗精伤气，邪气伺机而入，正邪相搏，正气引邪，为搐搦；久坐不行，气机不畅，生痰，日久化热，故见舌暗红，苔薄黄，稍腻，脉弦。故以平痉汤加胆南星、天竺黄清痰热，重用白芍养肝血。