临床分期辨证治疗子宫腺肌症的思路与方法*

葛红雨，王忠民

1 天津市北辰区妇女儿童保健和计划生育服务中心 天津 300400

2 徐州市第一人民医院，徐州市不孕不育研究所 江苏徐州 221100

子宫腺肌症（Adeno Myosis，AM）系妇科临床常见病、疑难病，近年发病率有上升趋势，为15%～25%，并可引发不孕不育[1]。AM 子宫内膜腺体侵人肌层组织形成的一种弥漫性病变，月经量增多、经期延长及进行性严重痛经，对患者生活质量与孕育构成重大不良影响[2]。由于AM 发病率逐年攀升，且复发率居高不下，AM 患者中有30.0%～77.8%具有不同程度的痛经，其中包括极其严重的痛经[3]，包括不可忽略的青少年患者[4]。中医药治疗AM 临床研究较多，大多数专家学者认为其发病特征属于瘀血，故辨证论治多从血瘀入手，但在不同月经期时段按期分别用药者并不多见[5]。但笔者认为AM 所表现的血瘀，并非与普通疾病的血瘀相同，具有明显的特殊性，其表现的血瘀属于具有一定活性的、随经期变化的不同性质的血瘀[6]，其治疗方法，不可在月经前期、月经期与月经后期均用同样的活血化瘀之法。现将分期辨证施治的经验体会简介如下。

瘀血具有活性特征

AM 主要表现为严重痛经、经量偏多、经期延长、宫体增大等，与中医之“痛经”“癥瘕”“不孕”等相似，严重影响患者身心健康。目前，AM 属于较为棘手的疑难疾病，有效治疗措施较少，即便中医药治疗，同样缺乏特效方案[6]。如何快速缓解患者临床症状，解除其病情困扰，是医者研究之重点。

1 AM 形成基本机制

AM 确切致病机制不明，大多发生在生育期女性。Bergeron 等[7]认为，其发病机制可能是：在酶的作用下组织间黏附性降低、肌层平滑肌束松弛、肌层结构薄弱，通过间接免疫反应使内膜与肌层分界模糊。在高雌激素和月经周期中凋亡抑制基因作用下内膜侵袭性增加；子宫内膜侵袭可能是沿着淋巴管进入肌层；子宫内膜和肌层均起源于胚胎期苗勒氏管，因苗勒氏管组织具有多能性，故AM 发生可能是肌层内组织化生为内膜组织所致。

需要注意的是，青少年AM 患者中可观察到血小板的聚集，随着疾病的发生和进展，血小板的聚集增加。有专家课题组在动物模型中的研究表明[4]，抗血小板治疗可以抑制子宫内膜肌层浸润、改善全身痛觉和降低子宫高活动性，也为中医药活血化瘀有效止痛提供了依据。

AM 病因与发病机理较为复杂，既涉及孕产等生理过程，又与激素分泌紊乱、免疫功能失调、遗传学改变及生化相关指标改变有关，与子宫交界区结构与功能改变、子宫内膜异常、炎症介质、细胞因子、增殖与凋亡等相关[8]。其中，间质成分在AM 发生过程中也起着相当重要的促进作用。尽管子宫内膜侵入子宫肌肉层的诱发机制尚不明确，但在体外研究中发现，异位的内膜细胞具有与转移性膀胱癌细胞株同样的侵袭力[9]，进而有助于基底内膜向肌肉层侵入[10]。

根据AM 的基本症状与体征，中医认为子宫内膜离开自身部位进入子宫肌肉层，以及所表现的临床诸症，其病机的关键属于“离经之血”，形成局部瘀血病变。瘀血内阻于胞宫、冲任，进而形成癥瘕之患，以此认为活血化瘀消癥为基本手段，并将活血化瘀作为主要治则。笔者认为，AM 病情具有一个显著的特点，即经期症状最为显著，而经前期与经后期相对稳定，所表现的脉证具有明显的不同，倘若将活血化瘀作为主要治则，显然不符合辨证施治的基本原则[6]。

2 AM 发展基本特征

临床研究证实，子宫肌层的解剖缺陷，促使子宫基底内膜腺体浸润、子宫基底层内膜向下生长与内陷，系引发AM 的重要途径。孕产次包括流产次及宫内手术等创伤，增加了AM 发病几率[8]。AM 属于雌激素依赖性疾病，从临床抑制雌激素可延缓该病的病程与发展得到佐证[9]。

AM 异位病灶形成的因素之一是血管生成，而在增殖期与分泌期血管数量、面积均显示较对照组增加，如果在经期大量使用活血化瘀的中药，有可能促进这一病理变化，有导致病灶增大、病情加重之忧[10]。大多学者认为，AM 形成系基底层子宫内膜浸入子宫肌层、内陷的内膜细胞在肌层种植生长，子宫内膜细胞的异位侵袭、种植与转移，继而形成局限性或弥漫性病变，伴周围肌细胞的肥大和增生，引起子宫弥漫性增大[11]。因此，在运用活血化瘀之品时，应谨慎选择，应区分月经期的不同阶段与患者的不同体质[12]。

需要特别警惕的是，AM 疾病的发生、发展中，尽管伴随着中医血瘀的指征，诸如宫体增大、囊肿、刺痛、月经异常等[13]，但AM 所表现的血瘀具有显著的周期性，系具有随月经周期改变的血瘀，是有活性的特征，因血瘀病机随雌激素变化、月经周期改变，并非中医常规所指的具有位置固定、疼痛持续、体征不变等血瘀症的基本特点[14]。这一特殊性，应该引起我们的重视。

AM 的另一个特点，是异位内膜组织侵入子宫肌层，进而形成弥漫性或局限性病灶，其病灶偶可见直径≤5mm 的微小囊腔，当存在较大的充满异位内膜组织和血性液体的囊腔时，则称为囊性子宫腺肌病或子宫腺肌病囊肿、囊性子宫腺肌瘤[15]。这一现象，好发于青少年及年轻女性，痛经较为严重[4]，可能与先天性疾病有关，也有患者起因于获得性疾病，与中医先天肾虚与后天损伤的认知相一致，类似于人们所说的“离经之血”具有相同之处，也说明瘀血既可起源于先天又可以起源于后天。

3 AM 不宜始终化瘀

有学者通过病理研究发现，异位宫内膜微血管密度均高于其相应原位宫内膜，提示血管因素在AM 发生发展过程中可能发挥着重要作用。AM 异位子宫内膜的侵袭性生长，离不开血液供应，而微血管生成是AM 的关键发病机制之一[10]。血管生成因素与异位内膜侵袭能力，对疾病的发生发展有着较为密切的关系，可能是促进AM 异位内膜侵袭的重要因素。AM有类似恶性肿瘤的浸润性生长模式，文献报道其发病与血管生成等因素有关[16]。

AM 存在恶变可能。子宫腺肌病虽为良性疾病，但具有复发、侵袭和转移等恶性肿瘤的生物学行为，有一定的恶变潜能[10]。其发病机制多认为与平滑肌细胞异常、高雌激素状态、雌激素孕激素受体、代谢酶异常、基因突变与表观遗传学等有关，其中需要注意的是，AM 运用大量的活血化瘀药，会不会在性激素的变化下促进血管生成而加重病情，会不会因其具有一定的恶变潜能而发生恶变，这些问题都是值得我们今后需要加强探讨的课题[17]。

AM 从辨病的角度出发，常常被认为是属于血瘀类疾病。但是，AM 在月经前期、月经期及月经后期，具有显著的不同病机，具有不同于一般血瘀症的性激素周期性改变。这一周期变化，导致脉证也随月经周期改变而异，治疗上若始终活血化瘀，显然不符合中医学辨证施治的基本原则。从脉证的基本特征分析，月经前期与月经后期症状不同，月经前期、月经后期与月经期的症状更有区别[12]。倘若治则仅仅从活血化瘀入手，虽然似乎符合辨病（AM）的需要，但有失辨证（癥瘕、痛经等）的原则。在中西医结合治疗疾病时，应始终坚持辨证为先，辨病服从于辨证，应首先考虑中医的脉证而非首先考虑何种疾病。

之外，对于有生育期望患者，应重视在治疗中顾护卵巢功能，顾护子宫内膜的容受性，谨防仅攻气滞血瘀而不顾调理脾肾。

辨证务必谨守病机

1 注重整体观念

AM 疾病的形成，往往是多方面的，符合中医“癥瘕”特征。其疾病的形成，是多种因素形成的，血瘀是最为常见的病机，但血瘀的形成具有诸多因素。因此，治疗AM 不宜单纯从活血化瘀入手，而是应从患者的整体观念出发，全面判断疾病的基本病因病机，做到辨证与辨病相结合以辨证为主，判断疾病属性以整体观念为先。

目前在用药治疗上，大多学者根据辨证分型，兼以理气、补虚、止血、清热解毒等法进行分型用药，而对AM 分期治疗者少之又少。不仅如此，由于辨证存在一定的主观性，临床缺乏客观统一的辨证分型依据与疗效判定标准，故使中医药治疗AM 基本处于“各自为战”状态。

2 务必据证用药

由于AM 患者的病因病机存在较大差异，其血瘀的发生、发展以及临床表现不同，我们在辨证用药时从整体观念出发，根据具体病情用药，从一般规律中区别个体的特殊性，据证遣药灵活多变，从不拘泥活血化瘀贯穿始终的治疗方法。AM 血瘀[18]、气滞血瘀特征[19]，已在中医学术界形成众多医者共识。AM 多认为属于瘀血停滞子宫，其形成之因与摄生不慎、外感内伤、脏腑失职、气血不调、正气不足等因素有关。但根据临床所显示的脉证，又存在较大的差异。我们对于AM 的治疗，不同的脉证选择相应的治疗方法，特别重视辨证谨守病机，从不单纯采用活血化瘀之法[12]。即便活血化瘀，也是根据患者不同的发病因素而表现出的不同脉诊，采用不同的兼治方法。这一思路，通过临床验证不仅效果得到有效提高，又能避免因活血化瘀可能带来的不良反应。

3 重视证型差异

AM 具有血瘀脉证，往往并非单纯的血瘀，常常是由于机体出现异常之后发生血瘀，故在辨证时应特别注重谨守病机，根据具体病情采取不同的治则：养血活血化瘀法，主要适用于平时气血亏虚型AM 患者，通过养血活血手段而实现增水行舟祛除血瘀的目的；温经散寒化瘀法，主要适用于平时阳气不足或寒邪较重的AM 患者，通过运用扶助阳气驱除寒邪之法实现温通血脉活血化瘀癥瘕得除；解毒除滞化瘀法，主要适用于平素肝火炽盛，或瘀血湿浊日久为毒，通过清热解毒之法使毒邪祛除瘀浊得散；补肾调经化瘀法，针对肾精亏少冲任胞脉失于濡养者，以求冲任气血充足瘀阻消除；疏肝解郁化瘀法，主要适用于平素心理压力严重，情志不遂，肝郁气滞伴有血瘀指征者，通过改善肝的疏泄功能而祛除瘀血。当然，AM 所表现的脉证是复杂的，除上述常见证型外，还有其他的分型，临证应根据具体情况作出正确判断，以做到辨证准确，用药精准。

施治分清月经时段

1 了解AM 疾病的特殊性

AM 是性激素依赖性疾病，子宫内膜-肌层界面（EMI）在子宫内是一个相当重要的区域，在AM 发生发展过程中雌激素效应较正常者增强。由于子宫内膜和肌层之间无其他组织相隔，子宫内膜直接结合在子宫肌层基底上，子宫内膜容易在创伤、刮宫、流产等情况下侵入肌层而发病[20]。

AM 之血瘀，往往受性激素水平的变化而具有“活性血瘀”特征，其血瘀脉证是变化的、在不同月经周期的阶段，表现形式与病理具有显著的阶段性。其显著特点是经期前、经期与经后期具有重要区别的血瘀变化。

其最基本的原理，是因为AM 系雌激素相关疾病，随内分泌系统的变化，而子宫内膜、子宫肌层发生不同的病理改变，并非一成不变之血瘀。因而，在不同的月经周期阶段，选择不同的治疗方法，是精准对症用药、提高疗效的关键。

痛经是AM 最常见的主症。我们在多年的临床中发现，AM 患者绝大多数伴有不同程度、逐步加重的痛经，有些患者往往达到难以忍受的剧烈程度，痛经发生率远远高于国外25%的报道[21]。笔者辨治AM，主要从缓解病情、缓解症状入手，严格遵循月经周期变化而采取不同的治法。并认为AM 月经分期与普通疾病分期时间段有所不同。常将月经期分成月经前期（月经来潮前约1 周）、月经期（月经来潮时约1 周）与经后期（月经过后约2 周）。

2 月经前期据证治本

笔者认为，月经前期AM 多开始出现症状，这些症状往往与发病原因甚为密切。具有气血亏虚脉证者，重用活血养血药物，诸如当归、炒白芍、川芎、三七、熟地黄等品；阳虚寒重者，重用肉桂、高良姜、香附、乌药、延胡索等品；肝火炽盛者，重用黄芩、苦参、夏枯草、白头翁、天花粉等品；肾虚血瘀者，重用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、续断、山萸肉等品；肝郁气滞者，重用香橼、佛手、紫苏梗、炒枳壳、炒白芍等品。上述用药，均结合临床诸症增加相应药物，对缓解行经期症状效果显著。

3 月经期缓解诸症

笔者认为，在月经期间，是AM 患者痛经、经量过多等症状最为明显的时段。缓解或解除痛经，调理月经为首要任务。经期之所以症状明显，与AM 的病因病机有关，血虚者属于不荣致痛，寒重者属于血凝致痛，肝火者属于热毒而痛，肾虚者属于冲任失和致痛，肝郁者属于气滞血瘀致痛。治疗时只要谨守病机、精准用药，则可效如桴鼓。需要特别注意的是，痛经严重者往往月经血块过大过多，此时应根据上次月经情况作出预判，经前及时采取相应对策，适时调整药味品种与剂量，即可防患于未然。

4 月经后期标本兼治

笔者认为，月经过后一段时间内，患者病情相对稳定，属于具有活性血瘀相对恒定阶段，此时可针对AM 宫体增大、血瘀、月经不调、不孕等特征，据证采用标本兼治之法。根据不同脉证，均在对证治疗的基础上，增加化瘀、软坚、散结、消癥之品，在各证型中酌情加入丹参、川芎、莪术、三七、夏枯草、鳖甲等，应用上述药物，既对高龄AM 患者伴有子宫内膜不典型增生治疗有益[5]，又无促进微血管生成、导致病灶扩散等不良反应之忧。而对于宫体增大伴有炎症反应者，可在主方基础上佐以黄芩、苦参、天花粉、夏枯草、白头翁等，胥有事半功倍之效。

中西合参，消除癥瘕

确诊AM，不能仅靠临床症状与阴道超声确定。目前，MRI 诊断AM 敏感性为95.6%，特异性为100%，准确性为97.5%，而经阴道超声诊断AM 的敏感性为80.0%，特异性为88.9%，准确性为84.0，明显低于MRI[22]。

同时，应重视检验糖类抗原125（CA125），抗子宫内膜抗体（EMAb）、蛋白激酶Cβ（PKCβ）、类固醇受体辅助活化因子（SRC）、基质金属蛋白酶（MMP）等检验，该类指标在AM 中阳性率较高，且与疾病的严重程度密切相关，在AM 患者中具有较高的检测价值[23]，同时对评价AM 临床疗效也有一定的参考意义。

AM 患者影响正常孕育。AM 由于一些年轻特别是未婚患者常有生育要求，有效保守治疗尤为重要。子宫内膜容受性在胚胎着床中起关键作用，在辅助生殖过程中，AM 患者表现为子宫内膜容受性损害。国内外临床研究均发现，AM 患者胚胎着床率、临床妊娠率和活产率均下降，流产率升高，同时，还会影响妊娠结局[24]。有研究报告，AM 与患者妊娠之间存在明显的相关性，患者病灶越严重其妊娠率越低，提示此类患者需要尽早积极有效的治疗[25]。

AM 需要中西医结合治疗。为尽快控制病情发展，有效缓解痛经症状与防止宫体增大，对一些有生育计划的患者保守治疗尤其重要。笔者在临床中，总结出行之有效的中西医结合疗法，获得良好效果。西药选用具有对抗雌激素作用的米非司酮口服，10mg/d，根据病情，连续治疗3 ～6 个月；在形成药物性闭经无痛经等症状的基础上，选用活血化瘀之品，不仅提高疗效，而且治疗中无引发不良反应之忧。经过多年大宗病例临床对照观察，上述方法疗效尤其显著，且未见明显的不良反应。对于病情相对较轻且有尽早怀孕计划者，可按照上述方案进行治疗，俟米非司酮停服后，月经即恢复正常周期，进行备孕，具有事半功倍之效。

AM 活血化瘀药的应用技巧。AM 的发病特征之一，即与微血管生成有关，血管生成因素与异位内膜侵袭能力有着较为密切的联系，一般认为是促进AM异位内膜侵袭的重要因素。已知部分活血类药物可促进微血管生成[16]，因此，在辨证施治时应考虑到这一特殊因素，应当选择既符合辨证施治用药规律，又要筛选针对AM 血瘀有效保护血管内皮而避免促进微血管生成的中药[26]。丹参扩张血管、抗氧化，对心血管系统有多方面的中药活性，对血管内皮细胞具有一定的保护作用，活血而不促进微血管生成。川芎活血行气、开郁止痛，是临床极为常用的活血化瘀药，川芎中所含的川芎嗪发挥对血管内皮细胞的保护作用；莪术活血化瘀、破气消积，其莪术醇在体外能显著抑制AM 子宫内膜间质细胞增殖和迁移作用，诱导细胞凋亡，具有潜在的治疗AM 作用。之外，三七具有活血止血作用，对AM 血瘀之离经之血具有良好作用，且可抑制新生血管生成[27]。

AM 清热解毒药物的应用。有药理实验研究发现，清热解毒药对血管生成因子具有一定影响。临床发现，部分AM 患者具有肝郁化火、湿热炽盛等热毒证候，根据病情选用清热解毒类药物，对血管生成具有抑制作用。黄芩清热燥湿、凉血解毒，可抑制血管内皮细凋亡；苦参清热燥湿、杀虫利尿，可减轻炎性因子对细胞的损害而保护血管内皮；天花粉清热泻火、排脓消肿、生津止渴，动物实验可抑制血管生成拟态，对血管生成具有调节作用；夏枯草清泻肝火、散结消肿、清热解毒，对血管的形成具有一定的抑制作用；白头翁清热解毒，药理研究提示其提取物具有抗血管生成作用[26]。笔者认为，在治疗AM 中，采用辨证与辨病相结合的思路，以辨证施治为基础辅以既符合辨证原则又符合疾病的特殊用药，如此可大大提高治疗效果。

结 语

AM 是妇科临床常见疑难疾病。由于病因不明，迄今无特效的治疗方法。AM 所表现的症状不同，但多数学者认为具有血瘀特征，临床治疗故有活血化瘀为主要治则之说。笔者认为，AM 所具有的血瘀，并非属于瘀血固定的基本特征，而是受患者雌性激素水平改变、月经周期阶段等方面的直接影响，从这一意义上来说是具有活性的血瘀。基于此，治疗应依据月经周期采取分段治疗。又因AM 的发生与微血管生成有关，且研究证实部分活血化瘀之品具有增加微血管生成，临床应用活血化瘀药物应根据药理特性，选用有活血化瘀作用但无促进微血管生成的中药，以免给AM 的治疗可能带来扩散、加重等不良反应。目前的研究证明，AM 尚有发生恶变的几率，且恶变常与微血管生成密切相关，因此，在运用活血化瘀药治疗AM时，需要谨慎选择，不可鲁莽。