溃疡性结肠炎患者发生阑尾口周围炎的危险因素及预后分析

史刚刚　郑冰　韩梅

摘要：目的 分析潰疡性结肠炎（UC）患者发生阑尾口周围炎（AOI）的危险因素及AOI对UC预后的影响。方法 共纳入288例UC患者，其中AOI阳性105例，AOI阴性183例。收集肛肠外科进行结肠镜检查和治疗的UC患者的临床资料，包括性别、年龄、病史、结肠镜下病变累及范围和Mayo内镜评分、显微镜下病理表现以及治疗情况，根据镜下是否存在AOI将患者分为2组，比较2组患者的临床特征。采用Logistic回归分析UC患者发生AOI的影响因素。采用Kendall等级相关性分析AOI病理炎症程度分级与直肠病理炎症程度分级的相关性。结果 AOI阳性与阴性组间年龄、性别、临床分型比较差异无统计学意义，病变累及范围、Mayo内镜评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示较广的累及范围与较高的Mayo内镜评分是发生AOI的独立危险因素（P＜0.05）。AOI阳性患者的AOI病理炎症程度分级与直肠病理炎症程度分级呈正相关（rs=0.512，P＜0.05）。经过治疗后大部分患者均获缓解，AOI阳性与阴性患者治疗效果比较差异无统计学意义。按照治疗方式将AOI阳性的直肠型患者分为单纯外用药物组和外用加口服药物组，外用加口服药物组较单纯外用药物组治疗效果更好（P＜0.05）。结论 UC患者镜下病变累及范围越广、Mayo内镜评分越高，越易出现AOI阳性；镜下对AOI的评估有助于更好地指导UC患者的治疗。

关键词：结肠炎，溃疡性；结肠镜检查；阑尾口周围炎；跳跃性病变；蒙特利尔分型；Mayo内镜评分

中图分类号：R656.9文献标志码：ADOI：10.11958/20221581

Risk factors of appendiceal orifice inflammatory in patients with ulcerative colitis and prognosis analysis

SHI Ganggang， ZHENG Bing， HAN Mei△

Department of Colorectal Surgery， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： hanmei2003@163.com

Abstract： Objective To analyze the risk factors of appendiceal orifice inflammation （AOI） in patients with ulcerative colitis （UC） and the influence of AOI on the prognosis of UC. Methods A total of 288 UC patients were enrolled， of them 105 were AOI positive and 183 were AOI negative. The medical records of UC patients who underwent colonoscopy and treatment in the department of colorectal surgery were collected， and data including gender， age， medical history， colonoscopic lesion involvement and Mayo endoscopic subscore， microscopic pathological features and treatment. All patients were divided into two groups according to AOI. The demographics and endoscopic features of the two groups were analyzed. Logistic regression was used to analyze risk factors of AOI in UC patients. Kendall grade correlation was used to analyze the correlation between AOI inflammatory grade and rectal inflammatory grade in AOI-positive UC patients. Results There were no significant differences in age， gender and clinical classification between the two groups. There were significant differences in the scope of lesion involved and Mayo endoscopic subscore between the two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that wide lesion involvement and higher Mayo endoscopic subscore were independent risk factors for AOI （P＜0.05）. In AOI-positive UC patients， the grade of AOI pathological inflammation was positively correlated with the grade of rectal pathological inflammation （rs=0.512， P＜0.05）. After treatment， most patients achieved remission， and there was no significant difference in the therapeutic effect between AOI positive and AOI negative patients. According to the treatment methods， AOI positive patients with proctitis were divided into the suppository drug group and the suppository combined with oral drug group， and the remission rate was higher in the suppository combined with oral drug group than that of the suppository drug group （P＜0.05）. Conclusion The wider the scope of endoscopic lesion involvement and the higher the Mayo endoscopic subscore in UC patients， the more likely AOI positive is. The evaluation of AOI under the colonoscopy is beneficial to better guide the treatment of UC patients.

Key words： colitis， ulcerative; colonoscopy; appendiceal orifice inflammation; skip lesion; Montreal classification; Mayo endoscopic subscore

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种发生于结直肠的慢性非特异性炎性疾病。随着结肠镜检查的普及，目前我国UC的发病率和检出率也在升高［1］。结肠镜下UC通常始发于直肠及远端结肠，随病情进展逐渐向近端蔓延，其中有一部分远端结肠炎的UC患者同时伴有阑尾口周围炎（appendiceal orifice inflammation，AOI），这种情况时AOI被称为UC的跳跃性病变（skip lesions）［2］。另外，还有一部分患者最初发病即为广泛肠炎型UC，通常也伴有AOI。虽然AOI早在1958年就被报道，但是相关研究仍较少，而且既往研究多集中在远端结肠炎伴AOI的患者［3］。另外，有研究表明AOI的严重程度与UC结肠黏膜炎症程度相关［4］，但关于UC患者发生AOI的危险因素及AOI对患者预后影响的研究仍然较少。本研究纳入远端结肠炎UC患者和广泛型UC患者，旨在更全面地分析影响AOI的因素以及AOI对患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2022年1月在天津医科大学第二医院肛肠外科行结肠镜检查和治疗的门诊及住院UC患者，本研究已通过天津医科大学第二医院伦理委员会批准（批准号：KY2022K197），所有患者结肠镜检查时均签署了知情同意书。结肠镜检查有肠道炎症的患者共499例，其中诊断为UC者352例，排除因肠道病变严重、肠道准备差、无法耐受检查等原因导致未行全结肠镜检查即结肠镜检查未达回盲部者，共纳入288例患者。其中，AOI阳性105例，AOI阴性183例，男173例，女115例，年龄14～79岁，平均（48.34±15.08）歲，初发型158例，慢性复发型130例。

1.2 研究方法

1.2.1 AOI评判标准 在内镜下进行AOI评判，在阑尾口周围出现黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡及脓苔形成为AOI阳性，无异常为AOI阴性，见图1。

1.2.2 UC诊断标准 按照“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）”，综合评判患者的临床表现、病程、体征、结肠镜下表现、实验室检查、组织病理改变等，并且排除其他肠道炎性疾病。

1.2.3 临床分型 初发型指UC症状首次出现并获得明确诊断；慢性复发型指经治疗后达到临床缓解，后再出现UC的临床症状。

1.2.4 结肠镜下累及范围（extent，E）分型 采用蒙特利尔分型。E1：直肠型，病变累及范围位于直肠乙状结肠交界处远端；E2：左半结肠型，病变累及范围限于脾曲远端结肠直肠；E3：广泛结肠型，病变延伸至脾曲近端结肠。

1.2.5 结肠镜下炎症程度分型 采用Mayo内镜评分。0分：正常或无活动性病变；1分：轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆、轻微接触出血）；2分：中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、接触出血、糜烂）；3分：重度病变（自发性出血、溃疡形成）；见图2。

1.2.6 病理炎症程度分级 0级：黏膜固有层无中性粒细胞的浸润；Ⅰ级：黏膜固有层有少量中性粒细胞（<10个/高倍视野）的浸润，炎症仅累及少量隐窝；Ⅱ级：黏膜固有层有较多中性粒细胞（10～50个/高倍视野）的浸润，炎症累及50%以上隐窝；Ⅲ级：黏膜固有层有大量中性粒细胞（>50个/高倍视野）的浸润，存在隐窝脓肿；Ⅳ级：黏膜固有层有明显急性炎症伴溃疡形成。

1.2.7 治疗和随访 就诊患者以5-氨基水杨酸类药物治疗为主，根据患者病变范围及炎症程度，选择外用药物或外用联合口服药物治疗，部分患者还应用康复新液或皮质类固醇类或5-氨基水杨酸灌肠剂，严重者静脉应用皮质类固醇类诱导缓解，无患者应用生物制剂。根据UC患者的病变范围和炎症程度，通过门诊或住院进行治疗，通过询问病史、查体及复查结肠镜进行随访。按照以下标准判断UC患者的缓解情况，临床症状完全消失、内镜下肠道黏膜显示正常为完全缓解，临床症状和内镜下黏膜炎症较前减轻为部分缓解，临床症状和内镜下黏膜炎症没有减轻或加重为无缓解。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件和R软件进行数据分析。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ²检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。等级分类资料采用2组独立样本的Mann-Whitney U秩和检验。采用Kendall等级相关性分析。二元Logistic回归分析UC患者发生AOI的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 150例患者获得结肠镜随访，其中11例患者首次就诊时AOI阴性，随病情变化复查时出现AOI阳性。AOI阳性UC患者的性别、年龄、临床分型与AOI阴性患者比较差异无统计学意义；AOI阳性患者病变累及范围更广、Mayo内镜评分更高（P＜0.05），见表1。

2.2 发生AOI的影响因素 以是否发生AOI为因变量（否=0，是=1），以性别（女=0，男=1）、年龄（≤40岁=0，＞40岁=1）、临床类型（初发型=0，慢性复发型=1）、累及范围（E1=1，E2=2，E3=3）及Mayo内镜评分（1分=1，2分=2，3分=3）为自变量进行单因素Logistic回归分析。结果显示，较广的累及范围和较高的Mayo内镜评分是发生AOI的危险因素（P＜0.05），见表2。进一步行多因素Logistic回归分析，使用逐步回归法筛选变量，最终较广的累及范围和较高的Mayo内镜评分是发生AOI的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

2.3 AOI病理炎癥程度分级与直肠病理炎症程度分级的相关性 AOI和直肠炎症的病理改变均表现为黏膜表面不规则，隐窝变形、隐窝炎、隐窝脓肿，黏膜基底部浆细胞增多，黏膜固有层大量急慢性炎性细胞浸润，见图3。AOI阳性患者的AOI病理炎症程度分级与直肠病理炎症程度分级呈正相关（rs=0.512，P＜0.05），见表4。

2.4 UC患者治疗后缓解情况 150例患者获得随访，无论AOI阳性患者还是AOI阴性患者，经过治疗后大部分获得完全缓解或部分缓解，AOI阳性与阴性患者治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。按照治疗方式将AOI阳性的直肠型患者分为单纯外用药物组（外用组）和外用加口服药物组（外用+口服组），外用+口服组比外用组治疗效果更好（P＜0.05），见表6。

3 讨论

UC的病因尚未完全明确。在对UC患者进行结肠镜检查时经常可见阑尾口周围黏膜的弥漫性发红、颗粒感、点片状糜烂及溃疡，该炎性病变临床上称为AOI［2］。在本研究中，有36.4%的UC患者伴有AOI。大部分研究认为伴有AOI可以提高UC的确诊率［5］。有学者认为UC伴有AOI时完全缓解率低［6］。也有学者认为AOI对临床缓解没有预测价值［7］。本研究对结肠镜检查的UC患者的临床资料进行回顾性分析，进一步评估AOI的危险因素以及AOI对UC患者治疗的影响。

AOI在不同病变累及范围UC患者之间存在差异。Logistic回归分析显示病变累及范围越广，出现AOI的风险越高。本研究中，E3的患者有85.7%出现AOI，这可能与E3时多为全结直肠受累有关。一项包括了UC广泛型结肠炎和远端结肠炎的研究也显示E3更易出现AOI［8］。对于部分E1和E2患者也合并AOI，可能是由于这部分患者的阑尾口周围的淋巴组织更丰富。有学者对UC患者多处病变进行取检，包括阑尾口周围、横结肠以及直肠，分离活检组织的淋巴细胞，然后进行流式细胞分析，结果显示，阑尾口周围组织的CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞的比值和CD4+CD69+ T淋巴细胞（早期激活的T淋巴细胞）/总淋巴细胞的比值高于横结肠和直肠组织［9］。另外，阑尾也是肠道微生物富集之处，在微生物的作用下更易诱发免疫炎症反应［10］。有研究报道阑尾口周围与左半结肠的病理改变具有一致性［11］。本研究结果也显示阑尾口周围炎症活动性与直肠炎症活动性一致。

在不同Mayo内镜评分的UC患者之间AOI阳性率也存在差异。Logistic回归分析显示Mayo内镜评分高是发生AOI的独立危险因素，说明UC炎症程度越重越易出现AOI，与其他研究一致［12］。另外，本研究随访结果表明，AOI阳性和AOI阴性患者经规范治疗，大部分患者均获得有效缓解；AOI阳性患者经过治疗后大部分患者阑尾口周围炎消退，但是随着直肠炎症的加重，AOI可能再次出现。有学者还对UC患者的AOI病理炎症程度与结肠镜下病变严重程度进行相关性分析，结果显示两者呈正相关［13］。另外，为了减少UC的复发，有研究切除了UC患者的阑尾，结果提示阑尾切除可降低UC的复发率［14-16］。

有研究报道年轻人更易伴有AOI［2］。本研究中，AOI阳性患者与AOI阴性患者在年龄分布方面差异无统计学意义，这可能与不同研究机构就诊人群存在差异有关。在性别方面，仅有个别文献报道AOI阳性的UC患者中以男性为主［17］。但大多数文献显示AOI是否阳性与性别无关［5-7］，与本研究结果一致。

有研究报道，UC患者出现AOI时，无论是否有临床表现，均表明患者处于炎症活动期，虽然内镜下显示结直肠黏膜正常，但病理证实结直肠黏膜存在慢性微小的炎症活动［18］。本研究结果显示，大多数E1型AOI阳性患者经治疗后能够获得缓解，且外用联合口服用药要比单纯外用药物效果更好。因此，对于E1合并AOI时建议口服联合外用药物治疗。

总之，虽然AOI是UC内镜下一种常见病变，但在临床工作中并没有引起内镜医师的足够重视，只有全面观察UC患者内镜下的病变才能更好地评估UC，指导治疗。另外，本研究仅为单中心的就诊患者，可能存在病例选取的偏倚，今后还需多中心前瞻研究以及长期随访研究，从而更深入地探讨AOI对UC患者的影响。

参考文献

［1］ YANG H，ZHOU R，BAI X，et al. Trend and geographic variation in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in regions across China：A Nationwide Employee Study Between 2013 and 2016［J］. Front Med （Lausanne），2022，9：900251. doi：10.3389/fmed.2022.900251.

［2］ ALBAYRAK N E，POLYDORIDES A D. Characteristics and outcomes of left-sided ulcerative colitis with a cecal/periappendiceal patch of inflammation［J］. Am J Surg Pathol，2022，46（8）：1116-1125. doi：10.1097/PAS.0000000000001883.

［3］ CASTRODAD-RODR?GUEZ C A，CHOUDHURI J，EL-JABBOUR T，et al. Clinical significance of pathologic abnormalities in biopsy samples from the appendiceal orifice［J］. Histopathology，2021，79（5）：751-757. doi：10.1111/his.14418.

［4］ LUCCI E，LATTUNEDDU A，VALPIANI D，et al. Skip lesion of the cecum associated with proctitis：An atypical case of ulcerative colitis［J］. Dig Liver Dis，2004，36（12）：847-851. doi：10.1016/j.dld.2004.01.029.

［5］ 邓澎，张淼，潘攀，等. 阑尾孔周围点片状炎性病变提升溃疡性结肠炎诊断效率［J］. 四川医学，2020，41（11）：1109-1112. DENG P，ZHANG M，PAN P，et al. Improving the diagnostic accuracy of ulcerative colitis by inflammation in peri-appendiceal orifice［J］. Sichuan Med J，2020，41（11）：1109-1112. doi：10.16252/j.cnki.issn1004-0501-2020.11.001.

［6］ OH C K，LEE H H，KIM J S，et al. Appendiceal orifice inflammation is associated with lower rate of complete endoscopic remission in patients with ulcerative colitis［J］. J Pers Med，2022，12（5）：748. doi：10.3390/jpm12050748.

［7］ YU J，PARK J，KANG E A，et al. Prognostic value of terminal ileal inflammation in patients with ulcerative colitis［J］. Gut Liver，2021，15（6）：858-866. doi：10.5009/gnl20294.

［8］ SHIN D S，CHEON J H，PARK Y E，et al. Extensive disease subtypes in adult patients with ulcerative colitis： non-pancolitis versus pancolitis［J］. Dig Dis Sci，2018，63（11）：3097-3104. doi：10.1007/s10620-018-5218-x.

［9］ MATSUSHITA M，TAKAKUWA H，MATSUBAYASHI Y，et al. Appendix is a priming site in the development of ulcerative colitis［J］. World J Gastroenterol，2005，11（31）：4869-4874. doi：10.3748/wjg.v11.i31.4869.

［10］ ARJOMAND FARD N，ARMSTRONG H，PERRY T，et al. Appendix and ulcerative colitis：A key to explaining the pathogenesis and directing novel therapies？［J］. Inflamm Bowel Dis，2022：izac106. doi：10.1093/ibd/izac106.

［11］ 邓澎，甘涛，吴俊超. 内镜下阑尾孔周围点状糜烂伴左半结肠弥漫性炎症在溃疡性结肠炎中的诊断意义研究［J］. 华西医学，2014，29（2）：249-251. DENG P，GAN T，WU G C. The significance of endoscopic punctiform erosion around appendiceal orifice with diffused inflammation in left semicolon in the diagnosis of ulcerative colitis［J］. West China Med J，2014，29（2）：249-251. doi：10.7507/1002-0179.20140077.

［12］ CHIBA M，ISHII H，SAGESHIMA M，et al. Appendiceal orifice inflammation in severe ulcerative colitis and its resolution with infliximab and plant-based diet as first-line therapy［J］. Inflamm Bowel Dis，2021，27（11）：e138-e139. doi：10.1093/ibd/izab168.

［13］ 钟彩玲，王阿玲，奚旭杰，等. 阑尾口周围炎阳性的溃疡性结肠炎患者临床特征分析［J］. 现代消化及介入诊疗，2020，25（7）：860-864. ZHONG C L，WANG A L，XI X J，et al. Clinical characteristics of appendiceal orifice inflammation （AOI） positive patients with ulcerative colitis［J］. Modern Digestion ＆ Intervention，2020，25（7）：860-864. doi：10.3969/j.issn.1672-2159.2020.07.006.

［14］ ABDALI D，NARULA N. Does appendectomy prevent the subsequent development of ulcerative colitis？A systematic review and meta-analysis［J］. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology，2021，4（Sup1）：174-175. doi：10.1093/jcag/gwab002.163.

［15］ HEUTHORST L，MOOKHOEK A，WILDENBERG M E，et al. High prevalence of ulcerative appendicitis in patients with ulcerative colitis［J］. United European Gastroenterol J，2021，9（10）：1148-1156. doi：10.1002/ueg2.12171.

［16］ SAHAMI S，WILDENBERG M E，KOENS L，et al. Appendectomy for therapy-refractory ulcerative colitis results in pathological improvement of colonic inflammation：Short-term results of the PASSION study［J］. J Crohns Colitis，2019，13（2）：165-171. doi：10.1093/ecco-jcc/jjy127.

［17］ NAVES J E，LORENZO-Z??IGA V，MAR?N L，et al. Long-term outcome of patients with distal ulcerative colitis and inflammation of the appendiceal orifice［J］. J Gastrointestin Liver Dis，2011，20（4）：355-358.

［18］ MATSUMOTO T，NAKAMURA S，SHIMIZU M，et al. Significance of appendiceal involvement in patients with ulcerative colitis［J］. Gastrointest Endosc，2002，55（2）：180-185. doi：10.1067/mge.2002.121335.

（2022-09-27收稿 2022-11-21修回）

（本文編辑 李国琪）