以图示象——舌象图发展溯源及其在国际标准中的价值*

吴平，燕海霞，徐琎，王忆勤**

（1.上海中医药大学 上海 201203；2.上海市健康辨识与评估重点实验室 上海 201203）

舌象，是中医诊断过程中基于中医理论对当前舌所表现出的状态进行评估所得到的临床信息。自古以来，历代医家就十分注重从舌的状态来评估当前的证候特征，司外揣内，把握证候的变化和发展趋势。在《脉经·扁鹊诊诸反逆死要诀》篇，关于“偏枯”的预后判断就有“不喑舌转可治”[1]，其认为偏枯的病人若语言表达清晰、舌体转动正常则预后较好。经过长时间发展，舌象逐渐成为中医辨证的重要参考依据之一。然而，医家对舌象的描述也经历了不同的发展阶段，从早期的文字描述到绘制图像再到现代的信息化，为更好地把握临证变化、共享诊疗经验提供了客观参考，舌象图作为舌诊信息的重要载体，对其发展历程进行研究有助于舌诊术语本体的构建及术语附件材料的完善。

在中医药的国际交流与发展中，国际标准也发挥着越来越重要的作用。在中医国际标准的制定过程中，诊断术语标准的建设是临床信息分析判断的基础，国际专家对诊断术语所代表的临床意义提出疑问，同时对舌象图作为中医诊断术语国际标准的附件材料也进行了深入的探讨。为了更好地阐释舌象图在中医舌诊术语发展中的作用与价值，有必要梳理舌象图的发展渊源及现代研究的重要方向，这些研究对中医诊断术语国际标准的制定及国际专家达成共识显得尤为重要。本文将就舌象图发展溯源及其在国际标准中的价值进行分析。

1 舌象图发展溯源

自《黄帝内经》以降，医家们对舌神、色、形、态用了诸多术语加以描述，如描述舌的形态有舌纵、舌卷、舌萎、舌转等，描述舌色的有舌淡、舌红、舌青、舌紫等。随着对舌象认识和理解的不断深入，对于舌象描述的词语也越来越系统细致。但是，不同医家的学识各异，对文字的理解也各不相同，加之年代传承既久，难免有错讹，即便文字描述再如何繁复，也不及图像能够直观反映舌象的变化。

1.1 白描图像阶段

元代，我国首部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》问世，共列出了包括白苔舌、生斑舌、黑圈舌、黄苔舌等36种不同舌象[2]。该书也是首次体系化呈现了舌诊的内容，其舌象分类主要以舌色及苔色为依据，涉及舌色主要有黄、白、黑、灰、淡及本色等6种。尤为重要的是，此书开创了“以图示象”的先河，用36幅舌图描述舌象，并列出其所主病证。根据梁嵘教授的考证，该书成书时所载图像为彩图，后世在刊刻过程中考虑到“恐其久而色渝，因致谬误，乃分注其色于上，使人得以意会焉”将彩图转为白描图像，并在图像上配以文字描述[3]。

自此以后，诸多医籍尤其是舌诊专门著述中多采用白描舌图配合文字的方法来阐释舌象，舌图的数量也在不断扩充。清代《观舌心法》记载了137幅舌图，张诞先在勘误《观舌心法》的基础上整理了120幅舌图记入《伤寒舌鉴》[4]。《伤寒舌辨》在总结前人经验的基础上录入了133幅舌图。

这些舌图虽然仅仅是用简单的白描线条来显示舌象，已经能够较为形象地展示舌形变化、舌苔范围、苔质分别描述等不同信息。由于白描图的局限性，仅仅是一种示意图，而不是舌象的真实写照，有医家认为“病舌所显之色，其界限断非截然分清。惟偏淡偏浓处，自有不同之状。阅历深者必能知之，阅者勿泥图以观”，该类图像在颜色差异、舌苔性状以及舌的整体状态呈现上仍不能够客观真实地体现舌象状态。

1.2 彩绘图像阶段

民国时期，曹炳章在广泛收集舌诊文献资料的基础上，几易其稿，编撰而成《辨舌指南》，该书全面系统地论述了舌的生理结构、舌象的构成、舌诊的方法以及各家对舌诊的临床应用等内容。该时期彩色印刷技术也运用到中医书籍的出版中，曹氏恢复了以彩图来展示舌象，在《辨舌指南》中使用了119幅彩色舌图，既有舌的解剖结构图，也有不同舌象的展示[5]。

彩绘舌象图较白描图能够更加精细地体现舌的状态，通过对比能够看到，曹氏的彩绘图并非简单的白描着彩，对于舌的细节也处处体现，如舌苔腐腻的颗粒感差异、舌不同组织之间的差异、舌形变化的差异等，尤其是在颜色上有了更为直观的表现。在国外的中医典籍尤其是在日本翻印的中国舌诊医籍中，多用彩绘图的形式来表现舌象，更有利于以图示象，对舌诊的国际传播和临床应用有很好的示教作用[6]。

1.3 胶片图像阶段

随着摄影技术的发展，为了能够更加客观地保存展示舌象图，在这一阶段有很多专家选择与摄影专业人士合作，以摄影的方式记录。较早期的由人民卫生出版社于1963年出版的《舌苔图谱》[7]，包含了55幅彩图，虽然名为舌苔图谱，主要是从舌色分类的角度展开，图文对照，易于理解。其后1984年陕西科学技术出版社出版的《舌诊图鉴》包含彩图80幅[8]，1985年王赤兵[9]编著的《中医舌诊学》包含彩图103幅，1994年宋天彬[10]编著的《实用中医舌诊彩色图谱》有彩图136幅等。

图1 白描图阶段舌象图示例

图2 彩绘图阶段舌象图示例

图3 胶片图阶段舌象图示例

图4 数字化图像阶段舌象图示例

图5 舌象仪及数字化舌象图处理示例

由于摄影技术可以对舌图进行局部的放大或者缩小，此时期出版的舌象图既有整体的完整舌图，也有拍摄舌的局部开展研究的，如靳士英[11]于1998年出版的《舌下络脉诊法的基础与临床研究》，是系统研究该诊法的专著，包含舌下络脉图像81幅。汪汉[12]于2000年出版的《舌纹诊病》则记录了通过舌纹来判别病证的方法，包含舌纹图137幅。

这一时期的舌图相较于此前的手绘和彩印图像，能够更加真实地反映舌象特征，更有助于临床医生和研究人员通过舌图来发现舌象的变化，进行对比分析，有助于把握证候变化，判别临床疗效。但是，这对于摄影技术有一定的要求，而且同一个舌象在不同的光线、气候等条件下会呈现出不同的图像，且此阶段尚未对拍摄环境有严格的普适性要求。加之胶片具有读取不便、修改不易等特征，大部分舌图只能通过印制彩色图谱的方式进行交流，对舌象图的应用和共享范围仍有一定的局限性。

1.4 数字化图像阶段

随着信息技术的不断发展，图像的拍摄、存储、处理及共享技术都在不断进步，舌诊的客观化技术也在逐步提升。这一阶段的舌图已经摆脱了纸张的束缚，进入了数字化空间，成为健康信息学领域的一部分。主要体现在以下两方面：一是舌图拍摄的标准化程度不断完善，主要包含光照环境设计和图像采集设备两个部分，采集的设备也经历了从相机到数码相机、高清摄像头等不同的发展阶段，图像也从原来静态单帧到动态多帧发展，图像的质量也不断提升，为后续的图像分析奠定基础。二是舌象特征的处理系统逐渐多元、精准，主要包括舌色和舌形两部分，分别通过不同的分析方法形成了各种算法模型[13]。

此阶段的舌象图质量有了明显的提升，同一设备所采集的舌象排除了外来干扰，在相对稳定的环境中拍摄舌图，更有助于开展临床研究和共享比照。对舌象图从色度学、信息学等角度进行参数分析，更有助于把握舌象图中肉眼不易发觉的规律性特征。但是不同学者所研发的舌象仪在产品配件选择及技术参数指标上仍有差异，为了更有利于信息共享与交流，这也对国内和国际标准的制定提出了要求。

2 舌象图的标准化研究

舌象作为中医药研究观察的客观指标，对于其图像的分析关系到中医证候的辨识，涉及诊断、治疗及疗效评估的各方面。随着科学技术的不断发展和对舌象图研究的不断深入，其研究方向也从原来中医证候辨识要素的研究，逐步延伸到舌象图的采集、分类、临床应用等中医舌诊的客观化、信息化和标准化研究[14]。

2.1 舌象图采集标准的研究

当前数字化舌象图的研究逐步深化，图像资料的精准记录和有效保存是后期开展研究的基础。研究者已研制出多种舌象采集仪器用于舌象图的采集，国际标准化组织（ISO）也发布了ISO/TS 20498中医药-计算机舌象分析系统的系列标准，包含了舌象仪的一般环境、光照要求、色卡、舌色和苔色的采集表达方法等方面[15-18]，为基于舌象图的国际交流与合作提供了技术支持。国内的学者们也在不断开发更加精准、规范、便捷的舌象图采集装置，如姜永超等[19]通过积分球搭建的光照环境，使用MFC编写采集处理程序以及一种手动调节相机白平衡参数的方法，设计了一款一体式中医舌象采集分析系统。随着舌象图研究的覆盖面扩大和应用性的增强，舌象采集仪器作为开展研究的关键仪器，将有较好的市场前景。

2.2 舌象图分类标准的研究

舌象图的识别是在规范采集舌象后的关键环节，关系到舌象图的后期应用，包含了舌象图的校正、舌质舌苔分离、舌形分析、舌色判别等相关技术的研究。舌象图的识别技术对建立舌象图分类标准具有重要意义。近年来，学者们尝试运用不同的方法对舌象图进行识别分析。阚红星等[20]在校正图像色差后利用不同颜色空间特性，运用快速K均值聚类方法将舌象图与背景图分离，并用Ohta色度阈值法分离舌质与舌苔区域；颜建军等[21]用标注工具labelme对舌图像进行标注，采用Mask R-CNN模型分割舌图像，改善了舌体颜色与周围嘴唇和皮肤相近时的舌体轮廓分割。在图像分析技术不断发展的过程中，学者们对舌象图进行了系统的分析，以求从舌图像中把握典型临床特征，为中医诊断的客观化和数字化提供了参考。

现阶段舌象图的研究提示，舌象作为中医诊断的重要参考依据，高质量的数字化舌象图为中医药的客观化及标准化提供了参考。在舌象图研究中既包含了基础的技术研究，也为中医药的临床研究提供了新的思路。舌象图能够融入到国际标准的制定中，也为未来中医药的国际发展提供了支持。

3 舌象图在国际标准中的价值

中医药国际化发展进程中，越来越多的国家认同、接受、应用中医药作为健康防治的措施，截止目前已传播到196个国家和地区。尤其是新冠肺炎疫情发生以来，中医药全面参与疫情的防控与救治，得到了国内外专家的高度肯定，为中医药的国际化发展带来新的契机。国际标准的制定和发布也为中医药的交流和发展提供了重要支持。中医舌诊的国际标准也相继出台，舌象作为临床辨证的重要依据，其图像在国际标准制订过程中发挥着越来越重要的作用。

3.1 以图示象，突破文字描述的局限性，为术语国际标准提供图像支撑

术语作为使用语言符号来描述科学概念的科技名词，是国际交流中的通用指称。国际标准化组织（ISO）、世界卫生组织（WHO）以及世界中医药学会联合会（WFCMS）等国际组织都已发布中医相关的术语标准，但是每个组织的侧重面有所不同，ISO更注重技术标准的制定和发布，WHO则更侧重从疾病及健康的角度。WHO和WFCMS的舌诊术语标准都未包含舌象图作为附件材料。但是，舌象的判读与中医理论、临床环境、专家经验等密切相关，仅仅通过语言文字来描述往往对其他国家和地区的专家带来一定的理解上的困难。例如有些专家认为舌形、舌态、苔色、苔质均不是一个独立的术语，经过舌象图的客观展示，能为术语的概念提供语言文字外的图像支撑。

ISO于2021年发布了中医舌诊术语标准（ISO 23961-1:2021 Traditional Chinese medicine-Vocabulary for diagnostics-Part 1: Tongue）[22]，该国际标准包含了英文、拼音、简繁体汉字、日文、韩文等，极大地扩展了标准的适用性，但是在标准制定过程中，各国专家仍对术语的定名、定义及溯源等提出了大量的意见和建议，经过反复修改论证，首次将舌象图作为术语标准的附件材料，更有助于国际专家对中医舌诊的理解和认同，也为中医药名词术语国际标准的制定提供了新的思路和路径。

3.2 以图释象，依托现代数字化技术，构建中医舌诊的国际技术标准体系

在舌象图国际标准的建设过程中，主要是数字化舌图的标准化，涉及到标准舌象图的采集与分析两大类技术，基于前期国际标准建设和未来舌象图技术发展情况，本研究团队梳理了中医舌诊国际技术标准的建设体系（见图6）。

图6 中医舌诊国际技术标准体系

在舌象图采集的技术标准体系中，目前已经发布了5项ISO国际技术标准，涉及采集环境、采集光照要求、采集过程中的色卡要求以及采集舌色和苔色的技术标准，随着这些标准的不断完善，舌象图的采集方法逐渐规范，为后续舌象图分析技术的发展提供了取得国际认同的标准舌象图，这也是开展舌象图研究和运用舌象图开展临床应用研究的基础。

在舌象图分析的国际技术标准建设中，目前国内外的专家围绕图像校正、舌质舌苔分离、舌形的提取、舌色的判别等方面做了多方面的技术研究，但仍处于标准的基础研究阶段，图像分析技术也在快速发展阶段，尚未形成国际共识，仍有较大的合作和完善空间，期待能够在该领域有更多的国际技术标准出台，为后续开展临床研究和应用研究提供舌象图分析方面的技术支撑。

3.3 以图识象，提升中医证候辨识标准化水平，助力中医药国际临床指南建设

舌象在中医临床辨证中具有不可替代性，在舌象图采集及分析不断规范后，学者们通过对舌象图进行深入的分析，以总结证候的演变规律，分析不同病证的典型舌象，探索舌象特征与相关检查指标间的特异性关系，构建基于中医舌诊客观化的证候模型。

3.3.1 标准舌图像与诊断标准

在开展中医药国际临床研究的过程中，疾病的中医诊断标准是关键标准之一，关系到研究对象的纳入和排除，而舌象是中医诊断的重要参考依据，关系到证候的辨识和临床干预方法的实施，学者们也试图从标准舌象图的分析中发现不同疾病的典型舌象特征。如钱鹏等[23]将胃肿瘤患者的舌象图特征参数与健康人群的舌象参数进行对比分析发现该类人群的舌象存在差异，为临床诊察提供了支持。随着舌象特征与临床证候的对应性研究不断深入，舌象图必将成为诊断国际标准的重要指标。

3.3.2 标准舌图像与疗效评价

舌象作为中医证候辨识的重要指标，关系到临床疗效的评价，如舌色、舌形、苔色、苔质在不同证候阶段的变化，体现了临床疗效的差异，标准舌象图的典型特征分析有助于客观评价临床疗效。如王东军等[24]总结近20年“中医舌象特征客观化”研究的文献发现，2型糖尿病、慢性乙型肝炎等疾病的舌象特征、特征提取、深度学习、信息融合、关联性研究等为该领域的热点内容。这些研究为标准舌象图参与慢病的长期管理及中医药干预的疗效评价提供了有益参考。基于舌象特征的证候模型的构建，将为中医药国际临床研究提供有力的疗效评价标准。

3.3.3 舌象图与预后评估

学者们通过对标准舌象图的典型特征分析发现，舌象不仅仅能够体现当下的证候特征，也能够为疾病的发展趋势提供参考，如林侃等[25]对确诊新型冠状病毒肺炎患者的舌象与实验室指标分析发现，红舌、厚苔、燥苔、黄苔患者CRP升高，而IL-10下降；瘦薄舌患者IL-6升高，裂纹舌患者心肾功能损害更为严重。这些研究为舌象图作为疾病预后评估提供了参考，但这些研究还不够系统深入，目前局限于急难重症比较多，下一步应开展长期的临床随访观察，可更加客观地评估疾病预后，为舌象图作为预后评估指标的研究提供了新的思路。

在舌象图的采集与分析技术发展后，其应用与临床紧密结合，既可以在单一病种的中医证候辨识中发挥作用，又能够与客观指标及其他临床症状结合，发挥大数据的优势，为疾病的发展及预后评价提供支持。

4 小结

舌象，一直以来作为中医辨证的重要诊断依据，是动态发展且不断变化的。从健康信息学的角度看，舌诊可作为判断脏腑功能变化、气血津液盛衰、外邪与正气斗争进退的重要依据之一。为了传递、交流、共享这些有价值的医学信息，历代医家穷尽其能，从文字的比拟、简单的白描图文、生动的彩色图画到精准的数字化图像，无一不是与当时的科技发展密切结合。从舌象图的溯源中，不难看出，舌象图参与国际标准的制订，是中医学与信息学的交叉融合，随着信息技术的不断发展，舌象图一定会通过更加客观、精准的方式传递中医智慧。