固表方对儿童肺脾气虚型哮喘肺功能及气道炎症影响

马春艳,陆超元,赵 鋆,蒲晓伟,蓝 玉

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

支气管哮喘(简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应为特征的异质性疾病,是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一[1]。2010年全国儿童哮喘流行病学调查显示,哮喘发病率为3.02%,预计2019年该数字上升为3.5%,为1990年的3.8倍[2]。哮喘反复发作影响患儿身体发育、学习、心理健康,并给家庭带来巨大的经济负担[3]。吸入性糖皮质激素(ICS)作为西医基础治疗可减轻患儿气道炎症并控制临床症状[4],但仍有部分哮喘患儿对激素治疗不敏感,另有部分患儿停药后复发或者出现局部和全身不良反应[5-7]。中医以“急则治其标,缓则治其本”作为治疗原则,通过脏腑辨证去除“伏痰”以达到减少急性发作的目的。本研究观察了固表方治疗肺脾气虚型哮喘的疗效及其对于患儿肺功能、气道炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照2016版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[8]中关于哮喘诊断标准,并属于慢性持续期[近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状]。

1.1.2中医辨证标准 参照《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘(修订)征求意见稿》[9]中肺脾气虚证辨证标准:反复感冒,气短自汗,咳嗽痰稀,神疲懒言,倦怠乏力,面白少华或萎黄,形瘦纳差,肌肉松软,大便溏,舌质淡胖,苔薄白,脉细软。

1.2纳入标准 ①符合哮喘西医诊断标准;②中医辨证符合肺脾气虚证标准;③年龄5～16岁;④患儿家属对本研究知情,签署知情同意书。

1.3排除标准 ①哮喘持续状态,哮喘急性期中重度、危重度者;②合并严重的肝、肾、心等重要脏器损伤者[谷丙转氨酶(ALT)>70 IU/L,谷草转氨酶(AST)>50 IU/L,肌酐>110 μmol/L];③其他引起哮喘的器质性疾病者,如心源性哮喘;④伴支气管扩张、肺气肿、支气管淋巴结结核、支气管异物、先天性上下气道畸形等疾患者。

1.4一般资料 选择2020年11月—2022年6月在上海中医药大学附属曙光医院就诊的肺脾气虚型哮喘患儿76例,采用随机数字法分为治疗组和对照组各38例,对照组2例、治疗组1例脱落。2组完成研究患儿性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审查通过(2020-890-99-01)。

表1 2组肺脾气虚型哮喘患儿性别、年龄、病程比较

1.5治疗方法

1.5.1对照组 予以丙酸氟替卡松气雾剂(商品名:辅舒酮,葛兰素史克公司提供,进口药品注册证号H20130189,规格:50 μg/喷)治疗,每次1吸,2次/d,每次吸入后用温水漱口,连续使用3个月。

1.5.2治疗组 予以中药固表方内服。组方:生黄芪9 g、党参9 g、生白术9 g、防风6 g、姜半夏6 g、茯苓9g、陈皮6g、生甘草3g、乌梅6g、桂枝6g、白芍9 g、五味子6 g、大枣3枚、生姜1片。5～7岁1/2剂/d,8岁以上1剂/d,早晚2次分服,连服3个月。以上中药采用中药免煎颗粒,由江阴医药公司提供。

1.6观察指标

1.6.1儿童哮喘控制测试量表(C-ACT)评分治疗前后采用C-ACT评估2组患儿哮喘控制情况。C-ACT评分表1～4题0～3分,5～7题0～5分,7个问题分别回答后按照相应的分值进行叠加获得总分。评分≤20分提示哮喘未控制,21～22分为部分控制,≥23分为控制。

1.6.2肺功能指标 治疗前后使用耶格MasterScreen肺功能检测仪检测2组患儿用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰值流速(PEF),计算各指标占预计值百分比。

1.6.3气道炎症指标 治疗前后采用瑞典NIOX型ExhaledNO分析仪检测2组患儿呼出气一氧化氮(FeNO)含量,采用酶联免疫法测定2组患儿血清IgE水平。

1.6.4临床疗效 参照文献[10-11]判定临床疗效。临床控制:哮喘症状完全缓解,即使偶尔有轻度发作不需用药即可缓解,FEV1(或PEF)增加量>35%,或治疗后FEV1(或PEF)≥80%预计值。显效:哮喘发作较前明显减轻,FEV1(或PEF)增加量25%～35%,或治疗后FEV1(或PEF)达到预计值60%～79%,仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。好转:哮喘症状有所减轻,FEV1(或PEF)增加量15%～24%,仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。无效:临床症状和FEV1(或 PEF)测定值无改善或反而加重。

1.6.5不良反应 治疗前后进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能及体格检查。

2 结 果

2.12组治疗前后C-ACT评分比较 2组治疗前C-ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后C-ACT评分明显高于治疗前及对照组(P均<0.05),对照组治疗前后C-ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肺脾气虚型哮喘患儿治疗前后C-ACT评分比较分)

2.22组治疗前后肺功能比较 2组治疗前FVC、FEV1、PEF占预计值百分比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗组治疗后FVC、FEV1、PEF占预计值百分比和对照组治疗后FVC、PEF占预计值百分比均明显高于治疗前(P均<0.05),且治疗组治疗后FEV1、PEF占预计值百分比均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肺脾气虚型哮喘患儿治疗前后肺功能比较

2.32组治疗前后FeNO含量比较 2组治疗前FeNO含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后FeNO含量均明显降低(P均<0.05),但组间比较差异无统计学意义(>0.05)。见表4。

表4 2组肺脾气虚型哮喘患儿治疗前后FeNO含量比较

2.42组治疗前后血清IgE水平比较 2组治疗前血清IgE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清IgE水平均明显降低(P均<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肺脾气虚型哮喘患儿治疗前后血清IgE水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗组总有效率为94.59%,对照组总有效率为86.11%,治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组肺脾气虚型哮喘患儿治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 治疗后患儿血常规、尿常规、肝肾功能均未出现异常,在治疗过程中随访患儿精神状态、体温、脉搏等情况,均未发现有不良反应。

3 讨 论

哮喘在中医里属于“哮病”范畴,追溯历史,哮喘之名最早在元代名医朱丹溪《丹溪心法·喘论》中首次被提出。强调了“痰”是哮喘发作的根本,需断其痰根才能使哮喘自平。《证治汇补·哮病》曰:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”认为哮喘反复发作是由六淫邪气、水液代谢异常凝聚而成的伏痰、气机郁滞三个原因相互作用,共同导致。外邪侵袭,情志失调导致体内气机壅塞不通,引发体内伏痰上达胸胁所致。《景岳全书·喘促》云:“未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为急,扶正气者须辨阴阳……”认为在哮喘的急性发作期应以祛邪,治标为主,缓解期以扶正正气治本为主。

哮喘发生的主要病机为伏痰,而伏痰的产生与肺脾肾三脏水液代谢异常有关,其中以肺脾最为关键,有研究表明临床上儿童哮喘缓解期以肺脾气虚证最常见[12],治疗上需要肺脾同治才能得到理想的疗效。赵莉娟认为哮喘发病因痰瘀伏肺导致肺气壅塞所致,应以化痰祛瘀法治疗[13]。脾为生痰之源,肺为储痰之器,伏痰为哮喘发作的根本原因,只有实施肺脾同治,才能杜绝伏痰的产生,脾脏康健则化源充足,提升患儿机体免疫力,减少哮喘发作的次数,达到哮喘控制的目标。李惠贤[14]认为,小儿哮喘缓解期最主要的表现为正气虚弱,以肺脾气虚为主,在治疗上要补肺固表,扶脾益气以固本。李丽香等[15]Meta分析显示培土生金可以提高患儿血清IgA、IgG水平,改善机体免疫功能,可抑制气道慢性炎症,减轻气道阻塞,提高肺功能。方昉等[16]采用健脾防喘汤控制哮喘气道炎性反应取得了良好的效果。

哮喘是由遗传因素和环境因素共同作用具有遗传倾向的一种异质性疾病,以慢性气道炎症为特征,引发气道高反应性。关于其发病机制众说纷纭,其中Th1/Th2漂移是早期研究焦点,近年来有研究者发现Treg/Th17免疫失衡也是哮喘发作的重要机制[17]。Th17细胞分泌的IL-17、IL-22有促炎作用,加重患儿气道炎性反应,与气道高反应程度呈正相关。Treg细胞分泌的IL-35、IL-37具有抗炎作用,可减轻气道炎症。Treg/Th17平衡打破后,相关炎性因子水平出现变化,气道平滑肌收缩,出现咳喘等临床症状[18]。中医药在哮喘急性期、慢性持续期、临床缓解期均有控制气道炎症的作用。有研究表明肺脾同治的方药能有效降低嗜酸性粒细胞趋化因子水平,减轻肺组织内的炎症细胞浸润,使气道炎症得到抑制,最终达到减少哮喘发作的目的[19]。梁丹丹等[20]使用异功散干预哮喘模型幼鼠,结果提示幼鼠肺泡灌洗液中IL-10的含量升高,气道炎症明显减轻,推测与改善Treg细胞功能有关。欧阳学认[21]采用参苓白术散干预幼龄哮喘大鼠,其肺组织炎症细胞浸润程度较对照组明显减轻,证实健脾益气方药能改善哮喘大鼠气道炎症。

“固表方”是唐为勇教授经过数十年临床实践得来的经验方,在临床上用于儿童哮喘缓解期的治疗获得理想的疗效。该组方核心方有玉屏风散、四君子汤、黄芪桂枝五物汤[22]。方中生黄芪补中益气、固表扶正,白术利水健脾,防风祛风解表与黄芪、白术合用祛风散寒、益气固表;党参扶正固表,配以白术、茯苓、生甘草补脾益气;姜半夏、陈皮合为二陈燥湿化痰;白芍酸收敛汗与桂枝合用调和营卫;与五味子合用补肺气调营卫,最后加上大枣、生姜调和表里营卫,全方健脾化痰、调和营卫,益气固表,符合了哮喘缓解期扶正固本的原则。现代研究结果显示玉屏风颗粒可提高大鼠血清IgG水平,抑制IFN-γ分泌,从而达到调节免疫失衡的作用[23]。黄芪桂枝五物汤能抑制T淋巴细胞及B淋巴细胞增值,减少IL-2/IFN-γ的分泌,提高机体免疫功能[24-25]。

本研究采用C-ACT评分评价哮喘控制情况,FeNO含量、IgE水平评估气道炎症情况,常规肺通气评估患儿肺功能情况,发现固表方较西药治疗肺脾气虚型哮喘患儿临床疗效更为显著,并能降低患儿气道高反应。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。