高位复杂性肛瘘临床治疗研究进展

孟泳

广安门医院济南医院肛肠科，山东济南 250012

绝大多数肛瘘是肛腺感染破溃后形成的，大部分内口分布在齿线周围，同时肛瘘的发生也有可能与性激素水平、中央间隙感染等因素有关。高位复杂性肛瘘以外括约肌深部为标志，有多个内口或外口即可诊断[1]。与普通肛瘘相比，高位复杂性肛瘘因为走行以及病变位置的特殊性，治疗难度较高。高位复杂性肛瘘患者可有不同程度的肛门瘙痒、反复流脓等症状，会严重影响患者的日常生活，也会给患者带来较大的心理压力，目前临床以手术治疗为主。在这一过程中，需要医生严格评估高位复杂性肛瘘患者的手术适应证，选择合适的方案，故本文对高位复杂性肛瘘临床治疗研究进展进行了综述，希望能为临床诊疗提供更多的依据。

1 肛瘘切开术

肛瘘切开术是临床应用最早的手术治疗方案，最早被国外学者在20 世纪60 年代初期被应用于临床中，需要医生在术中切开瘘管并全部切除瘘管壁及周围被累及的组织，保留健康组织，并不缝合创面[2]。而较为严重的肛瘘患者，术中也可缝合部分创面，比较适用于高位肛瘘中位置较低以及部分外括约肌，具有一次性治愈、复发率低的优点。然而术中大面积的切除很容易损伤肛瘘患者过多的肛门括约肌，患者术后很容易出现感染、疼痛、尿潴留以及肛门功能受损等并发症，极有可能会影响患者术后的日常生活，所以目前这种方式在临床上极少运用[3]。对于部分较为复杂的高位复杂性肛瘘患者，还可联合挂线疗法提高疗效，但医生在手术过程中应该严格评估患者手术适应证，在达到治疗目标的同时，要尽可能地保留部分括约肌，防止术中“一刀切”对患者术后恢复及生活质量带来的负面影响[4]。

2 肛瘘挂线疗法

与传统的肛瘘切开术相比，挂线疗法具有创伤小、疗效确切的优势，以替代手术刀对局部的病灶进行切割，能够在最大程度上减少手术操作对肛瘘患者肛门功能造成的损伤，减少手术操作带来的应激反应与炎症反应，降低患者术后感染、肛门括约功能受损的风险。因此，挂线疗法已经被广泛地应用于肛瘘，尤其是高位复杂性肛瘘患者的治疗中[5]。现阶段，治疗高位复杂性肛瘘的挂线手术方式主要有以下几种。

2.1 低位切开高位实挂线术

具体手术方案为先切开部分肛管直肠以下的皮肤与组织，去除腐肉等病灶部位，常规留置引流管，而肛管直肠环以上的部分则通过实挂线法，术后逐步收紧线条，从而缓慢离断肛管直肠环[6]。与传统肛瘘切开术相比，这种挂线治疗的方法能够避免一次性切开全部组织，能够减少术中大面积的创伤对患者肛门功能的负面影响，而减少术后并发症的发生，所以被广泛地应用于高位复杂性肛瘘治疗中，部分基层医疗机构也可以开展这一治疗。但不可否认的是这一种手术方式仍需要切除部分肛门括约肌，所以一些患者在术后也会出现不同程度的肛门失禁情况，术后恢复时间较长[7]。基于此，近年来国内部分学者在这一手术的基础上探索出低位切开留皮桥高位挂线术式，即将瘘管低位部分切开，将瘘管通往肛缘外的瘘口位置与附近增生组织进行切除，瘘管通往齿状线以上3～5 cm 位置进行挂线，各创面之间合理位置进行皮桥保留，这种改良的低位切开高位实挂线术能够更有效的改善患者术后肛门功能评分，缩短患者创面愈合的时间以及减轻患者术后疼痛程度，疗效确切[8]。这种改良低位切开高位时挂线术为临床治疗高位复杂性肛瘘患者提供了更多的思路，可以极大减轻患者术后痛苦。

2.2 定向挂线术

实挂线术是在低位切开高位实挂线束的基础上优化的一种挂线疗法，通过优化挂线的位置及手术操作确保挂线向下产生切割力，能够弥补低位切开高位实挂线术中容易形成锁眼样畸形，同时也可以减少对肛瘘患者肛门功能的创伤[9]。宋赫峰等[10]研究显示，定向挂线技术治疗高位复杂性肛瘘患者能够显著缩短患者术后创面愈合时间，患者术后3 个月Wexner 肛门功能评分也明显优于传统切开挂线治疗的患者，患者后遗症发生率与复发率分别为2.38%与4.80%，显著低于传统切开挂线治疗的16.67%与21.43%，肯定了定向挂线术在高位复杂性肛瘘治疗中的效果。与传统切开挂线治疗相比，定向挂线术，为医生治疗高位复杂性肛瘘患者提供了更多的选择，在治疗过程中也要合理地选择挂线材料，例如在使用橡皮筋挂线的过程中可以利用中间开孔的硅胶管保护高位复杂性肛瘘患者被结扎的括约肌下侧，降低手术操作对患者肛门括约肌功能的影响，缺乏条件的也可以尝试使用棉球替代，充分发挥出定向挂线术治疗的优势。

2.3 低位切开高位虚挂线术

低位切开高位虚挂线术主要放弃了以往实挂线术的慢性勒割作用，通过应用线或者纱条的引流作用进行治疗[11]。李龑杼等[12]研究中对部分高位复杂性肛瘘患者联合应用的经肛门括约肌间切开术与Parks 虚挂线术进行治疗，即在括约肌周做一弧形小切口，沿着切口以及瘘管走行方向，逐步切开内括约肌，搔刮括约肌内部原发病灶后，切开窦道炎症坏死组织，并在外口做椭圆形切口，离断瘘管及部分瘢痕组织后，将游离的瘘管从内外括约肌间隙等部位贯穿移除，使用橡皮筋在括约肌间隙等部位实施虚挂线引流，这种挂线疗法能够有效减少高位复杂性肛瘘患者术后瘢痕面积，有利于患者术后创口愈合以及肛门功能恢复，术后复发率低。此外，国内也有越来越多的学者应用虚实挂线法治疗高位复杂性肛瘘患者，与传统的低位切开高位实挂线术相比具有更好的治疗效果，能够有效缩短患者术后恢复的时间[13]。不同低位切开高位虚挂线术联合治疗方案为保留肛门括约肌功能治疗高位复杂性肛瘘提供了更多的可能，能够有效减少患者术后的痛苦，有利于患者术后早期康复，从而保证患者的生活质量。

2.4 切挂部分缝合术与切开挂线对口引流术

切割部分缝合术是切开内口后，半切开主管彻底清除炎症及坏死组织后部分缝合瘘管，在肛瘘患者肛管直肠环挂线，这种治疗方式能够有效保护高位复杂性肛瘘患者的肛门功能及形态，但也容易残留死腔，所以部分患者在术后容易出现感染与复发的情况[14]。

切开挂线对口引流术是将原发内口处瘘道切开引流，外口切除，不切除瘘管，清除瘘管内坏死及炎症组织后进行挂线引流的治疗技术，这种治疗方式对高位复杂性肛瘘患者的肛门功能几乎不会造成损伤，所以患者术后恢复较快。目前已有多篇研究证实了切开挂线对口引流术对高位复杂性肛瘘患者疗效，能够有效保护患者肛门括约肌功能，从而改善其术后生活质量[15-16]。应用切开挂线对口引流术治疗的过程中，术中消除瘘管与保护肛门括约肌功能非常重要，围术期应加强对患者肛管最大收缩压等指标的监测，要充分掌握挂线的方法与橡皮筋松动的时间，术后鼓励患者进行药浴熏洗，预防厌氧菌感染或假性愈合。

3 括约肌间瘘管结扎术

这种手术治疗方式是由2009 年由泰籍华裔教授首次提出的，比较适合瘘管内无感染、瘘管清晰的经括约肌肛瘘的患者，这种手术方式主要是在内外括约肌之间的间隙进行结扎，并切断瘘管，清除管壁坏死组织后在主管道进行浮线引流，必要时进行多孔引流。这种治疗高位复杂性肛瘘的技术安全简单，对患者肛门括约肌造成的损伤较小，所以患者术后出现肛门失禁的概率较低[17]。国内也有学者对经括约肌间瘘管结扎术进行了改良，在肛瘘外口做一弧形小切口，再沿瘘管外壁剔除内口附近的肛腺及感染的组织，将直肠黏膜进行游离并缝扎闭合内口，在隧道外口向内注入生理盐水确认夹闭情况后，应用可吸收缝合线，间断缝合瘘管剔除形成的隧道，并运用这一方法处理其他的瘘管，这种改良术式能够显著提高对高位复杂性肛门括约肌患者的疗效，而且患者术后并发症发生率及复发率明显下降，主要是因为改良手术中放射状切开对患者肛门括约肌损伤更小，而且能够将感染的瘘管组织完全剔除，内口结扎也能够隔离其他污染物[18]。

4 其他治疗手段

可视辅助系统下肛瘘治疗术是伴随着内镜技术及信息技术快速发展起来的一种新型治疗高位复杂性肛瘘的外科技术，医生可以借助内镜技术，在可视化下通过电刀精准切除瘘管，能够借助内镜更精准定位瘘管、肛门括约肌等组织，可以提高手术的效率[19]。

间充质干细胞具有自我更新与免疫调节等多种生理功能，因此国外有研究将间充质干细胞用于高位复杂性肛瘘患者的治疗中。从国外现有的部分研究结果来看，局部注射间充质干细胞治疗肛瘘是安全有效的。国外的众多临床试验中，以Tigenix 公司的异体脂肪间充质干细胞Darvadstrocel（代号Cx601）最具代表性。国外一项治疗复杂肛周瘘临床研究（随机、双盲对照试验）的相关结果中，纳入该临床试验的复杂肛瘘患者外瘘口均愈合，随访半年间充质干细胞治疗组缓解率高于安慰剂组缓解率，证实了异体脂肪间充质干细胞是治疗复杂肛周瘘的可观治疗方法[20]。基于多项临床试验，许多发达国家医学指南将间充质干细胞治疗纳入肛瘘治疗方案中，为临床治疗高位复杂性肛瘘提供了更多的可能。2016 年，美国FDA 药品数据库（U.S. FDA Drugs Database）批准Darvadstrocel 用于治疗部分肛瘘疾病。2018 年欧盟药物委员会批准Darvadstrocel 上市，用于治疗部分复杂性肛周瘘，是欧洲首个获得上市许可批准的异体干细胞产品，为更多的肛瘘患者带来了福音。但目前国内这一相关的研究仍处于空白，还有待更多随机、大样本临床试验证实间充质干细胞治疗对高位复杂性肛瘘的疗效，未来需要加强这一方面的研究，期待间充质干细胞移植术能为高位复杂性肛瘘临床治疗带来新的技术革命。

5 结语

目前高位复杂性肛瘘治疗以手术治疗为主，肛瘘切开术已经逐步被替代，挂线疗法是治疗高位复杂性肛瘘手术的首选。肛瘘挂线疗法的更新为高位复杂性肛瘘挂线手术治疗提供了更多的可能，医生也需要结合患者的实际情况与需要选择合适的挂线手术方式。而可视辅助下肛瘘治疗术以及间充质干细胞移植术可能是未来治疗高位复杂性肛瘘手术的趋势，需要进一步加强研究。