1例伴重度通气功能障碍肺癌病人行支气管动脉栓塞术的护理

牛 芳,杨 希,顾玉炎,叶丽娟,傅晓炜

2020年全球癌症统计报告,2020年全球肺癌新发和死亡病例分别为220.7万例、179.6万例,位居恶性肿瘤发病第2位,死亡第1位[1]。原发性肺癌病人疾病过程中10%～30%会出现咯血,其中10%～20%表现为大咯血[2-3],肺癌致咯血病人病情多变,发生失血性休克、呼吸道阻塞等风险较高。临床研究显示支气管动脉栓塞术治疗不同严重程度咯血安全有效[4-6]。肺癌合并多种肺部疾病会增加临床治疗及护理的难度,临床上对此类病人的急救及护理是降低死亡率的关键。2021年5月6日浙江省肿瘤医院收治1例肺癌伴肺不张、肺气肿、肺大泡病人,因肺癌致咯血行支气管动脉栓塞术止血治疗,经过积极治疗及护理后病情稳定,顺利完成放化疗后出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人,男,67岁,因“咯血28 d,诊断肺癌24 d”于2021年5月6日入院。2021年4月9日因“咯血1 d”就诊于当地医院,咯血量不多,色鲜红,气短,胸部增强CT检查提示:左肺门占位,大小约39 mm×31 mm,左肺支气管闭塞,纵隔及左肺门数个淋巴结。行纤维支气管镜检查提示:左主支气管下段新生物,管腔狭窄。病理诊断:(左主支气管新生物)低分化癌,考虑为鳞状细胞癌。肺功能检查提示:存在重度限制型肺通气功能减退。给予吸氧、补液、抗感染治疗后好转出院。后病人就诊于上海肺科医院、上海复旦大学肿瘤医院均建议不能手术治疗。病人为进一步治疗入住本院胸部放疗科,入院时精神欠佳,主诉乏力,咳嗽咳痰,痰中带血,每日血痰量5～10 mL,色鲜,以夜间为主,活动后感胸闷气急明显,休息后缓解,未吸氧状态下血氧饱和度维持在93%,近3个月体重减轻约9 kg。查体:身高158 cm,体重51 kg,体质指数(BMI)20.4 kg/m2,营养风险筛查2002(NRS 2002)评分4分;体温37.1 ℃,脉搏91/min,呼吸19/min,血压100/59 mmHg,左肺呼吸音消失,右肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。医嘱予止血治疗,右上臂贵要静脉留置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)。2021年5月8日胸部CT显示:左肺门占位,伴左肺不张,左侧胸腔少量积液;右肺肺气肿、肺大泡。2021年5月12日开始TP方案化疗:白蛋白紫杉醇200 mg(第1天)+顺铂40mg(第1天～第3天)。01:00突发咳血痰十余口,色鲜,量约50 mL,医嘱予加用酚磺乙胺止血治疗,改1级护理,暂停次日化疗,用药后仍有间断性咳血痰。请介入科会诊后行支气管动脉栓塞术,术后予止血、补液治疗。介入术后第1天开始出现发热,最高体温39.6 ℃,实验室检查示白细胞16.8×109/L,中性粒细胞计数:15.7×109/L,超敏C反应蛋白89.32 mg/L,予物理降温,送检痰培养和血培养,予哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375 g ,每天2次抗感染治疗。病人右侧腹股沟区穿刺处有血肿,活动或按压时感疼痛明显,局部皮肤温度偏高,经查右下肢静脉超声检查,右下肢静脉未见明显血栓,右侧大腿根部皮下血肿形成可能。请造口伤口小组会诊后予红外线照射每日2次,后血肿消退。2021年5月20日继续输注顺铂40 mg(第2天～第3天)。2021年5月28日开始行放疗,适形调强放疗(IMRT)技术照射左肺肿物及纵隔淋巴结,处方剂量2.2 Gy×28次。2021年6月17日行白蛋白紫杉醇200 mg (第1天、第13天)+顺铂40 mg(第1天～第3天)。2021年6月23日胸部增强CT提示:左肺癌治疗后对照2021年5月8日CT结果,左肺门占位较前明显缩小,左肺不张已不明显,左侧胸腔积液已不明显;右肺肺气肿、肺大泡。2021年5月31日和6月23日复查胸片后予2次重复CT定位修改靶区。放化疗过程中出现3度白细胞减少,经对症治疗后好转。2021年7月8日病人放化疗结束,予拔除PICC管,出院。

2 护理

2.1 改善重度通气功能障碍的策略

2.1.1 吸氧

肺癌伴肺不张大多数是因肿瘤阻塞气道引发,表现为肺部正常气体交换功能丧失,病人轻度活动后即会有气短、咳嗽的症状。而吸氧治疗可使机体肺泡和动脉血氧分压增高,增加组织供氧能力,降低红细胞、血液黏稠度,改善病人的呼吸困难症状。本例病人为老年肺癌病人,肿瘤位于左肺门,大小39 mm×31 mm,左侧支气管完全闭塞伴左肺完全不张,左侧胸腔少量积液,同时右肺肺气肿伴肺大泡,肺功能检查:存在重度限制型肺通气功能减退。病人坐轮椅入院,主诉活动后感胸闷气急明显,休息后能缓解,未吸氧状态下血氧饱和度维持在93%。为了改善病人的缺氧症状,入院后立即给予鼻导管吸氧3 L/min,血氧饱和度数值可上升至正常。为了提高呼吸功能训练的效果,呼吸功能训练前后均进行至少1 h的低流量鼻导管吸氧。为了增强肿瘤细胞的含氧量以提高放疗的敏感性,放疗前后进行至少1 h的低流量鼻导管吸氧。放疗时间安排尽可能固定,必要时可适当前后调整呼吸锻炼的时间。除外出放疗、检查或进食外,给予持续低流量鼻导管吸氧,每日吸氧时间约20 h。病人全程放化疗过程中护士密切监测生命体征变化,尤其是血氧饱和度的变化。关注病人有无胸闷、气急症状是否缓解。

2.1.2 加强肺康复训练

研究表明,强化肺康复训练应用于重度肺通气功能障碍肺癌病人中,可显著改善肺功能,降低并发症发生率[7]。护士从呼吸功能、咳嗽能力、活动能力及方式等方面评估病人的功能,结合病情设定每日的锻炼目标。为了促进肺部扩张,协助病人由半坐卧位、坐位、床边站立逐步过渡到下床行走。指导病人进行呼吸锻炼的方法及有效咳嗽咳痰的方法,每日进行缩唇呼吸、腹式呼吸、屏气训练,每天3次,每次15 min,训练结束后配合有效的咳嗽咳痰促进肺复张。指导及时将痰液或血痰咳出,咳痰后及时漱口,保持口腔清洁,血痰量多时注意防止误吸。本例病人放化疗结束时无胸闷气急,无血痰,生命体征正常,左肺呼吸音由消失变为呼吸音清。

2.1.3 抗肿瘤治疗

目前关于肺癌伴肺不张的治疗方法主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等,需结合病人的病情综合考虑,制定最佳治疗方案。放疗是肺癌病人的主要治疗方式之一,而非肿瘤性合并症的存在可能会增加放疗急性和晚期不良反应,影响放疗的顺利实施[8]。肿瘤靶区的精准勾画是肺癌放射治疗的重要保证之一,靶区漏照射可能导致照射剂量不足,从而降低肿瘤控制率,而靶区过大会导致正常组织并发症发生率增加。肺癌与肺不张边界在CT图像上显示不清,放疗靶区勾画具有较大的困难[9]。本例肺癌病人完善相关检查后不建议手术,入住胸部放疗科行同步放化疗治疗。入院时PET-CT检查显示左肺完全肺不张,放疗期间根据2次CT检查显示的左肺复张情况予2次重复CT定位修改靶区,以进一步确保肿瘤靶区的精准性。入院时有咯血,右上臂贵要静脉留置PICC,咯血停止后予行TP方案化疗,药物由PICC输注,输注过程顺利。行化疗1 d后夜间出现咯血,行支气管动脉栓塞术及止血治疗,咯血停止后继续进行放化疗治疗。放化疗期间,宣教胸部放疗区皮肤保护的注意事项,化疗药物输注的注意事项,嘱其加强营养,每日饮水量在2 000 mL以上,密切监测生命体征的变化,观察是否出现放化疗毒副反应。放化疗过程中出现3度白细胞减少,医嘱予吉粒芬、生白合剂对症治疗,指导病人注意个人卫生,佩戴口罩预防感染,注意保暖,预防感冒,经对症治疗后白细胞计数上升至正常。本例病人顺利完成放化疗,未出现严重的放化疗并发症。

2.2 肺癌致咯血病人行支气管动脉栓塞术的护理

2.2.1 术前护理

肺癌致咯血行支气管动脉栓塞术前应做好术前的急救护理。安置病人绝对卧床休息,指导病人咯血时将头偏向一侧,以便及时咳出血痰,勿屏气或咽下血液,以保持呼吸道畅通。严密观察病人的意识、面色、生命体征及咯血的量、颜色、性状。针对不同的咯血量会有不同的止血治疗方法,咯血量的准确评估至关重要,采用做好容量刻度标记的一次性透明杯子留取痰血,以准确估算咯血量。床边备心电监护仪、负压吸引器、吸氧、抢救车等急救用品,已于右上臂贵要静脉留置PICC管,遵医嘱予邦亭、酚磺乙胺、维生素K1止血治疗。完善术前相关检查,腹股沟穿刺处备皮,做好外出行支气管动脉栓塞术的转运准备。指导病人训练床上大小便,讲解支气管动脉栓塞术治疗的流程、优势,宣教疾病相关知识。病人咯血量增多时,表现出恐惧、焦虑不良情绪,医护人员及时给予心理疏导,帮助病人尽快平稳心态,以配合手术治疗。同时,做好病人家属工作,使病人家属尽可能多陪伴病人,为病人提供较好的社会支持。

2.2.2 术后护理

影响介入病人术后局部出血的风险主要包括[10-13]:病人的年龄、血压等身体因素,穿刺次数、介入手术时间、鞘管大小及留置时间等血管壁受损程度,凝血功能和血小板功能是否正常,压迫位置是否准确、加压包扎和肢体制动时间,病人的依从性等。肺癌致咯血行支气管动脉栓塞术后,需加强术后并发症的观察与护理,预防穿刺点出血或血肿。本例病人行支气管动脉栓塞术后,医嘱予邦亭、垂体后叶素、林格等止血补液治疗,改特级护理,持续心电监护监测生命体征变化,持续鼻导管吸氧3 L/min。右侧腹股沟穿刺部位加压包扎止血6 h,6 h后取出动脉止血敷料,12 h后去除包扎的纱布和绷带,局部消毒后改用无菌敷料外贴,右下肢制动12 h,卧床休息24 h。观察穿刺部位是否存在血肿或渗血,敷料包扎是否完好。关注病人的不适主诉症状,血痰量变化,足背动脉搏动是否良好。避免用力咳嗽或用力解大便,不可避免时用手用力按压住穿刺点,防止局部压力改变导致的出血。鼓励病人多饮水,促进造影剂的排出,同时可预防深静脉血栓。本例病人术后右侧腹股沟区穿刺处血肿明显,活动或按压时感疼痛明显,局部皮肤温度偏高,考虑病人长期卧床,查右下肢静脉B超排除血栓,检查结果提示右侧大腿根部皮下血肿形成可能。请造口伤口小组会诊,予红外线照射每日2次,后血肿消退。术后第1天体温过高,炎症指标偏高,考虑与肺部感染、介入术后肿瘤坏死吸收热有关,遵医嘱抗感染治疗,留取痰培养,鼓励病人多饮水,物理降温,出汗较多时及时更换衣服,密切监测体温变化,介入术后第5天体温降至正常。

2.3 提供多元化的健康教育

本例病人为小学学历,对中文纸质宣教单、二维码扫描的健康宣教内容难以理解,在进行健康教育时以口头讲述、图片、视频为主,健康教育后及时收集病人的反馈,以评价健康教育的效果,及时进行强化宣教。病人对肺癌的知识欠缺,宣教肺癌及放化疗治疗的相关知识。病人右上臂贵要静脉留置PICC管,宣教置管相关注意事项,未出现深静脉导管相关的并发症。加强营养宣教,病人入院前3个月体重减轻约9 kg,入院后指导病人合理膳食,食物选择多样化,多进食鱼、虾、蛋、奶、瘦肉等含优质蛋白质的食物,减少香肠、腌肉、火腿等红肉的摄入,避免吸烟、饮酒,避免摄入霉变、烧烤、腌制的食物及煎炸的动物性食品,多吃蔬菜、水果,推荐蔬菜每天摄入量为300～500 g,水果每天摄入量为200～300 g,多饮水。每周定时评估体重及实验室营养指标的变化。体重由51 kg(入院时)上升至52 kg(出院时),总蛋白由55.7 g/L(入院时)上升至61.3 g/L(出院时),白蛋白由26.4 g/L(入院时)上升至36.6 g/L(出院时),血红蛋白由93 g/L(咯血时)上升至117 g/L(出院时),说明营养状况较前改善。

2.4 做好心理护理

肺癌作为重大负性生活事件,疾病本身以及手术、放疗、化疗等治疗会给病人带来许多困扰,病人得知病情时多会产生恐惧、焦虑和抑郁等心理,且在后续放化疗治疗时由于不良反应大,包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等,进一步加剧了病人生理和心理上的痛苦,影响病人对治疗的耐受能力,导致较多病人无法坚持治疗或疗效不佳[14-16]。本例病人入院时困惑较多,情绪低落,医护人员关注病人和家属的心理状态,做好病人和家属的心理护理,及时答疑解惑。放化疗期间及时给予全面、系统的护理干预来缓解病人的不良情绪,做好病人的健康宣教、饮食指导、支气管动脉栓塞术相关知识讲解、放化疗并发症的观察与护理,避免因肺癌致咯血行支气管动脉栓塞术、中途暂停化疗、推迟放化疗时间、放疗过程中2次需重复CT定位修改靶区等原因加重病人和家属的心理负担。本例病人和家属住院期间情绪平稳,积极配合治疗,顺利出院。

3 小结

咯血是常见的临床症状之一,包括痰中带血到危及生命的大咯血,其病因复杂,许多疾病都能引起咯血,肺癌是引起咯血的第二大病因,根据咯血量的不同需采取相应的止血治疗,必要时需采取支气管动脉栓塞术。同时,肺癌伴重度通气功能障碍病人增加了治疗及护理的难度。护理要点是重视肺癌伴重度通气功能障碍的护理,做好肺癌致咯血行支气管动脉栓塞术的急救与护理,加强术后并发症的观察与预防,预防肺癌放化疗治疗的毒副反应,加强健康教育,做好病人及家属的心理护理。