逍遥散加味联合推拿、耳穴贴压治疗脾虚肝亢型小儿多发性抽动症的临床研究

李 晨,王仲易,杜 可,王粟实

(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

小儿多发性抽动症又称Tourette综合征(Tourette syndrome,TS),是一种复杂的、难治的、慢性的神经精神障碍性疾病,该病以抽动为主要表现,通常共患各种精神和(或)行为障碍,如注意缺陷多动障碍、强迫障碍等,且因其病程较长,常影响患儿的生活和学习,对患儿心智发育及人格塑造产生诸多负面影响[1]。目前临床多采用抗精神病镇静药物进行治疗,但长期用药可增加锥体外系症状等不良反应事件的风险,影响患儿治疗依从性。中医在治疗小儿TS中,通过整体性、多靶点调节的作用优势,取得一定治疗效果。中医认为脏腑失调、脾虚肝亢、风动痰扰是小儿TS的主要病机之一,小儿因脾失健运,痰湿内生,加之脾主运化与肝主疏泄功能密不可分,脾虚湿壅木郁,肝失调达,以致肝风内动,阳亢无制,风痰互结,阻滞经络而发病,针对脾虚肝亢病机,需调和肝脾,疏肝解郁,养血健脾,以达到熄风止痉的治疗目的[2]。逍遥散是一种和解剂,主治肝郁、血虚、脾弱等诸证,在调和肝脾方面功效卓越。中医外治法为小儿TS提供了多种治疗途径,推拿、耳穴贴压等治疗方法越来越受到临床重视,通过推拿和耳穴贴压疏通经络,调和气血,祛邪扶正,以达到调和肝脾、恢复脏腑阴阳平衡的治疗目的。目前临床多以单一中医疗法治疗小儿TS,中医综合辨证治疗小儿TS的研究相对较少,对此本研究观察了逍遥散加味联合推拿、耳穴贴压治疗脾虚肝亢型小儿TS的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合美国精神医学学会出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-V)[3]中的诊断标准:a. 同时有多种运动抽动和1种或多种发声抽动,但运动抽动和发声抽动不一定同时出现;b. 18岁前起病;c. 抽动首次发病后,抽动发作频率可增加或减少,抽动症状持续时间可超过1年;d. 抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起。②中医诊断符合《中医儿科学》[4]中抽动障碍脾虚肝亢型的诊断标准,症见抽动无力,时轻时重,眨眼皱眉,噘嘴搐鼻,腹部抽动,喉出怪声,精神倦怠,面色萎黄,食欲不振,烦躁易怒,夜卧不安,大便不调,舌质淡,苔薄白或薄腻,脉细或细弦。③年龄4～15岁。④近期接受其他药物治疗者,需停用14 d以上后,再纳入本研究。⑤患儿(≥10岁)及监护人均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①心肝肾等重要脏器功能障碍者;②对本研究用药过敏者,对推拿及耳穴贴压治疗有禁忌者;③伴智力障碍者;④难治性抽动障碍者;⑤对于可用其他疾病解释的不自主运动者,如风湿性舞蹈症、亨廷顿舞蹈症、肝豆状核变性、手足徐动症、肌阵挛、急性运动障碍、癔症的痉挛发作、癫痫和儿童精神分裂、药源性锥体外系症状和其他锥体外系疾病等;⑥不能遵医嘱治疗,无法判定疗效者。

1.3一般资料 根据上述纳入和排除相关标准,选择2021年8月—2022年7月在北京中医医院接受治疗的86例TS患儿,采用随机数字表法将其随机分为2组。观察组43例,其中男23例,女20例;年龄4～14(8.5±0.9)岁;病程1～5(3.9±0.8)年;病情:简单运动抽动29例,复杂运动抽动9例,伴有异常发声或秽语5例;病情程度按美国耶鲁抽动程度综合量表(YGTSS)评估:轻度13例,中度22例,重度8例。对照组43例,其中男24例,女19例;年龄5～15(8.6±0.7)岁;病程2～6(3.7±0.7)年;病情:简单运动抽动27例,复杂运动抽动10例,伴有异常发声或秽语6例;YGTSS病情程度:轻度14例,中度24例,重度5例。2组上述一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4治疗方法 2组治疗期间配合饮食、情志、环境、生活作息等方面干预,减少不良刺激。

1.4.1观察组 予以逍遥散加味口服联合推拿和耳穴贴压治疗。逍遥散组方为当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、薄荷、僵蚕各10 g,蝉蜕、甘草各5 g,生姜1片。随症加减:抽动剧烈加全蝎、蜈蚣;眨眼明显加菊花、谷精草;搐鼻明显加苍耳子、辛夷;头颈部抽动明显加葛根、蔓荆子;肢体抽动明显加鸡血藤、伸筋草;异常发声明显加射干、桔梗;纳差者加炒神曲;多梦易惊者加珍珠母、合欢皮。以上药物由我院中药房提供,由制剂室代为加工浓煎,1剂/d,4～10岁,100 mL/次,2次/d;11～15岁,每次200 mL,每日2次,早晚温服。推拿治疗时主穴取清肝经、补脾经、捣小天心各200次,开天门200次,按揉太阳200次,冯氏捏脊疗法6次。配穴:眨眼者按揉睛明、四百50次;咧嘴者拇指分推唇部上下的口轮匝肌50次,搐鼻者按揉迎香、鼻通50次;耸肩者拿肩井、风池50次;腹部抽动者按揉中脘、天枢100次,摩腹100次;不自主发声者按揉天突、膻中50次。20 min/次,2次/周。耳穴贴压治疗时用碘伏将耳郭及周围局部消毒,将王不留行籽置于0.5 cm×0.5 cm的胶布中间,选择耳皮质下、肝、脾、神门、脑点、内分泌穴位,每天按压各穴位2次,2 min/次,1周后更换另一耳,交替治疗。上述中医综合治疗4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

1.4.2对照组 予以盐酸硫必利片(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32025477,规格:0.1 g/片)口服,起始剂量0.05 g/次,2次/d,给药至第3周后,0.1 g/次,2次/d,同时配合耳穴贴压治疗(同治疗组)。4周为1个疗程,连用3个疗程。

1.5观察指标

1.5.1病情严重程度 比较2组患儿治疗前后病情严重程度,参考YGTSS量表评估病情,该量表包含6个维度,分别为抽动次数(A)、频度(B)、强度(C)、复杂性(D)、对生活的干扰程度(E),并根据患儿社会适应、自尊心受损、对生活及学习影响等方面综合评估整体损害程度(F)。A、B、C、D、E按严重程度分别计分0～5分,其中运动性抽动(G)=A+B+C+D+E;发声性抽动(H)=A+B+C+D+E;F按严重程度分别计分0～50分,总评分=F+G+H。YGTSS总分<25分为轻度,25～50分为中度,>50分为重度,分值越高表示抽动严重程度越重,提示病情越严重。

1.5.2临床疗效 根据临床表现、YGTSS量表评分、《儿童抽动障碍中药新药临床试验设计与评价技术指南》[5]评定临床疗效。临床治愈:运动性抽动或发声性抽动完全缓解,YGTSS评分减少95%以上;显效:偶然有轻度抽动发作,但无需用药也可缓解,70%

1.5.3不良反应情况 记录2组用药期间药物不良反应发生情况。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组病情严重程度比较 治疗前2组患儿运动性抽动、发声性抽动及YGTSS总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组YGTSS各分量表评分及总分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表1。

2.22组临床疗效比较 观察组总有效率为93.02%,明显高于对照组的76.74%(P<0.05)。见表2。

表2 2组脾虚肝亢型多发性抽动症患儿治疗12周后临床效果比较 例(%)

2.32组药物不良反应发生情况比较 观察组药物不良反应发生率为16.28%,明显低于对照组的37.21%(P<0.05)。2组上述不良反应均于停药后自行缓解。见表3。

表3 2组脾虚肝亢型多发性抽动症患儿用药安全情况比较 例(%)

3 讨 论

TS是一种儿童神经发育障碍性疾病,好发年龄多在4～8岁,其病程较长,且易反复发作,部分患儿可于青春期或成年期后抽动症状减轻甚至完全缓解,但另有部分患儿抽动症状会迁延到成年期或终生。据儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识报道,超过80%的TS患儿共患至少1种精神神经或行为障碍,约60%的TS患儿共患2种或2种以上共患病,如注意力缺陷多动障碍、强迫行为或强迫障碍、学习困难、焦虑、抑郁、睡眠障碍、自残或自杀行为等。因此,临床上对于TS患儿需积极治疗,以改善临床预后,预防严重行为障碍事件的发生。

目前关于小儿TS发病机制尚未完全明确,有学者认为,TS的发生与遗传、免疫、环境、社会心理因素等关系密切,临床多采用抗精神病药物治疗,以达到控制运动性抽动、发声性抽动症状的目的[7]。然而,临床用药实践发现,抗精神病药物在控制TS症状的同时,还会影响正常肌群,引起肌张力改变,并可引起嗜睡、消化道反应、头晕、反应迟钝等药物不良反应,其远期疗效欠佳,甚至部分患儿因抗拒用药而自行减药、停药,不利于病情控制[8]。

中医认为,小儿肝常有余,脾常不足,受先天禀赋不足、外感六淫、饮食所伤、情志失调等因素影响,脾弱易伤,脾胃功能受损,土虚肝木乘之,故可见脾虚肝亢之证,肝亢风动则见点头摇头、挤眉眨眼、张口歪嘴、肢体抽动,怪象丛生。同时,脾虚痰湿内生,脾为生痰之源,肺为储痰之器,肝亢风动,风随痰扰,痰随风动,风痰阻滞经络,影响肺主声音的功能,而发秽语怪声[9-10]。针对上述病机,应以扶土抑木、调和肝脾、熄风止痉为治法。本研究采用逍遥散加味治疗,方中柴胡疏肝解郁,本味药属辛散气升之物,可顺应肝性而使之不郁;白芍酸味入肝,养血敛阴,柔肝缓急,与柴胡配伍,一主疏肝,一主柔肝;当归既能补血,亦能活血,配伍白芍起养血柔肝之效;白术、茯苓健脾祛湿;生姜降逆和中、辛散达郁;薄荷助柴胡疏肝,又能透达肝经郁热,解风邪郁结;僵蚕、蝉蜕合用祛风止痉;甘草健脾益气,缓肝之急,兼调和诸药。全方配伍肝脾同治,共奏扶土抑木、调和肝脾之功,使肝郁得舒,脾弱得复,恢复肝之疏泄、脾之运化功能,则风熄痰消动止,诸症自除。现代药理研究证实,白术、茯苓中的有效成分具有促进胃肠运动、增强机体免疫功能及保肝利胆的作用[11-12];僵蚕、蝉蜕对惊厥有对抗作用,并具有镇静、解热等作用[13-14];当归具有保肝、镇静、抗惊厥的作用[15];柴胡皂苷有抗炎、增强免疫功能、护肝利胆作用[16]。

中医外治在儿科领域应用广泛,小儿皮肤薄嫩、脏器清灵,通过推拿、耳穴贴压,可循经络而达病所,有助于调理气血,协调阴阳。本研究推拿治疗中,通过清肝经,发挥清肝柔肝、镇静止痉的作用;补脾经健脾益气、扶土抑木,两穴合用有助于调和肝脾;捣小天心疏通经络、镇静安神;开天门开窍醒神、调和阴阳;按揉太阳清利头目、镇静安神;捏脊疏通经络气血、扶正祛邪、调和脏腑功能。现代医学研究证实,通过推拿治疗,可放松过于紧张、痉挛状态下的肌肉,降低皮肤肌肉感受器和周围神经的敏感性,且诸穴与神经系统分布大致吻合,通过推拿可促进神经系统发育,增强患儿动作的协调性[17]。

中医认为,耳为宗脉之所聚,百脉汇于耳,五脏六腑及经络气血皆在耳郭及周围有相应点,通过刺激相应耳穴,形成一种良性刺激,达到疏通经络、调和脏腑的干预目的。本研究在耳穴贴压治疗中,选择肝、脾相应耳部穴位,可发挥健脾柔肝、熄风止痉的作用;选择耳郭皮质下可益气升清、养血通络,配合神门、脑点可醒脑开窍,刺激内分泌耳穴可培精益气、疏肝祛风、通络祛邪。现代医学证实,通过刺激肝、脾、皮质下、神门耳穴,可改善脑部血液循环,抑制大脑皮质过于兴奋,改善脑部功能[18]。

既往研究报道,采用健脾止动汤及耳穴贴压治疗TS患儿,不但可降低YGTSS评分、中医证候积分,还可降低多巴胺、5-羟色胺水平,提高去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸水平,有助于调节中枢神经递质失衡。毛光兰等[21]研究报道,对TS患儿在心理干预的同时结合针灸推拿治疗可提高治疗效果,改善抽动症状,降低复发率。魏明杰等[22]研究报道,应用耳穴贴压联合推拿治疗可降低TS患儿YGTSS评分,提高患儿生活质量。上述研究均证实中医综合辨证治疗小儿TS具有较好疗效。本研究结果显示,观察组治疗后YGTSS运动性抽动评分、发声性抽动评分、总分及药物不良反应发生率明显低于对照组,治疗总有效率明显高于对照组。证实对脾虚肝亢型小儿TS联合应用逍遥散加味、推拿、耳穴贴压治疗可提高治疗效果,降低抽动症状严重程度,并可减少药物不良反应发生。

综上所述,中医综合疗法(逍遥散加味联合推拿、耳穴贴压)治疗脾虚肝亢型小儿TS能取得更为满意的治疗效果,有助于改善患儿抽动症状,提高治疗安全性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。