艾司氯胺酮对学龄前扁桃体切除患儿术后不良行为改变的影响

薛建铭　孙硕　郭云飞　李晓敏　李建玲

摘要：目的 探讨艾司氯胺酮对学龄前扁桃体切除患儿术后不良行为改变（NPOBCs）的影响。方法 选取拟行扁桃体切除术的学龄前患儿78例，采用随机数字表法将患儿分为试验组和对照组，每组39例。麻醉诱导时，试验组静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，对照组静脉注射生理盐水0.5 mg/kg，记录患儿入室（T₀）、诱导后2 min（T₁）、插管（T₂）、手术开始（T₃）、自主呼吸恢复（T₄）时的心率（HR）和平均動脉压（MAP）；术后30 min内进行苏醒期躁动（PAED）评分量表和改良加拿大东安大略儿童医院疼痛（m-CHEOPS）评分量表评分，术后第7、30天根据术后行为学改变（PHBQ）评分量表评估患儿NPOBCs的发生情况；记录手术时间、苏醒时间、麻醉后恢复室（PACU）停留时间和术后不良反应发生情况。结果 试验组的PAED评分和m-CHEOPS评分低于对照组（P＜0.05）；试验组术后PAED评分与m-CHEOPS评分呈正相关（rs=0.628，P＜0.01）；术后7 d分离焦虑与PAED评分及m-CHEOPS评分呈正相关（rs分别为0.331和0.401，均P＜0.01）。与试验组相比，对照组患儿术后7 d分离焦虑及总体NPOBCs的发生率较高（P＜0.05）；对照组患儿术后7 d NPOBCs发生率高于术后30 d；试验组患儿苏醒时间和PACU停留时间短于对照组（P＜0.05）。结论 艾司氯胺酮有利于学龄前扁桃体切除患儿术后的快速康复。

关键词：扁桃体切除术；儿童，学龄前；艾司氯胺酮；术后不良行为改变

中图分类号：R614.2文献标志码：ADOI：10.11958/20221915

Effect of esketamine on negative postoperative behavioural outcomes after tonsillectomy in preschool children

XUE Jianming SUN Shuo GUO Yunfei LI Xiaomin LI Jianling

1 Department of Anesthesia， the Affiliated Hospital， Chengde Medical University， Chengde 067000， China;

2 Department of Psychology， Chengde Medical University

△Corresponding Author E-mail： lyjianling@163.com

Abstract： Objective To investigate the effect of esketamine on negative postoperative behavioral changes （NPOBCs） in preschool children after tonsillectomy. Methods Seventy eight preschool children with tonsillectomy were selected and divided into the test group and the control group by random number table method， with 39 cases in each group. During anesthesia induction， patients in the test group were intravenously injected with 0.5 mg/kg esketamine. In contrast， those of the control group were intravenously injected with 0.5 mg/kg normal saline in the same way. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） of children were recorded at entering the operating room （T₀）， 2 min after induction （T₁）， intubation （T₂）， the beginning of operation （T₃） and the recovery of spontaneous breathing （T₄）. The paediatric anaesthesia emergence delirium （PAED） scores and m-CHEOPS were performed 30 min after operation， and the PHBQ scores were performed 7 and 30 days after operation. The occurrence of NPOBCs was recorded in the two groups. The operation time， recovery time， PACU stay time and negative postoperative behavioral changes were recorded. Results The PAED score and m-CHEOPS score were lower in the test group than those of the control group， and the differences were statistically significant （P＜0.05 ）. PAED score was positively correlated with the m-CHEOPS score （rs=0.628， P＜0.01）. Separation anxiety at 7 days after operation was positively correlated with PAED score and m-CHEOPS score （rs were 0.331 and 0.401， all P＜0.01）. The incidence of separation anxiety and overall NPOBCs was higher in children in the control group at day 7 postoperatively compared to those of the test group （P＜0.05）. The incidence of NPOBCs was higher at 7 days than that at 30 days post-operatively in the control group. The recovery time and PACU stay time were significantly lower in the test group than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Esketamine is beneficial to the rapid recovery of preschool children after tonsillectomy.

Key words： tonsillectomy; child， preschool; esketamine; negative postoperative behavioral changes

扁桃体肿大是学龄前儿童的常见病及多发病［1］，扁桃体切除术是主要治疗方式［2］。有研究显示，全麻术后患儿术后不良行为改变（negative postoperative behavioral changes，NPOBCs）的发生率高达48.04%［3］。这不仅影响到患儿的术后恢复，严重者还会出现焦虑、对外界环境敏感多疑等心理问题，进而影响患儿情感和认知的发育［4］，并可能持续到成人阶段。患儿术后NPOBCs的独立预测因素有患儿年龄、手术类型、疼痛、术前焦虑等［3］，而苏醒期躁动与NPOBCs之间又存在联系［5］。艾司氯胺酮不仅有镇静镇痛效果，还有脑保护和抗炎作用［6］，在患儿术前镇静［7］和全麻苏醒期躁动方面又存在独特优势［8］，但麻醉药物对NPOBCs的影响仍缺乏科学数据。因此，本研究旨在探讨艾司氯胺酮对学龄前扁桃体切除患儿的影响，为防治NPOBCs提供科学的药物选择依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2021年11月—2022年6月承德医学院附属医院择期行扁桃体切除术的患儿为研究对象。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ—Ⅱ级。（2）年龄3～6岁。（3）符合扁桃体切除手术指征。排除标准：（1）对相关麻醉药物过敏或有禁忌证。（2）近14 d患有上呼吸道感染。（3）患有先天性心脏病或肝肾功能异常。（4）术前有认知功能或智力障碍。（5）早产或有先天性、遗传性、精神性疾病或癫痫病史。（6）近期使用过麻醉药物或镇静药物。（7）术前父母严重焦虑。本研究经医院伦理委员会批准（伦理号：CYFYLL2021191），并与患儿监护人签署知情同意书。

本研究最初纳入了84例患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组42例，其中试验组1例因监护人要求退出研究、2例因术后失访被剔除，对照组3例因术后失访被剔除，最终纳入78例，试验组和对照组各39例。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前常规禁饮2～4 h，禁食6～8 h，病房建立静脉通路。患儿入室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、平均动脉压（MAP）和脑电双频指数（BIS），开放静脉通路，面罩吸入5 L/min纯氧。全身麻醉诱导时，所有患儿静脉给予阿托品0.01 mg/kg，咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg，丙泊酚乳状注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司）2.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）2 μg/kg，顺式阿曲库铵（杭州澳亚生物技术股份有限公司） 0.15 mg/kg。试验组静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 mg/kg；对照组静脉注射生理盐水0.5 mg/kg。辅助通气3 min，直至患儿自主呼吸、睫毛反射消失，然后实施经口腔气管插管，设置潮气量（VT）为6～10 mL/kg，吸呼比（I︰E）为1︰1.5，呼吸频率（RR）12～20次/min。麻醉维持：术中持续吸入2%～3%七氟烷维持麻醉，持续静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚持续泵注0.35～1.5 mg·kg-1·h-1，维持BIS在40～60。术毕前10 min停止吸入七氟烷，术毕停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。待患儿自主呼吸、意识恢复后拔除气管插管，继续给予面罩吸氧，待患儿生命体征平稳后将其转移到麻醉后恢复室（PACU）。在本研究中，1名经验丰富的医生主刀，1名经验丰富的麻醉医师注射药物，另1名对分组不知情的麻醉医师负责指标监测和评分。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学 观察患儿入室（T0）、诱导后2 min（T1）、插管（T2）、手术开始（T3）、自主呼吸恢复（T4）时的HR和MAP。

1.3.2 苏醒期躁动情况 采用小儿麻醉苏醒期躁动（paediatric anaesthesia emergence delirium， PAED）［9］评分量表进行术后躁動评分。PAED量表包含5个项目：小儿与医护人员的眼神交流、小儿行为是否具有目的性、小儿对其周围环境是否具有意识性、小儿不安静的程度、小儿无法安慰的程度。每个项目0～4分，总分0～20分。各项得分总和即为麻醉苏醒期躁动评分，得分越高，患儿越易躁动或躁动的程度越严重，达到12分即可诊断为苏醒期躁动。苏醒期30 min内每5 min测评1次，所得最高值为监测有效值。

1.3.3 术后疼痛情况 采用改良加拿大东安大略儿童医院疼痛（m-CHEOPS）［10］评分量表进行术后疼痛评分。m-CHEOPS评分表共5项：哭泣、面部表情、语言、躯体、四肢。每项0～2分，最高分为10分，分数越高提示疼痛越剧烈。苏醒期30 min内每5 min测评1次，所得最高值为监测有效值。

1.3.4 NPOBCs发生率 于术后第7、30天对患儿监护人进行电话随访，采用术后行为学改变（PHBQ）评分量表［11］评估NPOBCs发生情况。PHBQ分为6个部分，包括整体焦虑（8项）、分离焦虑（5项）、睡眠焦虑（3项）、饮食障碍（3项）、攻击性（2项）、冷漠退缩（6项），共27项。主要是患儿当前行为与术前行为比较：0=与手术前相当，-1=与手术前相比有所减轻，-2=与手术前相比显著减轻，1=与手术前相比有所增加，2=与手术前相比显著增加。若术后只要有1个部分的分类行为改变的总分之和大于0分，则认为发生NPOBCs，记录NPOBCs发生率。

1.3.5 围手术期指标记录 记录手术时间、苏醒时间、PACU停留时间和患儿术后头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、气道痉挛等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，HR和MAP比较采用重复测量资料的方差分析。非正态分布计量资料采用中位数和四分位数［M（P₂₅，P₇₅）］表示，组间比较采用两独立样本秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用双变量Spearman分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿及监护人一般情况比较 2组患儿性别、年龄、体质量指数（BMI）、ASA分级和监护人性别、年龄、学历比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组患儿术后PAED、m-CHEOPS评分与围术期指标比较 试验组PAED评分、m-CHEOPS评分、苏醒时间、PACU停留时间均低于对照组（P＜0.05）；2组患儿手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。2组患儿围手术期均未发生严重的麻醉相关并发症。

2.3 2组不同时点HR和MAP比较 对照组和试验组HR和MAP各时点组间差异均无统计学意义，且2组HR和MAP随时间的变化趋势相同。对照组HR表现为T2时开始升高，至T4时最高；试验组至T4时表现出升高。对于MAP，2组均表现为围麻醉期间血压下降，至自主呼吸恢复时血压升高，且试验组T2和T3时低于T1时。见表3。

2.4 2组术后不良行为改变情况比较 术后7 d时试验组患儿分离焦虑及总体NPOBCs发生率均低于对照组（P＜0.05），其他各单项NPOBCs发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d时，2组间不良行为改变发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组患儿术后7 d NPOBCs的发生率高于术后30 d（χ²=9.047，P＜0.01），试验组患儿术后7 d 和30 d NPOBCs发生率差异无统计学意义（χ²=1.908，P＞0.05）。见表4。

2.5 试验组术后恢复指标评分分析 PAED评分与m-CHEOPS评分呈正相关（rs=0.628，P＜0.01）；术后7 d分离焦虑与PAED评分及m-CHEOPS评分呈正相关（rs分别为0.331和0.401，均P＜0.01）。

3 讨论

3.1 年龄对NPOBCs的影响 NPOBCs是由Levy［12］于1945年首次提出，主要表现为睡眠和饮食障碍、分离焦虑、整体焦虑、冷漠退缩、攻击性等，这一行为的发生与多种因素有关。有研究显示，患儿NPOBCs的发生率为38.8%～83.0%，尤其以学龄前儿童多见［13］，这可能与术中常用的麻醉药物对发育中的大脑胆碱功能和海马神经元神经毒性作用有关［14］。而本研究使用的艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid， NMDA）受体拮抗剂，可减少谷氨酸兴奋性毒性，降低小胶质细胞活性，抑制炎性细胞因子的产生，减少传播性皮质去极化和神经元凋亡，因此艾司氯胺酮具有更强的神经保护效能［15］。目前，艾司氯胺酮在小儿麻醉中的神经保护作用机制尚未明确，其应用仍需深入研究。

3.2 苏醒期躁动对NPOBCs的影响 患儿扁桃体切除术后容易发生苏醒期躁动，这可能与麻醉苏醒期患儿咽部不适、黏膜肿胀、疼痛刺激、听说能力受限有关［16］。本研究结果显示，试验组患儿苏醒期PAED评分低于对照组，这说明艾司氯胺酮可减少患儿苏醒期躁动，这与王小玲等［8］研究结论一致。不同的是，相关性分析显示试验组患儿PAED评分与NPOBCs呈正相关，提示当艾司氯胺酮降低苏醒期躁动发生时，也可以降低NPOBCs的发生。因此，降低患儿苏醒期躁动的发生有利于患儿的快速康复。

3.3 术后疼痛对NPOBCs的影响 Kim等［17］研究发现疼痛会导致患儿术后发生NPOBCs。术后疼痛主要与周围组织机械性损伤、电凝热损伤以及苏醒期镇痛不完全有关［2］。艾司氯胺酮无阿片类药物所致的恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒等不良反应［18］，且能有效对抗阿片类药物引起的呼吸抑制，通过抑制中枢神经系统的敏感化来减轻疼痛，并且仅需氯胺酮一半的剂量便可取得较为满意的镇痛效果。本研究结果显示，试验组患儿苏醒期m-CHEOPS评分低于对照组，这表明艾司氯胺酮可减少患儿术后疼痛。同时，相关性分析显示，试验组m-CHEOPS评分与NPOBCs呈正相关，因此艾司氯胺酮减少术后疼痛也可以降低NPOBCs的发生。此外，与对照组相比，试验组患儿苏醒时间和PACU停留时间更短，术后无头晕、恶心呕吐、气管痉挛、气管分泌物增多等不良反应。虽然艾司氯胺酮有轻度的拟交感神经作用，但2组的MAP无差异，循环稳定且安全性高，有利于术后的快速康复。

3.4 艾司氯胺酮对NPOBCs的影响 本研究结果显示，与试验组相比，对照组患儿术后第7天NPOBCs的发生率较高，这提示艾司氯胺酮可以有效降低术后第7天NPOBCs的发生率。试验组患儿在术后第7天分离焦虑的发生率明显低于对照组，其余各項指标差异无统计学意义，表明分离焦虑［19］可能是导致患儿NPOBCs的重要原因，因此术前的趣味化宣教和父母的陪伴尤为重要。此外，对照组患儿术后第7天NPOBCs的发生率高于术后第30天的发生率，这提示NPOBCs的发生率也会随着时间的延长而降低，那么学龄前患儿在术后早期就需要重点关注。但本研究未观察到NPOBCs显示为零的时间点，因此需要进一步延长随访时间。

综上所述，艾司氯胺酮应用于扁桃体切除术患儿可以有效减少术后疼痛，减低患儿苏醒期躁动的发生，且能有效降低术后7 d NPOBCs的发生率，使患儿获得良好舒适的术后状态。

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（2022-11-22收稿 2023-04-04修回）

（本文编辑 李鹏）