中西医结合治疗痛风性关节炎的研究进展

周 银，彭志财⋆，黄英如，徐荣华

（1.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

近年来，随着我国经济的快速发展，人们的生活水平不断提高，在饮食方面已从过去的粗食杂粮饮食到如今普遍的高嘌呤、高蛋白饮食，这种饮食习惯的改变导致痛风及痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）的患病率呈逐年上升的趋势，且患者整体趋于年轻化。研究表明，GA 在20 世纪末和21 世纪初成为继糖尿病之后的第二大代谢病[1]。痛风在国内的患病率在1%到3% 之间，其中男性的患病率较女性高很多，且有一半以上的患者都是体重超标或肥胖者[2]。痛风在不同性别人群中的病因不同，其中男性患者以饮酒为主，占25.5%，高嘌呤饮食占22.9%，剧烈运动占6.2% ；在女性中，17% 的原因是高嘌呤饮食，11.2% 的原因是突然受凉，9.6% 的原因是剧烈运动[3]。痛风的发病根源在于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致的高尿酸血症，本病被认为是进展型代谢性疾病[4]。在急性GA 患者体内，由于高尿酸的存在，久之单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）结晶就会在关节软骨膜、关节囊、滑膜及周边的软组织处沉淀，进而诱发中性粒细胞、单核- 巨噬细胞等各种炎性细胞活化，导致滑膜软组织出现肿胀、关节软骨损伤等一系列的急性炎性反应[5]。GA 患者可能出现肾脏病变，同时还会伴有高脂血症、高血压、糖尿病和冠心病等疾病。本病的复发率很高，给患者的生活质量造成了很大的影响。本文就中西医结合治疗GA 的研究进展进行综述，以期为临床上治疗本病提供参考。

1 痛风的中医病名

中医对痛风的认识历史悠久，古代医书中记载的痛风相关症状已有数千年历史。我国古代医书中将痛风称为“历节”“脚气病”“热痹”“白虎风”“淋证”等。《黄帝内经》中有“痹证”的记载。基于疾病性质，痛风可归属于“痹证”范畴。汉代中医临床著作《伤寒杂病论》中记载有“历节”病，是痛风的初始原型。唐宋时期，鉴于此病侵犯关节，肢节疼痛如虎咬，又将其称为“白虎病”“白虎历节”，对痛风的病状作了生动的描绘。直到元代，朱丹溪在《格致余论》中才对痛风一病有了详尽的阐述，并明确创立“痛风”之病名[6]。

2 古代医家对痛风病因病机的认识

2.1 医圣张仲景注重“肝肾阴虚”之说

张仲景在《黄帝内经》的基础上补充痛风发病的内在原因是肝肾阴虚，外感风寒湿邪气是外在诱因[7]。历朝历代均有名医（如宋代赵洁、清代尤怡、黄元御等）赞同此说。在清代，乾隆御医黄元御在其著作《四圣心源》中对“历节”做了更深层次的解释，认为“历节”为“风寒湿之邪，伤于筋骨”，故病位在筋骨，具体表现为筋骨关节红肿疼痛，身出黄汗。这种肝肾亏虚为根本病机的观点得到了后世多数医家的认同，并不断地优化和充实，迄今依然指导着临床痛风的诊治。

2.2 隋唐“风毒”“热毒”之说大盛

隋唐时期的医家巢元方提出“热毒”说，认为历节病是由热毒病邪内攻脏腑所致。热毒炽盛，流注四肢关节，导致骨节赤肿热痛，乃痛风发病的关键病机。这与西医学认为血尿酸过多或排泄不良导致痛风的病机有类似之处[7]。后世医家多从此说。唐代医家孙思邈创立“犀角汤”，用以治疗血中热毒。

2.3 朱丹溪提出“污浊凝湿-血热论”之说

元代医家朱丹溪在确立“痛风”病名的过程中，对“痛风”的病因、病机等进行了探索，指出痛风是由于自身血热，外遇风寒湿气，导致血中污浊凝涩而致病。这种“血中污浊凝涩”类似于现代医学认为的血液中尿酸或尿酸盐结晶体的沉积。后世医家认为朱丹溪在那时就认识到了痛风的发生是因为体内某些病态物质（如尿酸盐）在体内积聚所致，但由于古代医学的限制，只能将其称为“污浊凝湿”。同时，朱丹溪在治疗痛风时多以血分为依据，重视气血运行，血与气和谐，则病情自然好转。朱丹溪着重强调血分蕴热、污浊凝湿在痛风发病机制中的重要作用，其理论思想既有独到之处，又有着深刻的影响，为后人研究痛风提供了新的思路[7]。此外，也有一些古代医家认为痛风存在着其他致病因素。明代龚廷贤在《万病回春》中有酒色受风湿致痛风病发的记载，此为痛风的发病因素之一。明代程玠在《松崖医径• 痛风》中谓：“痛风者，肥人多因风湿，瘦人多因血虚。”目前，已认识到体质因素与痛风的发生亦有密切关系[8]。清代王孟英阐述了膏粱厚味化热致痛风发作，因其能够助长火热之气。此与现代医学中关于痛风的发病及恶化与过多食用高嘌呤食物非常相似。总之，在中医看来，痛风的病因多是先天脾肾功能不足，或因饮食不节、劳伤过度所致。脾虚则运化失调，脾胃衰弱，湿毒入体，进而发病。肾脏具有分清泌浊的功用，若肾脏功能出现异常，就会导致湿浊的排泄出现问题，从而产生过多的尿酸，导致体内尿酸积聚，这就是中医所说的痰浊、湿浊等病理产物，也是致病因素。另外，大量饮酒、暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯都会导致湿毒在肌肉、关节等部位沉积，致使血液循环受阻，从而引发GA。湿浊越积越重，可引起肾脏损伤，导致痛风性肾病，甚至是慢性肾衰竭。

3 国内外对于GA 的治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 药物治疗 现代医学认为，血液中的尿酸含量过高是导致痛风发作的主要原因。当血液中的尿酸含量超出了它的饱和溶解度时，大量的尿酸钙晶体就会析出并沉积在关节处，引起GA，导致关节出现红肿、灼热、疼痛等症状[9]。目前，西医多以非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素等药物治疗GA，但长期用药可能引起肾功能损害、皮疹、胃肠道功能障碍等不良反应，故严重限制了此类药物的临床应用[10]。针对GA 急性发作期的治疗，应以缓解疼痛为首要治疗目标。目前，西医主张在GA 急性发作期应尽量卧床休息，抬高患肢，并在发作24 h 内及时用药，若单独用药疗效不佳，可联合用药。秋水仙碱是治疗GA 急性发作的一种常用药物，具有抗炎和镇痛的作用，能够抑制白细胞聚集，达到消炎、镇痛的目的。临床一般都提倡低剂量使用秋水仙碱，原因是其治疗剂量和中毒剂量比较接近，易引起腹泻、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应，还容易引起肝细胞损伤等副作用。在使用秋水仙碱期间，需要定期检查患者的肝肾功能和血常规。最近几年，此药逐渐被其他抗痛风药物所取代。NSAIDs 是目前临床上广泛使用的一类抗炎药，其抗炎效应主要是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性来实现的[11]。糖皮质激素适用于伴有全身症状或使用秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或存在用药禁忌证的GA 患者。目前，国外研究表明白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂可通过抑制中性粒细胞在炎症部位的募集，从而缓解痛风的急性发作。已有文献表明，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等受体拮抗剂对痛风的急性发作具有良好的疗效。我国有学者在前期工作中证实了锝[99TC]亚甲基二膦酸盐（99Tcmethylene diphosphonate）在痛风的治疗中具有较好的疗效[12]。研究表明，锝[99TC]亚甲基二膦酸盐不仅具有抗炎、镇痛、改善机体免疫功能等作用，还可防止骨质的破坏，加快骨质的愈合，提高骨质的硬度和关节的机能[13]。

3.1.2 手术治疗 关节镜手术是临床治疗GA 的一种微创、新颖、高效、快速的手术方式，其特点是：在关节镜下可观察到病变关节出现“暴风雪”样的变化，并可直接观察到关节内部的结构变化，从而对其进行针对性处理[14]。韦晓佳等[15]运用关节镜手术治疗膝关节急性GA，疗效较佳。在关节镜下清理膝关节时，能够将增生的炎性滑膜和尿酸盐晶体附着的滑膜进行彻底清除，对滑膜进行修剪，并用大量的盐水清洗关节腔内沉积的尿酸盐晶体，这样可以有效缓解因高浓度尿酸盐刺激关节内结构而导致的急性炎症反应，进而可显著减轻关节疼痛，改善关节功能。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药调理 根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，在GA 的治疗上，中医主张采取舒筋通络、消肿止痛、活血化瘀的治则，同时注意扶助正气、调节脏腑阴阳。中医认为，GA 急性发作期常以湿热蕴结、痰湿阻滞证为主，间歇期以痰湿阻滞、瘀热阻滞证为多见，慢性期则多为瘀热阻滞、肝肾阴虚证。在辨证论治的基础上，中药常采用牛膝、当归、茯苓、黄柏、甘草、土茯苓、苍术、威灵仙、川芎、防风、萆薢、泽泻、丹参、三七、秦艽、秦皮、白术、薏苡仁、大黄、忍冬藤、车前子、路路通、水蛭、乳香、没药等中药治疗GA。

3.2.2 中医特色治疗

3.2.2.1 刺络放血 通过刺络放血可以改善关节腔内尿酸盐的沉积、抑制外周疼痛物质的释放、减少炎性细胞的渗入，改善局部微循环，从而减轻炎症反应，达到快速止痛的目的。叶青青等[16]采用刺络放血热敏灸联合除痹逐瘀汤加减治疗GA，发现患者的总有效率达94.12%。表明刺络放血热敏灸联合除痹逐瘀汤加减治疗GA 临床疗效颇佳。

3.2.2.2 中药贴敷 中药贴敷是依据“透皮吸收”原理，运用中药的不同理化性质，通过“体表穴位- 经络通道- 络属脏腑”的传递，使药效直达病所，发挥祛湿散寒、消肿止痛的作用，有助于减轻GA 引起的关节肿痛。杨丹等[17]采用中药贴敷联合艾灸对GA 患者进行治疗，结果发现在减轻关节肿胀方面效果良好，可以有效改善GA 的相关症状，降低炎症反应对肾功能的影响，改善关节功能，促进骨代谢。

3.2.2.3 中药熏蒸 中药熏蒸是指借助药力和热力对人体产生治疗作用的一种中医疗法，它可以使局部血管得到扩张，增加血氧供应，提高局部组织的再生能力和细胞活性，同时减轻炎性物质及代谢产物的积聚，降低神经末梢的兴奋性，还可以提高痛阈，起到消炎、止痛、活血化瘀的作用[18]。

3.2.2.4 刮痧 刮痧可以调节局部肌肉的收缩和舒张，进而调节机体组织间的压力，促进血液循环，增加局部组织的血容量，发挥活血化瘀、祛瘀生新的作用。牙廷艺[19]运用壮医刮痧疗法治疗GA，将患者随机分为三组，分别为壮医组、西医组及联合组，结果显示经治疗三组的尿酸水平均降低，且联合组疗效最佳。通过刮痧可刺激局部穴位，调节脏腑功能，促使局部高度充血，血管扩张，使血液及淋巴液循环加快，从而促进尿酸从皮肤排出体外，达到减轻病势、促进康复的目的。

3.2.2.5 蜡疗 蜡疗能够凭借其热渗透之力，扩张血管，经皮肤将药物送到患处，这样不仅疗效好，能够减轻GA 的关节肿胀、疼痛等症状，还可以避免对胃肠造成刺激，治疗的有效性和安全性均较高。王立志等[20]采用推拿按摩联合蜡疗、火针治疗急性GA，发现蜡疗可以加快关节的血液循环，有效减轻肌肉痉挛，加快炎症的吸收。

3.2.2.6 蜂针疗法 目前，临床上有运用蜂针疗法辅以饮食控制治疗痛风的研究。蜂针疗法是利用蜂针蜇刺人体穴位，从而达到防病治病目的的一种治疗方法。研究指出，蜂针疗法可以起到疏通经络、活血化瘀、调理气血的作用，能改善病变关节骨骼肌的活动力。王文平等[21]将纳入的老年性GA 患者随机分为2 组，其中对照组口服布洛芬缓释胶囊治疗，观察组采用中医蜂针疗法联合口服布洛芬缓释胶囊治疗，结果显示观察组的疗效优于对照组，加用蜂针疗法后达到了更强的镇痛效果，同时减少了布洛芬缓释胶囊的用药频率，降低了消化道不良反应的发生率，疗效确切。现代医学研究证明，蜂毒中含有多种微量元素、多肽、酶、生物胺等生物活性成分，可刺激淋巴系统、内分泌系统、神经系统等，具有镇痛、消炎、抗菌、改善微循环、促进代谢、提高免疫功能等作用。研究指出，蜂毒肽是迄今为止发现的对人体最有效的消炎物质，其抗炎效果比氢化可的松强100 倍，可产生类似于激素的效果，却没有任何副作用[22]。

4 小结

总而言之，当前临床上治疗GA 的西药虽然作用靶点明确，可有效降低患者的血尿酸，减轻临床症状，但同时也存在一定的安全性问题，比如用药后易引起胃肠道反应、肝肾功能受损等。在中医整体观念和辨证论治理论的基础上，采用病证结合的方法治疗GA，将中药内服与外用结合起来，效果值得肯定。另外，中西医结合治疗GA 是未来主要的研究方向，相信随着相关研究的逐步深入，未来中西医结合治疗会使更多的GA 患者受益。