陈建章教授辨治慢性萎缩性胃炎的经验

周微红，洪建勋，万 军，傅 斌，包奇昌，邓棋卫

（江西中医药高等专科学校，江西 抚州 344000）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，黏膜变薄，黏膜肌层增厚为特征的一种常见消化系统疾病[1]。本病患者的临床表现主要有上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振，或消瘦、贫血等[2]。积极有效地阻断及逆转CAG 的发展，可显著降低胃癌的发病率，改善患者的预后[3-5]。目前，现代医学针对CAG 的治疗主要以根除幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）、抑制胃酸分泌及保护胃黏膜为主，虽然有一定的临床疗效，但疾病容易反复，很难根治CAG[4-8]。中医学中虽然没有“慢性萎缩性胃炎”这一病名，但与“胃痞”“胃脘痛”等病症多有相通之处，为治疗该病积累了丰富经验。有效整理和挖掘名老中医经验，将进一步提高中医对该病的认识和临床疗效。陈建章教授师承全国名中医何晓晖教授，是第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局旴江医学流派脾胃病传承工作室指导老师，二级教授，一级主任中医师，硕士研究生导师，江西省名中医。他从事中医临床医疗、教学、科研工作近40 年，擅长中医药治疗脾胃病，尤其对CAG 及胃癌癌前病变的治疗整理总结出“三步六要十二法”。余忝列门墙，有幸亲炙教诲，现将陈建章教授治疗CAG 和胃癌癌前病变的经验介绍如下，以飨同道。

1 理论介绍

1.1 治疗CAG 的三个步骤

1.1.1 舍病从证，辨证除症 此处的“病”主要指西医的“病”。“舍病”不是完全对“病”置之不顾，而是要排除“病”对处方用药的影响。首先从西医的“病”来说，要避免见到“慢性萎缩性胃炎”“肠上皮化生”“癌前病变”就想到半枝莲、重楼、白花蛇舌草、山慈菇等清热解毒药或桃仁、三棱、莪术等活血化瘀药。中医固然认为癌是由毒所引起，但毒有热毒、寒毒、湿毒、瘀毒等区别，不可见癌便妄用清热活血之品，以犯“虚虚实实”之戒[5]。中医受象性思维的影响，病名往往以症状作为病名诊断，比如“慢性萎缩性胃炎”可见于“脘痞”“胃痛”“纳呆”等病症中，使人很快理解病情矛盾的关键。在作出中医“病”的诊断后，要进一步进行证的判别。因为证是对疾病当前病性、病位、正邪关系的描述，是对疾病特殊矛盾的归纳，把握了证也就把握了人体的当前状态[6]。因此，在CAG的诊断中，陈建章教授主张在明确疾病诊断的基础上要着重对证进行准确辨识。“辨证除症”是指要尽快解决患者自觉痛苦的症状。由于CAG 的形成是一个长期的过程，患者饱受病痛折磨，甚至因病致郁，因此如果不能尽快使患者的症状得到缓解，很容易导致患者失去治病的信心。解除症状，建立信心，既是治病本身的需要，也是身心同调的必然要求。

1.1.2 病证结合，标本同治 当初期治疗取得一定成效，患者所苦症状得到明显缓解，治疗信心坚定时，治疗上则应坚持病证结合，标本同治。病是疾病的总体发展规律，证是疾病过程中对某一阶段病理性质的概括。证是矛盾的特殊性，病是矛盾的普遍性，两者相互联系，不可偏废。“慢性萎缩性胃炎”可见于“胃痛”“痞满”“嘈杂”“胁痛”等病症中，不同的病名诊断提示病因、病机不同，再结合证型（病位、病性）则能做到明确诊断，精准治疗。这样既能够抓住CAG 当前的特殊矛盾，又能兼顾CAG 病情发展的普遍矛盾，从而达到标本兼治的效果。

1.1.3 无证从病，逆转病机 经过1 ～3 个月的治疗，部分CAG 患者的症状完全消失，如果按照传统中医的疗效判定标准则属于治愈，但可能存在胃镜显示仍是CAG 的情况，或有部分患者并无明显不适而是在体检中发现CAG。中医的诊断是依靠四诊信息来判断的，症状的消失则会使医生陷入无证可辨的尴尬境地[7]。针对这种情况，陈建章教授主张根据CAG 的病机，结合胃镜下微观辨证，采用和中安胃、健脾益气、益气养阴之法以期祛邪务尽。

1.2 治疗CAG 的六个要点

1.2.1 明确诊断，明了病机 在明确西医和中医病名诊断的基础上，要着重明确证型的诊断。从八纲的角度来讲，CAG 既有阳证、实证、热证，也有阴证、虚证、寒证[8]；就CAG 的证型本身而言，还涉及以何证为主、何证为次，何证为轻、何证为重，何证为真、何证为假，抑或虚实夹杂、寒热夹杂。分清证型的主次、轻重、真假、兼夹后要高度抽象、凝练、总结出病机，做到以病机为纲，以证为目，条分缕析，纲举目张。

1.2.2 治中焦如衡，非平不安 脾胃同属中焦，两者生理上阴阳相助，纳运相得，升降相因，燥湿相济；病理情况下则容易出现脾胃升降、纳运、燥湿、寒热、虚实失常的病机变化。CAG 的产生多是中焦失衡的结果[9]，因此治疗上陈建章教授强调要燮理阴阳、虚实兼顾、寒热并用、升降相因、刚柔相济、气血并调、通补兼施等，通过纠偏调衡以期恢复中焦脾胃功能。

1.2.3 斡旋升降，权衡润燥 脾居中央，体阴而用阳，主运化，其气主升，性喜燥恶湿；胃主受纳腐熟、磨化水谷，体阳而用阴，其气主降，性喜湿恶燥。李东垣认为：“阳气衰弱不能生发……当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药。”通过药物或升阳或降火，以恢复脾胃的正常功能，即“先补其阳，后泄其阴，脾胃俱旺而附于中焦之本位，则阴阳气平矣”。在恢复脾胃功能中，润燥是一对主要矛盾。CAG 中常常存在阴虚兼夹痰湿，阴虚兼夹阳虚等情况。阴虚兼夹痰湿，滋阴则易助痰生湿，燥湿则易伤及胃阴；阴虚兼夹阳虚，滋阴则易使阳气难长，补阳而阴液易亏。陈建章教授强调针对阴虚兼夹痰湿，可选用南沙参、天花粉、全瓜蒌等既能化痰又可补阴之品；针对阴虚兼夹阳虚，可选用百合、麦冬、太子参配伍砂仁、乌药、桂枝等。通过合理的药物配伍务必恢复脾胃的升降功能，使一气周流，百病不生。

1.2.4 疏肝利胆，舒畅气机 脾主升清，胃主降浊，而肝为乙木主升，胆为甲木主降，脾的升清必须依赖肝的生发，胃的降浊必须依赖胆的通降。唐容川说：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土”。如果肝胆升降失常，则容易影响脾胃的运化，正如《四圣心源》中所言“木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降”。陈建章教授强指出，脾胃为气机升降之枢纽，其升降失常可导致肝胆气机失常，反过来肝胆气机不利也不利于中焦气机的通畅；对于CAG 的治疗，可以通过疏肝利胆、舒畅气机促进脾胃升降功能的恢复。

1.2.5 心身并治，药灸同调 临床研究表明，长期情绪不良是CAG 发病的诱因，而CAG 所引起的不适又会进一步导致患者情绪恶化[10]，由此进入恶性循环。尤其当患者通过网络检索了解到CAG 属于胃癌癌前病变后，心理压力会骤然增加。对此，陈建章教授强调首诊要着重解决患者最为痛苦的症状，从而让患者建立治疗疾病的信心，燃起战胜疾病的希望。作为医生，首先要笑言以悦心，注意自己的言行仪表，以微笑、轻松的语言让患者愉悦地接受诊疗；其次要释病以安心，在接诊时要注意耐心倾听，运用专业知识答疑解惑，详细告知患者疾病的转归预后以安其忧虑之心；临证时还要劝导以宽心，诊后进行健康宣教，叮嘱患者注意事项并以聊家常的方式加以宽抚。陈建章教授除了擅长运用中药治疗CAG 外，还会根据患者的具体情况，结合艾灸、耳穴贴压等治疗，以协助治疗CAG 的临床症状。

1.2.6 散汤并进，药食同源 中药剂型中汤、膏、丸、散各有优势，而CAG 的治疗周期相对来说比较漫长，初期为了尽快取效可以使用汤剂，取“汤者荡也”之意；后期病情稳定需要巩固调理则可做成丸剂、散剂，取“丸者缓也，散者散也”之意，或者有些患者难以坚持长期服用汤剂，则可以使用丸剂、散剂。临证时陈建章教授善于通过准确辨证合理搭配丸剂、散剂治疗CAG，如香砂六君丸、逍遥丸、补中益气丸、参苓白术散、四磨汤、摩罗丹[11]、胃复春等。为了辅助治疗CAG 或巩固疗效，陈建章教授还提倡食疗或制定食疗方，如猴姑米稀、温胃散寒粥、补中益气粥、养阴益胃粥等。

1.3 治疗CAG 的十二法

1.3.1 和中安胃法 该法是寒热并治、虚实同理、气血同调的和胃之法，常用经验方半四左方（半夏泻心汤、四逆散或四君子汤和左金丸组合）或和中调胃汤（香砂六君子汤、枳术丸和左金丸组合）等。

1.3.2 健脾益气法 CAG 为慢性虚损性疾患，脾胃气虚常常存在于疾病全过程中[12]，健脾益气法也要贯穿于治疗的始终，常用代表方有六君子汤。

1.3.3 益气养阴法 阴损及阳，阳损及阴，气阴两虚是CAG 的重要病机之一，治以健脾益气，益胃养阴，代表方有参苓白术散，方中党参常易为太子参。

1.3.4 滋阴养胃法 胃喜润而恶燥，胃阴不足证是CAG 的常见证型，根据“虚者滋其化源”，治以滋阴养胃，代表方有麦门冬汤、一贯煎、芍药甘草汤。

1.3.5 消痞除胀法 胃脘痞满是CAG 的常见症状之一，也是较难消除的症状。根据形成的病因不同，治疗上可分为运脾消痞法、理气消痞法、祛湿消痞法、导滞消痞法、补中消痞法等，代表方有香砂六君子汤、四逆散、平胃散、保和丸、补中益气汤。

1.3.6 行气通降法 适用于胃气不降、腑气不通之胃脘胀满，嗳气或矢气后则舒，或大便干结难解，代表方有小承气汤、大柴胡汤、左金丸组合等。

1.3.7 清热杀菌法 对于Hp 阳性者，在辨证用药时常加用清热杀菌药，如黄连、黄芩、蒲公英、虎杖、大黄等。但陈建章教授强调Hp 感染可因湿热致病，也有兼夹阳虚、寒湿等，因此治疗上不可纯用寒凉药，应根据“标”“本”的不同恰当调整寒热药的比例，如加用干姜、党参、黄芪等，常用方有半夏泻心汤。

1.3.8 祛湿运脾法 若湿阻中焦，治疗当以祛湿为重点，祛湿之法有燥湿、化湿、渗湿之分，常用方剂有王氏连朴饮、平胃散合理中汤、藿朴夏苓汤、胃苓汤。

1.3.9 理气活血法 血瘀是CAG 的基本病机，治疗时需配以理气活血药，如丹参、五灵脂，常用代表方有血府逐瘀汤等。

1.3.10 祛瘀抗化法 肠上皮化生和异型增生是CAG 的重要病理变化，属于血瘀病变，西医无特殊治疗方法，大量的临床病例证明中医药疗效确切，具有一定的逆转作用。陈建章教授常在和中安胃的基础上加用石见穿、菝葜、莪术、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、薏苡仁等。

1.3.11 养胃护膜法 CAG 患者应注意对胃黏膜的保护和修复，可以通过微观辨证，适当选用白芨、甘草、五灵脂等具有良好的养胃护膜作用的中药进行调治。

1.3.12 制酸反佐法 大部分CAG 患者是胃酸缺乏，常加用酸性药物，根据阴阳制约与互生之理，将酸性药与制酸药同用，即处方中加用海螵蛸、瓦楞子等，抑酸反佐，激活胃腺，促进胃酸自生。这也符合《素问·至真要大论》中“从者反治”的原则。

2 小结

CAG 是临床常见病和疑难病，通过学习陈建章教授的经验和案例可以得知，想要提高CAG 的治疗效果，应该从以下几方面入手：第一，厘清CAG 的病因病机，主要包括病位在哪，病性是什么，发病的机制是什么，病情发展的大致过程。第二，加强藏象理论的学习，主要包括脏腑本身的物质和功能之间的关系，脏腑之间的生理联系，脏腑之间的病理联系，外感、内生邪气和脏腑之间的联系。第三，提高中医诊断能力，主要包括如何从繁多或很少的症状中确定病位、病性，如何判定证的主次、轻重、真假、兼夹，如何处理特定症和证之间的关系，如何使用宏观辨证和微观辨证。第四，提高处方用药的水平，主要包括学习方剂和病证之间的关系，学习对药和角药的使用，学习同类药的梯队层次，学习功效相似药物的归经异同，学习如何通过药物配伍关系和药物剂量变化恰当处理阴阳、寒热、虚实、升降、润燥之间的关系。第五，培养中医思维能力，包括如何运用类比法快速进行病位病性判断，如何运用归纳法从CAG 的繁多症状中归纳得出证型，如何运用演绎法从CAG 的漫长病程变化中抽象出病机，如何运用反证法判定阴阳、寒热、虚实、升降、润燥。总而言之，要勤求古训、勤于临床、勤于思考、勤于总结——这也是陈建章教授对学生一以贯之的要求。